Skip to main content

Klassisk og ekstrahepatisk præsentation af akut hepatitis E

Kasper Gaardsted Mortensen1, Maya Svenningsen2 & Steffen Leth2

21. jan. 2019
5 min.

Hepatitis E-virus (HEV) er årligt årsag til 20 mio. infektioner på verdensplan – 3 mio. er symptomatiske, og omkring 60.000 mennesker dør af infektionen [1]. Langt hovedparten smittes i udviklingslande med endemiske genotyper, men i Europa ses en stigende incidens af ikkerejserelateret smitte. For de fleste mennesker vil infektion med HEV være ufarligt, men sygdommen er en vigtig differentialdiagnose. Vi beskriver her to sygehistorier med forskellig form for akut HEV-infektion.

SYGEHISTORIER

I. En 32-årig dansk kvinde blev henvist til en akutmodtagelse fra egen læge pga. forhøjet alaninaminotransferase (ALAT)-niveau på 1.121 E/l (referenceværdi: 10-45 E/l) og mavesmerter i højre hypokondrium gennem få dage. Subjektivt havde hun kvalme, træthed og murrende turevise mavesmerter. Der var ingen opkastninger, og temperaturen var op til 38,6 °C. Afføringen var normal, og urinen var lidt mørkere end vanligt, men hun havde indtaget mindre væske end normalt.

Hun havde ikke været på nogen udenlandsrejser i året op til indlæggelsen. Hun var hjemmesygeplejerske og arbejdede med alkoholikere og narkomaner. Der havde ikke været stikuheld. Hun var ikkeryger og havde intet alkoholoverforbrug. Der var ingen medikamentel forklaring på tilstanden. Objektivt var hun ikke akut eller kronisk påvirket. Ved palpation af abdomen fandt man let palpationsømhed under højre ribbenskurvatur, ingen hepato- eller splenomegali, normale tarmlyde og ingen défense musculaire. Ved den initiale udredning var der negative resultater for hepatitis A, B og C.

Efterfølgende blev hun set ambulant, hvor man fandt, at hun var positiv for HEV (genotype 4), hvilket blev bekræftet i en fæcesprøve. Hun blev fulgt ambulant, hvor man fandt faldende levertal, og behandlingen blev afsluttet med patienten i velbefindende tre måneder efter første kontakt.

II. En 60-årig, tidligere rask mand havde været i Abu Dhabi 18 uger inden, han blev indlagt pga. leverpåvirkning og et par dage varende træthed, muskelsmerter i den proksimale muskulatur og ataksi af overekstremiteterne. Han havde ikke været eksponeret for svin. Tre dage før symptomdebut havde han badet nær et spildevandsudløb. ALAT-niveau ved indlæggelsen var 1.715 E/l, der var let forhøjet niveau af gammaglutamyltransferase og basisk fosfatase, normalt bilirubinniveau, C-reaktivt protein-niveau på 11,6 mg/l og normale muskelmarkører. MR-skanning af cerebrum og UL-skanning af leveren viste normale forhold. Urinen blev undersøgt for leptospirose. Måling af cerebrospinalvæsken (CSF) viste 15 celler og let forhøjet proteinniveau. Polymerasekædereaktion af CSF, inkl. undersøgelse for cytomegalovirus-/Epstein-Barr-virus-DNA og intratekale Borrelia-antistoffer var negative. Undersøgelse for hepatitis A-, hepatitis B- og hepatitis C-virus samt hiv, leptospiroseantistoffer/-antigener og syfilisserologi var ligeledes negative. Epstein-Barr-virus- og cytomegalovirusantistoffer var forenelige med overstået infektion. Symptomerne blev behandlet som dyrkningsnegativ meningitis med intravenøst givet ceftriaxon.

De proksimale smerter aftog på femte sygdomsdøgn og blev afløst af radikulerende smerter i overekstremiteterne samt osteklokkefornemmelse. Ved tilsyn af en øre-næse-hals-læge blev der konstateret sensorineuralt høretab bilateralt. Patienten havde under indlæggelsen faldende ALAT-niveau til 495 E/l og fik konstateret positiv HEV-immunglobulin (Ig)-M-antistoffer på tiende døgn. Han blev udskrevet uden antibiotika den følgende dag med diagnosen akut hepatitis E og var da i klinisk bedring med tiltagende hørelse og aftagende smerter.

