Klinisk forskning under en pandemi

For tre måneder siden kendte vi slet ikke den sygdom, som lige nu er ved at lukke dele af verden ned. Det er en situation, som kalder på forskning og kliniske forsøg over hele verden, og gerne hurtigt.Det højeste niveau af evidens i lægevidenskabelig forskning skabes af den klinisk kontrollerede undersøgelse. Og højeste kvalitet er den dobbeltblindede undersøgelse, som reducerer bias til nær nul. Men mindre kan gøre det. Ydre omstændigheder kan give særlige udfordringer. Forsøgsdeltagere må aldrig under nogle omstændigheder udsættes for unødig fare. Baggrunden for forsøget må nødvendigvis have et videnskabeligt rationale, relevante etiske overvejelser og et forsøgsdesign med relevante endepunkter og et realistisk sample size, som optimerer muligheden for et brugbart resultat – negativt, neutralt eller positivt. Designet må have indbygget mulighed for tidlig afslutning, enten hvis forsøget ved en interimundersøgelse viser sig at gøre skade, hvis der ingen forskel er mellem forsøgsarmene, eller hvis effekten af interventionen er større end forventet.

COVID-19-epidemien er en verdensomspændende sundhedskrise, hvis omfang man ikke har oplevet siden den spanske syge for 102 år siden. En række lande i verden kæmper i øjeblikket for at holde deres sundhedsvæsen funktionsdygtigt og for at kunne tilbyde behandling og pleje af patienter, som har COVID-19.Det er anslået, at 10-20% af patienterne med COVID-19 vil have behov for indlæggelse på et hospital. Af disse vil omtrent hver femte have behov for at blive indlagt på en intensivafdeling. Dødeligheden i relation til indlæggelseskrævende COVID-19-sygdom er anslået at være op mod 15%.

Specifik behandling for COVID-19 eksisterer ikke. Standardbehandling er p.t. understøttende, dvs. ilt, stram væskebalance, respirator/ekstrakorporal oxygenering og optimering af bestående kroniske sygdomme. Det er i den kontekst, at læger og forskere verden over skal udføre klinisk kontrollerede undersøgelser.

Lægemiddelstyrelsen, datamyndigheder og De Videnskabsetiske Komitéer har fremskyndet deres sagsbehandling til få dage. Stor anerkendelse til alle jer, som nu med kort varsel gennemgår de mange og ofte komplicerede studieprotokoller. Der må ikke slækkes på hverken den etiske eller den regulatoriske bedømmelse af hensyn til den enkelte forsøgsdeltagers sikkerhed. Klogt nok har Uddannelses- og Forskningsministeriet i samråd med Sundheds- og Ældreministeriet, Novo Nordisk Fonden, Lundbeckfonden og senest Innovationsfonden afsat store millionbeløb til forskning i COVID-19. Ansøgninger bedømmes inden for 48 timer. Private personer, erhvervslivet og mindre fonde bidrager også. Stor anerkendelse for jeres hurtige omstilling til den nye virkelighed. Indrømmet, beløbene virker store. Det er desværre bare ikke nok, hvis vi skal nå at kunne gøre en forskel.

Mange, mange mennesker arbejder på at identificere behandling(er) for COVID-19, som vil redde liv gennem vaccination og gennem medicinsk behandling hindre virusreplikation eller modulere det til tider altødelæggende immunologiske respons på infektionen. Etablerede forskningsnetværk i intensivmedicin, lungemedicin og infektionsmedicin har naturligt lagt alt til side for at fokusere på COVID-19. Mange andre specialer har tilbudt deres hjælp og anvist andre spændende vinkler end dem, som f.eks. infektionsmedicinere traditionelt tænker i. Der er således brug for en betydelig indsats i håndtering af andre patientgrupper, hvor der grundet deres sygdom (f.eks. patienter med cancer) eller præsentationsform (akutte kirurgiske og medicinske tilstande) er brug for forskning, der kan afklare risikoprofiler hos disse patienter, så ressourcerne kan allokeres på den bedst mulige måde. Den farmaceutiske industri har stillet deres pipeline og deres eksisterende repurposable lægemidler til rådighed sammen med økonomi, know how og erfaring. Et eksempel: Den 26. marts blev vi kontaktet af en farmaceutisk virksomhed om mulig deltagelse i et multinationalt forsøg. Den 29. marts indsendte vi alle dokumenter til de regulatoriske myndigheder og etisk komite. Forventningen er at forsøget godkendes i den kommende uge. Det var mindre end tre dage.

I et andet forsøg blev de første patienter den 27. marts indrulleret og randomiseret i et klinisk kontrolleret lægemiddelforsøg [1] på otte infektionsmedicinske afdelinger (!). Studiet er initieret af det nationale amerikanske institut for sundhedsforskning i samarbejde med et forskningsnetværk, som man i Danmark har samarbejdet med i årevis. Det er uden fortilfælde, at man kan tilbyde behandling med et antiviralt middel, remdesivir, i en dobbeltblindet, randomiseret undersøgelse få uger inde i epidemien. Der skal flere forsøg i gang, og det kan kun gå for langsomt.

COVID-19-epidemien er udfordrende og potentielt ødelæggende for igangværende kliniske forsøg. Der er et iboende etisk dilemma. Det er uetisk at bringe forsøgsdeltagere i fare, og det er uetisk, at de hidtidige resultater af forsøgene ikke føres til ende, så de videnskabelige spørgsmål kan besvares i sidste ende. Jeg kan anbefale McDermott & Newmans artikel i sidste uge i JAMA, hvor man opridser videnskabelige, etiske og praktiske problemstillinger [2]. Løsningerne ligger ofte ligefor.

Dansk lægevidenskab har en stærk og lang tradition for lægemiddelforskning på det højeste videnskabelige og etiske niveau – i offentligt såvel som privat regi. Hvis ikke vi kan – hvem kan så?

KORRESPONDANCE: Thomas Benfield, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital. E-mail: tlb@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk