Klimaforandringer, oversvømmelser og sundhedsindsats

Klimaforandringer og klimavariabilitet er på en gang erklæret for at være de største trusler for human sundhed i det 21. århundrede [1, 2] og rummer ved målrettede indsatser samtidig nye muligheder for folkesundheden [2]. For at imødegå de mange klimarelaterede farer med potentiale for udvikling af regulære naturkatastrofer søger nationale myndigheder således i mange sektorer at gardere sig ved strategiudvikling, lovgivning og fremsættelse af regulativer og standarder. Disse skal medvirke til at minimere sundhedskonsekvenserne af naturkatastrofer og fremme sundhedsmulighederne. Internationalt har regeringer og organisationer etableret fælles rammebetingelser for tilgangen til katastrofehåndtering. Disse er formuleret i »Sendai framework for disaster risk reduction 2015-2030« [3]. For at sikre bedre koordinering af indsatser mellem internationale humanitære organisationer, der er aktive i håndtering af katastrofer, etableredes der i 2005 et fælles klyngesystem, som skal medvirke til mere effektiv og hurtigere respons og genopbygning [4]. Internationale katastrofeindsatser inden for sundhedssektoren koordi-
neres af Verdenssundhedsorganisationen i den globale sundhedsklynge og er knyttet til en række faser i håndteringen af selve katastrofen og dens afledte konsekvenser: 1) indsats, 2) genopretning, 3) forebyggelse og 4) beredskab (Figur 1).

Nationale myndigheder følger typisk en lignende cyklisk tilgang til katastrofehåndtering. Sundheds-
styrelsen har således netop offentliggjort en opdatering af sine retningslinjer for helhedsorienteret planlægning af sundhedsberedskabet i regioner og kommuner [6].
I disse retningslinjer har man bl.a. fokus på nødvendig ledelsesmæssig koordinering i faserne og interaktion på tværs af sektorer og faglige discipliner.

I det følgende gives der en oversigt over og en diskussion af, hvorledes sundhedsaktører kan bidrage til at løse akutte og mere langsigtede sundhedsopgaver. Oversvømmelser er valgt som et typeeksempel på trusler, der i dag anses for at være årsag til flest katastrofer samt mest sygelighed og død [7]. Deres kobling til betydningsfulde determinanter for sundhed, såsom geografi, topografi, miljø, socioøkonomiske forhold og demografi inklusive urbanisering, anses for at være vigtig i myndighedernes tværsektorielle bestræbelser på klimatilpasning nationalt og lokalt.

Globalt set stiger frekvensen af ekstreme vejrfænomener, der er relateret til nedbør, vind og temperatur – f.eks. oversvømmelser, jordskred, storme og udbredt tørke [8] – og denne tendens ventes at fortsætte i indeværende århundrede [9]. Oversvømmelser er som samlebegreb relateret til en række forskellige typer af ekstremt vejr som f.eks. langvarig regn, stormflod, tyfoner, kystnære storme og tidevandsafhængigt højvande.

Sundhedskonsekvenser

Oversvømmelser har hidtil været en hovedårsag til overdødelighed i forbindelse med katastrofer. I perioden 1980-2009 har oversvømmelser berørt 2,8 mia. mennesker, skabt 4,3 mio. hjemløse og medført 540.000 dødsfald [10]. Dødsårsagerne skyldes f.eks. drukning, fysiske traumer, forbrændinger, elektriske stød, bilulykker, både smitsomme og ikkesmitsomme sygdomme samt psykosociale problemer [11] såvel som ødelæggelser af infrastruktur og boliger. I Tabel 1 opsummeres eksempler på disse.

Erfaringsmæssigt afhænger antallet af både døde og dødsårsager af forskellige faktorer. En af de vigtigste er typen af oversvømmelse. F.eks. kan cykloner medføre mange drukneulykker, mens mudderskred forårsager ødelæggelser af infrastruktur og deraf afledte traumer. Det stigende antal mennesker, som bor i kystnære byer, eller den milliard mennesker, som bor i slumområder, kan være specielt sårbare. Indkomstniveau, uddannelse og grundlæggende sundhedstilstand er vigtige risikofaktorer [10]. Smitsomme sygdomme kan forårsage stor overdødelighed, afhængigt af samfundets kapacitet og beredskab til at håndtere dem [12]. Derudover er der personlige risikofaktorer som alder og køn og ikke mindst, om den berørte befolkning er fordrevet fra deres hjem. Den stigende gennemsnitsalder i berørte befolkninger kan føre til problemer med ikkesmitsomme sygdomme, f.eks. hvis adgangen til medicinsk behandling bliver afbrudt. Ældre og handikappede med begrænset mobilitet til at bevæge sig i sikkerhed for oversvømmelser er specielt udsatte. F.eks. skete halvdelen af dødsfaldene under orkanen Katrina i USA i 2005 hos personer på 75 år eller derover [26]. I det følgende beskrives eksempler på indsatser i de fire faser, som er nævnt ovenfor.