DISKUSSION

I begge sygehistorier beskrives selvlimiterende forløb
af akut HEV-infektion. HEV er et enkeltstrenget RNA-virus, der tilhører familien af hepeviridae og ikke er beslægtet med de øvrige hepatitisvira [2] (Figur 1). Der er indtil videre identificeret fem humanpatogene genotyper. I Europa inkl. Danmark smittes patienterne i langt de fleste tilfælde med genotype 3. Den hyppigste transmission sker via undertilberedte fødevarer, hvor svin udgør et stort reservoir (Tabel 1). Type 3 og i få tilfælde type 4 kan blive kroniske hos immunkompromitterede patienter [1]. I et prævalensstudie, der blev udført med danske bloddonorer, fandt man en faldende positiv IgG-seroprævalens fra 20,6% i 2003 til 10,7% i 2013 [4]. De umiddelbart høje prævalenser tyder på mange subkliniske forløb, hvilket også er beskrevet i litteraturen [2].

Infektion med HEV er oftest en selvlimiterende akut hepatitis og giver symptomer som kvalme, opkastning, utilpashed, mavesmerter og gulsot [1]. Inkubationstiden er 15-60 dage, men kan variere afhængigt af den infektiøse dosis. Biokemisk ses der typisk eleverede levertal inkl. bilirubin. Symptomerne forsvinder som regel efter fire uger [1]. Ekstrahepatiske manifestationer som f.eks. neurologisk affektion med radikulitis og aseptisk meningitis er sjældne, men er dog tidligere beskrevet [2].

Behandlingen er oftest symptomatisk. I svære og kroniske tilfælde bruges ribavirin, hvilket dog kan være problematisk bl.a. grundet stigende resistens [1]. Der arbejdes på at udvikle en effektiv vaccine. I 2011 blev vaccinen hecolin godkendt i Kina, men er ikke vidt tilgængelig andre steder [5].

I begge sygehistorier var der ikke nogen oplagt smittekilde. Hos patienten i sygehistorie II passede rejse- og spildevandsanamnesen ikke med inkubationstiden.

Ovenstående sygehistorier illustrerer vigtigheden af at have HEV-infektion in mente som differentialdiagnose ved uforklarlig leverpåvirkning med eller uden relevant eksposition og ekstrahepatiske manifestationer.

Korrespondance: Kasper Gaardsted Mortensen.
E-mail: kaspmort@rm.dk

Antaget: 13. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. januar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Summary

Kasper Gaardsted Mortensen, Maya Svenningsen & Steffen Leth:

Classical and extrahepatic presentation of acute hepatitis E infection

Ugeskr Læger 2019;181:V10180669

In this case report, we present two Danish patients with hepatitis E virus (HEV) infection. In both cases, the route of transmission remained unclear. The infection led to typical symptoms in one case, whereas the other patient experienced neurological symptoms. Both patients recovered without treatment. This report provides a brief overview of our current knowledge of HEV infection and shows the importance of the infection as a differential diagnosis in patients, who present with elevated liver enzyme concentrations and extrahepatic symptoms despite lack of known relevant exposition.

Referencer

LITTERATUR

  1. Nimgaonkar I, Ding Q, Schwartz RE et al. Hepatitis E virus: advances and challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;15:96-110.

  2. Donnelly MC, Scobie L, Crossan CL et al. Review article: hepatitis E – a concise review of virology, epidemiology, clinical presentation and therapy. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:126-41.

  3. Ticehurst J, Popkin TJ, Bryan JP et al. Association of hepatitis E virus with an outbreak of hepatitis in Pakistan: serologic responses and pattern of virus excretion. J Med Virol 1992;36:84-92.

  4. Holm DK, Moessner BK, Engle RE et al. Declining prevalence of hepatitis E antibodies among Danish blood donors. Transfusion 2015;55:1662-7.

  5. Nan Y, Wu C, Zhao Q et al. Vaccine development against zoonotic hepatitis E virus: open questions and remaining challenges. Front Microbiol 2018;9:266.