Klassifikation, udredning og behandling af trigeminusneuropati

Trigeminusneuropati (TNO) omfatter et spektrum af sygdomme, som er kendetegnet ved følelsesløshed/føleforstyrrelser samt i sjældnere grad mere vedvarende uni- eller bilateral smerte i de trigeminale innervationsområder og/eller nedsat kraft i tyggemusklerne. Patienterne kan have vanskeligheder med at spise, drikke og tale, ligesom synsforstyrrelser pga. corneapåvirkning kan forekomme [1-8]. Tilstanden sammenblandes ofte med den hyppigere (prævalens 0,03-0,3%) [2] forekommende trigeminusneuralgi (TN), hvor sygdomsbilledet domineres af jagende paroksystiske trigeminale smerter og/eller eventuel ledsagende baggrundssmerte, som kan opstå spontant og/eller udløses af triggerfaktorer (berøring, barbering, spisning, kold vind, tale) [6, 8].

TNO/TN kan forekomme idiopatisk, men kan ligeledes opstå sekundært til en række sygdomstilstande som f.eks. vaskulær betinget kompression, tumorer og dissemineret sklerose, hvilket nødvendiggør en grundig anamnese, undersøgelse, klassifikation og patogenesespecifik behandling [1-11].

ÆTIOLOGI OG KLASSIFIKATION

Mange årsager og patogenetiske mekanismer kan føre til TNO [3, 12-15], hvilket afspejles i den seneste sygdomsklassifikation fra The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) [3]. Klassifikationen kommer herved i beskåret form til at omfatte smertefuld TNO tilskrevet akut herpes zoster, postherpetisk TNO, smertefuld posttraumatisk TNO, smertefuld TNO tilskrevet anden lidelse og idiopatisk TNO.

Smertefuld trigeminusneuropati tilskrevet akut herpes zoster

Varicella zoster-virusinfektion (VZV) af ganglion Gasseri viser sig ved dysæstesi og allodyni i det afficerede trigeminale innervationsområde (ca. 80% i V1-området, se Figur 1) og ledsages efter nogle få dage af et karakteristisk smertefuldt vesikuløst/bulløst udslæt.

Diagnosen stilles ved forekomst af føleforstyrrelser og ansigtssmerter i en eller flere trigeminale grene, med en varighed < 3 mdr. samt tilstedeværelse af herpetisk udslæt i same område og/eller VZV påvist i likvor eller påvisning af VZV-antigen/-DNA i en vævsprøve fra herpeslæsionerne.

Postherpetisk trigeminusneuropati

Postherpetisk TNO erogså kendt som postherpetisk neuralgi og ses hos patienter med ophelede hudlæsioner og observeres hos ca. tre ud af 100 mere end et år efter det initiale udbrud. Tilstanden rammer hyppigst ældre. Diagnosen fordrer forekomst af føleforstyrrelser og ansigtssmerter i en eller flere trigeminale grene. Smerterne skal være vedvarende og recidiverende i > 3 mdr. og udviklet i relation til tidligere VZV-infektion i det samme område.

Smertefuld posttraumatisk trigeminusneuropati

Denne type TNO vartidligere kendt som anæstesia dolorosa og kan ofte ses ved iatrogene traumer omfattende tand- eller kæbeprocedurer, hvor der kan forekomme skade på n. alveolaris inferior, n. mentalis og/eller n. lingualis (Figur 2) [8, 9, 12].Paræstesier ses hyppigst (70%) fulgt af smerter (20%). Cirka to tredjedele oplever en fuld remission af symptomerne inden for seks mdr. [8, 16, 17]. Trigeminal ablationsbehandling (se senere) og stråleterapi er to andre kendte iatrogene årsager, hvor skade påført ganglion Gasseri og dens hovedgrene kan lede til smerter og/eller føleforstyrrelser.

Noniatrogenetraumer kan ses ved såvel penetrerende som stumpt hovedtraume, hvoraf sidstnævnte er den primære mekanisme for ekstrakraniel skade på den maksillære gren (V2) [8].

Diagnosen stilles således ved unilaterale ansigtssmerter eller orale smerter samt evt. yderligere tegn på dysfunktion i en eller flere trigeminale grene efter en inden for seks mdr. identificerbar traumatisk begivenhed omfattende de relevante trigeminusstrukturer.

Smertefuld trigeminusneuropati tilskrevet anden lidelse

Neoplastisk årsag kan medføre intra- eller ekstrakraniel kompression, perineural spredning, metastase og meningeal karcinomatose. Langs V1 kan man se spredning af tårekirtel eller hudkræft, mens der ved V2 kan ske spredning fra ansigtets midterste del og de paranasale sinus. Langs V3 kan man se spredning af tumorer fra svælget, regio infratemporalis, lateropharyngeum, kæbe, glandula parotis og ydre øregang [8, 18].Numb chin/cheek syndrome, som er kendetegnet ved sensoriske ændringer på hagen eller i kinden, kan ses ved metastasering fra f.eks. lungekræft, brystkræft, prostatakræft, lymfom (især non-Hodgkin-lymfom) eller primære processer såsom osteo-/fibrosarkom eller plasmacytom og vil i så fald have en høj mortalitet [5, 8].