INDSATS

Umiddelbart efter en oversvømmelse vil man prioritere at undgå overdødelighed. Afhængig af omfanget og
alvorligheden af en oversvømmelseskatastrofe vil der ofte være behov for at mobilisere akuthjælpetjenester til berørte befolkningsgrupper, hvoraf mange kan have pådraget sig fysiske traumer. Derudover kan der være behov for behandling af eksisterende medicinske sygdomme, f.eks. diabetes, hjerte-kar-sygdomme og andre kroniske sygdomme, eller smitsomme sygdomme under langvarig behandling, tuberkulose, hiv m.m. De mest udsatte folk vil ofte blive samlet i evakueringscentre, hvor man kan give dem ly, sikker vand- og fødevareforsyning samt forsvarlige hygiejnemæssige og sanitære forhold. Gravide kvinder og kvinder, som netop har født, samt deres nyfødte børn udgør en speciel sårbar gruppe. Andre udfordringer består i varetagelsen af eksisterende eller akutte psykiske traumer. Håndtering af døde er en speciel udfordring.

Kort tid efter de umiddelbare sundhedsskader af oversvømmelsen indtræder der ofte en ny bølge af sundhedstrusler med bl.a. smitsomme sygdomme som vektorbårne sygdomme og diarrésygdomme. For at sikre tidlig opsporing er det essentielt, at der hurtigt etableres effektive overvågningssystemer, som kan sikre systematisk indsamling og evaluering af informationer om antallet af nye sygdomstilfælde fordelt på geografisk enhed og hen over tid. Dette er særlig vigtigt i områder, hvor de eksisterende overvågningssystemer er brudt sammen pga. fysiske skader og/eller mangel på personale. Man gør i international katastrofehåndtering i stigende grad brug af geografisk informationssystem-baserede kort til at udpege særlige risikoområder og ophobning af sygdomstilfælde, hvilket muliggør målrettede interventioner. Som eksempel kan nævnes kontrollen af denguefebersmitte efter supertyfonen Haiyan i Filippinerne i 2013 [27].

Oven i håndteringen af de akutte sundhedsproblemer er sundhedsvæsenet udfordret af fortsat at skulle levere en tilstrækkelig sundhedsservice på alle niveauer til de borgere, der ikke direkte er blevet berørt af katastrofen [28]. Pga. manglen på sundhedspersonale, nedbrudt infrastruktur og mange konkurrerende opgaver er det ofte svært at dække alle behov. Derfor er der som regel behov for sundhedshjælp udefra. Enten fra andre dele af landet, som ikke er berørt af katastrofen, eller fra internationale nødhjælpsteam. Det kræver stærk koordinering og styring, og det er her altafgørende, at de nationale sundhedsmyndigheder, typisk sundhedsministerier, sættes i spidsen og assisteres i at lede og fordele arbejdet i tæt samarbejde med relevante partnere. WHO har som tidligere nævnt opgaven med at koordinere sundhedsarbejdet under sundhedsklyngen sammen med den nationale myndighed [4].

I erkendelse af, at udsendelse af medicinske nødhjælpsteam ofte har været ukoordinerede og forsinkede, tog den globale sundhedsklynge i 2015 initiativ til at etablere medicinske nødhjælpsteam (emergency medical teams (EMT)). En vigtig global EMT-funktion er at støtte nationale sundhedsmyndigheder i bestræbelserne på at genopbygge kapacitet og styrkelse af sundhedssystemer, så de bedre kan håndtere epidemier og pludseligt opståede naturkatastrofer [29]. Samtidig har WHO’s globale EMT en rolle i træning og akkreditering af nationale organisationers egne medicinske nødhjælpsteam. På regionalt og kommunalt niveau i Danmark er det Akut Medicinsk Koordinationscenter og
de lokale krise- og beredskabsstabsfunktioner, der i fællesskab vil tage sig af indsatsledelsen i akutfasen af en
katastrofe [6].

