Skip to main content

Klausuleret medicintilskud

Safiye Er

23. apr. 2007
5 min.

Lægemiddelstyrelsen får mange henvendelser fra både læger og apoteker om klausuleret medicintilskud. Henvendelserne handler typisk om, hvorfor nogle lægemidler har klausuleret tilskud, hvem der er berettiget til klausuleret tilskud, og hvad der sker ved forkert brug af klausuleringsordningen, dvs. tilfælde hvor lægen har ordineret et lægemiddel med klausuleret tilskud, uden at patienten opfylder tilskudsklausulen. Disse spørgsmål vil blive søgt besvaret i denne artikel, som også beskriver ordningen med de klausulerede medicintilskud.

En korrekt anvendelse af ordningen med klausuleret tilskud er en medvirkende forudsætning for, at lægemidler, som ikke fuldt og helt opfylder betingelsen for at få generelt tilskud, alligevel kan få dette, når tilskuddet målrettes til de patienter, som er omfattet af klausulen. Tilskudsreglerne, og herunder reglerne for klausuleret tilskud, er udformet, så de støtter og medvirker til at fremme rationel lægemiddelanvendelse, og klausulerne er udformet i overensstemmelse med dette.

Der findes tre former for generelt tilskud: 1) generelt tilskud til receptpligtige lægemidler, 2) klausuleret tilskud til receptpligtige lægemidler og 3) klausuleret tilskud til håndkøbs-lægemidler, jf. oversigten i Tabel 1 .

Klausuleret tilskud til visse receptpligtige lægemidler

En lægemiddelvirksomhed kan søge om at få generelt tilskud til sit receptpligtige lægemiddel. Ved behandling af ansøgningen lægger Lægemiddelstyrelsen og Medicintilskudsnævnet bl.a. vægt på, om lægemidlet har en sikker og værdifuld effekt på en velafgrænset indikation, og om lægemidlets pris er rimelig sammenholdt med den behandlingsmæssige værdi.

Hvis lægemidlet ikke fuldt ud opfylder betingelserne for at få generelt tilskud, kan Lægemiddelstyrelsen ved behandling af ansøgningen bestemme, at regionernes medicintilskud er betinget af, at lægemidlet ordineres på bestemte betingelser (klausuleret tilskud). Lægemiddelstyrelsen kan også efterfølgende ændre det generelle tilskud til et allerede markedsført lægemiddel og i stedet klausulere tilskuddet. Dette kan f.eks. ske, hvis et lægemiddels indikation bliver udvidet, og den nye del af indikationen ikke opfylder de fastsatte kriterier for generelt tilskud.

Eksempelvis kan nævnes, at lægemidlet Cymbalta i efteråret 2005 fik klausuleret tilskuddet til indikationen »behandling af moderat til svær depression«, fordi Cymbaltas nye indikation »behandling af perifere diabetiske neuropatiske smerter hos voksne« ikke opfylder kriterierne for generelt tilskud. Prisen her står ikke i et rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige værdi, når man sammenligner behandling af denne type smerter med fx tricykliske antidepressiva. I de tilfælde hvor patienten ikke er omfattet af klausulen for et givet lægemiddel, kan lægen søge om tilskud til den enkelte patient efter enkelttilskudsordningen.

Klausuleret tilskud til håndkøbslægemidler

Lægemiddelstyrelsen beslutter, om et håndkøbslægemiddel skal være tilskudsberettiget. I så fald vil tilskuddet være betinget af, at lægemidlet ordineres på recept til patienter med bestemte sygdomme eller til personer, der modtager pension efter lov om social pension eller lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v.

Hvem er berettiget til klausuleret tilskud?

Kun lægen kan afgøre, om en patient opfylder de fastsatte klausuler. Lægen skal derfor skrive »tilskud« på recepten, for at patienten kan få tilskud til lægemidler med klausuleret tilskud. Ved påtegningen »tilskud« tilkendegiver lægen over for apoteket, at patienten opfylder klausulen for tilskud.

Pensionister er dog altid berettiget til tilskud til tilskudsberettigede håndkøbslægemidler, som er ordineret på recept - uanset hvilken sygdom pensionisten har. Hvis der ikke står »tilskud« på recepten, kan apoteket yde tilskud, når f.eks. en pensionist kan fremvise sin pensionsmeddelelse, men dette gælder kun for tilskudsberettigede håndkøbslægemidler.

Hvor findes klausuleringsteksterne?

For at tilskudsklausulerne kan være en integreret del i valget af lægemiddel og medvirke til rationel lægemiddelanvendelse, er det vigtigt, at de er lettilgængelige for lægen. De kan derfor ses flere steder. Tilskudsklausulerne bliver sammen med lægemiddelpriserne hver 14. dag sendt til de forskellige edb-leverandører af lægesystemerne. Hvis lægen endnu ikke har adgang til klausuleringsteksterne i sit system, kan edb-leverandøren kontaktes. Lægen kan også se tilskudsklausulerne i både den trykte og elektroniske udgave af Medicin.dk og på Lægemiddelstyrelsens netsted Medicintilskud.dk

Tilskudsklausulerne for de enkelte lægemidler kan også ses på ordinationssiden i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM).

Konsekvenser af forkert brug af klausuleringsordningen

Lægemiddelstyrelsen har fået mange henvendelser fra apotekerne om, hvad apoteket skal gøre, når klausuleringsordningen anvendes forkert, dvs. tilfælde hvor lægen har ordineret et lægemiddel med klausuleret tilskud, uden at patienten opfylder klausulen. Henvendelserne handler især om lægemidlerne gabapentin, Lyrica og Cymbalta, hvor lægen har skrevet »tilskud« på en recept, selv om indikationen angivet på recepten fx er smerter, som ikke er omfattet af tilskudsklausulen. Lægen har mulighed for at søge enkelttilskud til patienter, hvor indikationen ikke er omfattet af tilskudsklausulen - i dette tilfælde fx på smerteindikationen.

Lægemiddelstyrelsen havde i februar 2006 et indlæg i Ugeskrift for Læger om den forkerte brug af klausuleringsordningen ved ordination af gabapentin og Lyrica. Det fremgik af indlægget, at mindst 32% af de personer, der havde købt gabapentin eller Lyrica med tilskud i perioden januar 2005 til og med juni 2005, ikke var berettiget til klausuleret tilskud. Nogle af disse medicinbrugere kan have fået tilskud pga. f.eks. fejlregistreringer i edb-systemet hos lægen eller apoteket. Hvis lægen bevidst skriver »tilskud« på recepter på lægemidler med klausuleret tilskud, hvor indikationen ligger uden for klausuleringen, er der tale om misbrug af klausuleringsordningen.

Såfremt Lægemiddelstyrelsen bliver kontaktet af et apotek om en læge, som bevidst misbruger klausuleringsordningen, vil Lægemiddelstyrelsen kontakte lægen. I værste fald kan der være tale om bedrageri, dvs. en overtrædelse af straffelovens § 279. Hvis det er tilfældet, vil sagen blive meldt til politiet.

Det er selvfølgelig vigtigt, at lægen påtegner recepterne i de tilfælde, hvor patienterne er omfattet af klausulen, så patienterne får det tilskud, som de er berettiget til.

En tilsvarende artikel bringes i Apotekerforeningens blad Farmaci og Farmakonomforeningens blad Farmakonomen.