Vaskulære årsager

Vaskulær kompression af n. trigeminus medfører oftere alene TN og ikke TNO.

Inflammatoriske og autoimmune årsager

Inflammatoriske og autoimmune årsager omfatter udifferentieret bindevævssygdom, mixed connective tissue disease samt sklerodermi, Sjögrens syndrom, sarkoidose og dissemineret sklerose.

Neurodegenerative årsager

En neurodegenerativ årsag kan være spinobulbær muskelatrofi.

Toksiske og metaboliske årsager

Toksiske og metaboliske årsagerkan være visse former for cytostatika og diabetes mellitus.

Kongenitte årsager

En kongenit årsag kan være Möbius’ syndrom (uni-/bilaterale kranienerveudfald i kranienerverne III-VIII) [3, 8].

Diagnosen stilles således ved føleforstyrrelser og/eller ansigtssmerter/orale smerter i en eller flere trigeminale grene. Smerterne er forårsaget af en af ovenstående sygdomsårsager, som ved trigeminuspåvirkning er kendt for at kunne forårsage smertefuld TNO med positive (hyperalgesi, allodyni) og/eller negative (hypæstesi, hypalgesi) tegn til trigeminusnervedysfunktion.

Idiopatisk årsag

Under idiopatiske årsager hører primary burning mouth syndrome (brændende smerter af ukendt årsag, oftest hos kvinder over 80 år, hvilket hos 20-25% skyldes begyndende TNO) [19].

KLINISK DIAGNOSE OG UDREDNING

I anamnesen bør der være særligt fokus på smerternes distribution, karakter og tidsforløb, samt hvorvidt der foreligger udløsende eller lindrende faktorer, herunder om generne kan relateres til traumer eller iatrogen påvirkning af trigeminusgrenene. Ligeledes bør man have fokus på almentilstand og igangværende medicinsk behandling samt kendt disposition til hovedpine. [4]. Anamnestisk bør man således kunne udelukke de primære hovedpinetyper (migræne, klyngehovedpine og spændingshovedpine) samt sekundære årsager som subaraknoidalblødning, mens differentialdiagnoserne sinuitis, arteritis temporalis og sygdomstilstande i kæbe og mund bør haves in mente.

Den kliniske undersøgelse indbefatter en inspektion af ansigt, svælg, hals, øre, øregangen samt cornea, hvor man leder efter ulcerationer, sensibilitetsændringer og trofiske ændringer i huden og/eller slimhinderne, ligesom tonus og trofik undersøges for m. temporalis og m. masseter.

Den trigeminale sensibilitetsundersøgelse fokuseres på enten partiel eller total sansetab i det trigeminale innervationsområde (Figur 1). Man finder her hyppigst hypæstesi eller anæstesi, sjældnere allodyni/hyperalgesi. Alle sensibilitetsmodaliteter skal undersøges med tilhørende udstyr [8, 9].

I den motoriske undersøgelse beskrives kæbens stilling, åbning, sidebevægelser, protrusion og retrusion. Cornearefleksen (kombineret trigeminus og facialisrefleks) testes ligeledes [5, 8].

Den kliniske undersøgelse kan suppleres med MR-skanning af cerebrum og ansigt, med/uden kontrast og fast imaging employing steady-state acquisition-sekvens over trigeminusnervens forløb fra hjernestammen til og med det ekstrakranielle kompartment. Ved mistanke af TNO kan man henvise til elektrofysiologisk undersøgelse af blinkrefleks samt trigeminusafledte sensoriske potentialer, mens elektromyografi kan bruges ved mistanke om muskelsygdom [8, 11].

Ved tvivl om diagnose, årsag og/eller behandling kan en sekundær vurdering ved tandlæge og/eller neurolog være yderst nyttig.

BEHANDLING

Hvis der findes TNO forårsaget af infektion eller anden primær behandlingskrævende/tilgængelig årsag vil målrettede behandlingstiltag være påkrævet.

Herudover vil der altid være behov for at håndtere de eventuelle trigeminale smerter, hvilket også er det primære behandlingstiltag ved de posttraumatiske og idiopatiske TNO-tilstande. Smerterne fordrer ofte en tværfaglig tilgang via smertecenter.

Nonfarmakologisk og farmakologisk smertebehandling

Kognitiv terapi og fysisk træning, som bruges ved kroniske nonmaligne smertetilstande, kan ligeledes være nyttig ved TNO [11].

Akupunktur har en vis effekt på smerter, men er primært undersøgt hos patienter med trigeminusneuralgi [20].

Som medicinsk behandling bruges som førstevalg tricykliske antidepressiva (amitriptylin), serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere (duloxetin) og antiepileptika (gabapentin og pregabalin). Behandling foregår via en trial and error-tilgang [11, 12].

Ved manglende tilstrækkelig effekt af ovenstående kan patienterne vurderes i neurokirurgisk regi mhp. behandling med neuroablation/-modulation.

Neuroablation

Dette kan foretages ved forskellige teknikker, såsom ballonkompressionsteknik, radiofrekvens/termoablation og kemisk glycerol-neurolyse, til at afbryde trigeminustransmissionen, om end disse procedurer er associeret med komplikationer og faktisk kan forværre tilstanden hos mere end halvdelen [21, 22].

På tilsvarende vis kan stereotaktisk radiokirurgi bruges til trigeminusablation. Effekten vil her indsætte inden for måneder og kan bedre lidt mere end halvdelen, mens fire ud af ti har uændrede symptomer efter proceduren [23].

Neuromodulatoriske tiltag

Neuromodulation udført ved anlæggelsen af en elektrode i nervegrenen, der forsyner det smertefulde område eller ganglion Gasseri, anvendes i tiltagende grad som behandlingsteknik til at erstatte TNO-smerter med mere acceptable paræstesier (Figur 2) [20, 24]. Metoden er endnu ikke testet i større randomiserede studier, men findes pga. sin reversibilitet og modulationspotentiale (den elektriske stimulation kan skrues op eller ned) mere tiltrækkende end ovenfor beskrevne neuroablative procedurer [21, 22].

Stimulator- og elektrodeimplantation foregår under generel anæstesi, hvor man navigationsvejledt via en incision lateralt for commissura labiorum tilgår foramen ovale, så elektroden kan forankres i relation til ganglion Gasseri (Figur 2). Masseterrefleksen udløses ved stimulation, og elektrodens placering kontrolleres med røntgenapparat. Testelektroden tunneleres via en hjælpeincision ud ved skulderrundingen og tilknyttes en batteridrevet stimulationsenhed.

En testperiode, som kan vare op til en måned, sættes i gang. Testperioden betragtes som vellykket, hvis der opleves i mindst et 50% fald i smerteniveauet på visuel analog skala (VAS). I så fald implanteres en permanent stimulationsenhed subkutant under klaviklen, og enheden forbindes til det øvrige system [24-28].

Den beskrevne ganglion Gasseri-stimulation reducerer TNO smerterne i betydelig grad hos op til ni ud af ti patienter, [21, 24-27], ligesom den muliggør reduktion af medicinsk smertebehandling [28]. Tre ud af fire patienter oplever således en succesfuld testperiode, hvorefter det endelige system kan implanteres. To uger postoperativt er smerteniveauerne gennemsnitligt faldet til VAS 4 fra VAS 9 præoperativt, en effekt, som persisterer i seks mdr. Lidt under halvdelen fortsætter med at have lave smerteniveauer i op til 24 mdr. efter indgrebet (hvilket blev betragtet som cut-off for perioden) [21].

Behandlingen angives dog at være uden effekt hos patienter med postherpetisk neuralgi (med nuværende viden er det svært at forklare hvorfor), men der er tale om et lavt antal patienter og derfor brug for yderligere forskning i området er nødvendig [25].

Hvis behandlingen kan målrettes de distale trigeminusgrene, er det tilstrækkeligt at placere elektroden subkutant i relation til nervegrenen. Her angives ligeledes, at syv ud af ti har oplevet en bedring (uden episoder med forværring), hvilket genfindes 15 mdr. efter indgrebet [20, 29], og hos nogle endda i op til fire år postoperativt [20].

Programmering af stimulationen foregår i tværfaglig setting, ligesom patienterne følges med regelmæssige kliniske kontroller (tre mdr. postoperativt og efterfølgende årligt) [24, 30].

Konklusion

TNO er en kompleks tilstand med en betydelig effekt på patientens velbefindende. TNO kan forveksles med TN, hvorfor et grundigt kendskab til tilstandens mulige årsager og et tæt samarbejde mellem medicinske, parakliniske og kirurgiske specialer er afgørende for korrekt diagnose og behandling.

Ud over behandling af de kausale årsager til TNO kan medicinresistente TNO-smerter forsøges at lindres med neuromodulation af ganglion Gasseri eller de trigeminale endegrene, og denne behandlingsform er reversibel og modulerbar.

Korrespondance Rares Miscov. E-mail: r.miscov@rn.dk
Antaget 7. oktober 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 10. januar 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184: V07210572