Klinisk kommunikationstræning er en uddannelsesmæssig udfordring

Medicinsk kommunikation er en kompetence, som man traditionelt set har forventet, at læger beherskede uden egentlig oplæring og træning. Først inden for de seneste 10-15 år er kommunikation blevet en del af medicinstudiernes curricula, ligesom at det først i 2004 blev et obligatorisk kursus for læger i turnus – og senere klinisk basisuddannelse. Megen viden peger på, at kommunikativ læring bedst adapteres og integreres i lægernes hverdag ved at være virkelighedsnær. Man har derfor brugt rollespil, videooptagelser, simulerede patienter og lignende i undervisningen, men såvel i Danmark som i udlandet finder stort set al kommunikativ træning sted som kurser uden for den kliniske hverdag [1].

At forberede sin kommunikation er uvant for de fleste læger, og det kan være svært og uoverskueligt at udfordre sine kommunikative vaner [2]. En uddannelsesmæssig udfordring er at finde pædagogiske muligheder for at lære sig nye veje at gå, såvel strukturelt (hvad angår samtalens opbygning og dagsorden) som formuleringsmæssigt (hvilke ord og sætninger, der giver nye muligheder) [3].

Yderligere er det en udfordring at give feedback og sparring på kommunikation i det daglige kliniske arbejde på lige fod med feedback på andre kliniske udfordringer [4]. Typisk vil den yngre læge være i en rolle, hvor hun kan stille sin uvidenhed til skue og bede om hjælp, og hun kan lade sig supervisere af en ældre kollega, uden at dette rokker ved deres indbyrdes relation. For den ældre kollega vil dette være mere udfordrende [5]. Kommunikationstræning vil således forventeligt forstyrre de traditionelle roller og positioner i en lægegruppe.

Med ønsket om at bringe kommunikationstræning ind i lægers virkelige arbejdsliv blev der i 2012 tilrettelagt et uddannelsesprojekt for kommunikationstræning på en klinisk afdeling, hvor vi ønskede at tage udgangspunkt i lægernes egne samtaler med deres patienter. Formålet med projektet var at sætte fokus på lægers kommunikative kompetencer og at skabe et fælles sprog for læger, der kunne muliggøre kollegial sparring og feedback på kommunikative udfordringer som en integreret del af den daglige kliniske praksis og afdelingskultur. Resultaterne fra projektet danner grundlag for denne artikel.

METODE

Børneafdelingen på Regionshospitalet i Randers indgik i foråret 2012 i projektet. Denne afdeling er kendetegnet ved at være lille med ca. 15 læger ansat; en blanding af erfarne overlæger og hoveduddannelseslæger i pædiatri og almen medicin og mindre erfarne introduktionslæger. De fleste af de yngste læger havde deltaget i det obligatoriske kommunikationskursus i deres turnus eller klinisk basisuddannelse, mens de fleste af de ældre lægers uddannelse i kommunikation var sparsom. Alle 15 læger på afdelingen deltog i undervisningen.

Det teoretiske grundlag for undervisningen tog sit udgangspunkt i Calgary-Cambridge-modellen [6]. Modellen er udviklet i 1998 af Silverman et al, og bygger på en forståelse af, at medicinsk kommunikation bedst læres i tæt relation til andre kliniske kompetencer. I en undervisningsmæssig sammenhæng udtrykkes dette ved en række kommunikative redskaber/fokuspunkter. Disse danner udgangspunktet for den feedback, der gives til den læge, der superviseres i sine kommunikative færdigheder.

Denne artikels forfattere forestod undervisningen. Begge har vi mere end ti års erfaring med undervisning i kommunikation for såvel medicinstuderende som læger.

Første del af undervisningen på afdelingen fandt sted én gang om ugen i 30-45 minutter i forbindelse med afdelingens morgenkonference, hvor alle lægerne var til stede. Denne del strakte sig over en periode på otte uger. Dels blev der givet små teoretiske oplæg og øvelser, der introducerede til de kommunikative redskaber, som kurset blev opbygget omkring. Dels blev der taget udgangspunkt i videooptagelser af patientsamtaler, som lægerne havde haft i deres daglige arbejde. Til disse videooptagelser blev der givet kollegial feedback af afdelingens øvrige læger.

Sideløbende med den sidste del af de otte ugers undervisning fik fire af afdelingens læger et kursus i at facilitere den kollegiale feedback. Formålet hermed var, at afdelingen i fremtiden ville kunne lave kommunikationstræning på egen hånd og integrere det som en del af deres øvrige uddannelsesportefølje.