Genopretning

Allerede fra dag et efter katastrofen starter arbejdet med planlægningen af genopretningen. Dette arbejde omfatter en sikring af medicinforsyning, sundhedsydelser, fødevareforsyning, vand og sanitet, genhusning samt oprydning. Arbejdet koordineres med andre relevante sektorer [28]. Akutte midlertidige interventioner og nødhjælpsprogrammer kan let få utilsigtede negative konsekvenser og på længere sigt skabe problemer for det almindelige sundhedsvæsen i form af etableringen af parallelle medicinforsyningssystemer [28]. Dette kan dog give nye muligheder, f.eks. ved at et system for distribution af essentielle lægemidler forbedres, men det kan ofte også være problematisk, fordi der ikke er midler, fordi nødhjælpsorganisationer ikke har et mandat eller erfaring med det, eller fordi den indsats, man har ydet, ikke passer ind i den lokale situation [18]. Det er erfaringsmæssigt vanskeligere i såkaldte »skrøbelige stater«, som er kendetegnet ved interne konflikter og politisk uro.

FOREBYGGELSE

Forebyggelsen består af den umiddelbare forebyggelse forud for en akut trussel og den langsigtede forebyggelse, som skal hjælpe samfundet med at imødegå og begrænse udviklingen af en katastrofesituation. Sundhedsmyndighederne skal sikre, at der gennemføres en konkret trussels- og sårbarhedsvurdering fra nationalt til lokalt niveau i samarbejde med relevante aktører, bl.a. WHO. Man bedømmer, i hvor høj grad særligt sårbare befolkningsgrupper eller specifikke smitsomme sygdomme udgør et problem i de forventede berørte områder og derfor skal tænkes ind i indsatsplanerne [28]. Hvis det eksisterende sygdomsovervågningssystem er mangelfuldt, er det ekstra vigtigt at prioritere en hurtig evaluering af sygdomsmønstre herunder kortlægning af de eksisterende sundhedsfaciliteter [12, 28]. Det er vigtigt tidligt at informere de forventede berørte befolkningsgrupper, f.eks. om at flytte sig til mere sikre landområder eller til midlertidige evakueringscentre. Disse akutte forebyggende indsatser skal beskrives i det nationale og lokale beredskab [6, 28]. Den langsigtede forebyggelsesindsats omfatter god byplanlægning herunder sikring af byggefri zoner i lavtliggende områder tæt ved kyster og floder, tilstrækkelig kloakering og kapacitet til dræning af store regnvandsmasser samt eventuelt etablering af diger. Forebyggelsesarbejdet er vigtigt at tænke ind i det daglige sundheds- og planlægningsarbejde på alle niveauer i lande, som hyppigt rammes af oversvømmelser og andre naturkatastrofer. Derudover bør befolkningen informeres og bevidstgøres om de bestående trusler og gennem oplysningskampagner og uddannelse aktivt involveres i at afværge og begrænse konsekvenserne af en oversvømmelseskatastrofe, før den sker.

BEREDSKAB

De sundhedsmæssige konsekvenser af en oversvømmelse eller anden katastrofe hænger nøje sammen med, hvor godt forberedt et samfund er på at håndtere effekterne af hændelsen. Graden af både de umiddelbare og de langsigtede skader bestemmes ofte af, hvor hurtigt man er i stand til at sætte ind med relevant beredskab. Dette omfatter bl.a. indsættelse af det rigtige beredskabspersonale og levering af tilstrækkelige nødforsyninger, mad, drikkevand og husly. Efter den helt akutte fase følger de næste faser af beredskabsindsatsen, som ud over at fortsætte med den nødvendige nødhjælp hurtigst muligt også skal begynde på genopbygning og rehabilitering. Dette kræver relevante og detaljerede beredskabsplaner på alle niveauer, omfattende alle typer af nødvendige ressourcer, inklusive personale, medicin og logistik. Planerne skal være tilpasset de lokale forhold, opdateres jævnligt og bør inddrage alle relevante aktører. Planerne skal endvidere understøttes af undervisning, træning og praktiske øvelser, således at der opbygges en tilstrækkelig national og lokal kapacitet til varetagelse af et så godt beredskab som muligt, der hvor man nu er. Endelig må nødvendige finansielle og menneskelige ressourcer afsættes til at etablere og vedligeholde beredskabet i et samarbejde mellem nationale og lokale sundhedsmyndigheder, WHO og nationale og internationale partnere [30].

Konklusion

De nuværende klimaforandringer har medført stigende opmærksomhed på sammenhængen mellem naturkatastrofer, globale sundhedsproblemer og økonomisk udvikling. Dette er afspejlet i FN’s bæredygtighedsmål for 2016-2030. Målrettede handlinger herunder kapacitetsopbygning for at styrke nødhjælp og genopbygning af katastroferamte samfund er vigtige bidrag til at fremme global sundhed og bæredygtighed.

Korrespondance: Peter Furu. E-mail: furu@sund.ku.dk

Antaget: 22. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.