Afdelingen gentog i efteråret 2012 et forløb på fem ugers kommunikationstræning med videosupervision en gang om ugen, hvor det var afdelingens egne læger, der superviserede.

Der blev i forbindelse med de enkelte undervisningsgange skrevet observationsnoter. Derudover blev der gennemført interview med seks af afdelingens læger efter de første undervisningsgange. Efter afdelingens egen runde blev der lavet yderligere seks interview. Interviewdeltagerne blev udvalgt ud fra et princip om maksimal variation, og alle interview blev analyseret kvalitativt og tematiseret som beskrevet af Brinkman et al [7].

RESULTATER

Alle de interviewede læger gav udtryk for, at deres kommunikationstræning havde givet dem noget, de direkte kunne anvende i deres daglige arbejde, og for flere havde det haft betydning for deres personlige kommunikative læring. Alle udtrykte, at kommunikationsundervisningen havde været et positivt bidrag, men der var interessante forskelle i denne samstemmighed, som bl.a. udtryktes i lægernes forestilling om, hvem der havde haft mest udbytte af undervisningen.

Denne form for kommunikationstræning forstyrrer tydeligvis forholdet mellem de hierarkiske grupperinger på afdelingen (Tabel 1). Lægerne har været meget optagede af projektet og har oplevet, at det har sat sig spor på afdelingen, men også at det fadede ud, når andre ting kom i fokus. Flere nævnte, at det ville være af betydning, at man gentog træningen (Tabel 2).

Nogle af lægerne huskede begreber, redskaber og feedbackmetode fra tidligere undervisning, de havde deltaget i, mens andre oplevede sig som mere fremmede over for det at dele sin kommunikation med andre. Generelt var der enighed om, at rammerne for undervisningen bør være tydelige, og at det er vigtigt, at der følges en bestemt struktur og faste feedbackregler. Resursepersoner udefra er (i hvert fald indledningsvist) nødvendige for at sikre et fælles sprog og et tilstrækkeligt fagligt niveau.

DISKUSSION

Det er en velintegreret del af lægers arbejde, at man forbereder sig ved f.eks. at læse på komplicerede sygdomstilfælde, tidligere journalnotater, billeddiagnostik osv. På samme måde er det en almindelig del af lægers hverdag at samarbejde med kolleger. Det er ikke uvant, at læger beder om hjælp eller supervision hos mere erfarne kolleger. Med dette uddannelseskoncept gives der rammer og struktur for, at dette kan gøres målrettet og effektivt, også når det gælder kommunikative udfordringer.

Med kommunikationsundervisningen i Randers fik lægerne mulighed for at afprøve andre kommunikative strategier, end dem de sædvanligvis gjorde brug af. Der blev givet mulighed for at stoppe op ved sin kommunikation og se den udefra med egne og andres øjne på en video. Dette gav i høj grad mulighed for at opdage og reflektere over egne kommunikative strategier, således at man i efterfølgende samtaler kunne optimere sin kommunikation.

Ved at sætte dialogen i fokus, give redskaber og et fælles sprog samt regler for den kollegiale feedback blev det muligt at gøre kommunikative udfordringer til et fælles anliggende blandt fagfæller. Som en læge sagde: »… hvor er det dejligt, at vi nu kan forberede vores kommunikation sammen, ligesom vi gør med så meget andet« (observationsnoter).

Resultaterne viser, at disse tiltag generelt er i lægernes interesse, men at det er afgørende, at der er tid til, at det kan ske. Dels skal der tid til at øve sig i at analysere de videofilmede samtaler, dels skal arbejdet med kommunikationen som et arbejdsredskab, der kan diskuteres blandt kolleger, have tid til at finde sin form. Resultaterne viser nemlig også, at denne form for undervisning i kommunikation udfordrer den lægelige uddannelseskultur. I gruppen af læger findes der flere gode, men helt forskellige forslag til, hvordan der kan kommunikeres, og dette sker uafhængigt af alder og erfaring hos den enkelte læge, dvs. på tværs af de traditionelle hierarkiske strukturer.

Særegent for dette uddannelseskoncept er, at der zoomes ind på kommunikationen som en del af den biomedicinske problemstilling hos patienten. Der gives plads til refleksioner over det mellemmenneskelige møde og den kommunikation, der udtrykkes heri, samt over hvilken betydning det har for løsningen af patientens helbredsmæssige problem. Det er centralt i undervisningen, at lægen undervejs kommer til at se kommunikationstræningen som en hjælp i sit kliniske arbejde og ikke som en belastning.

Når de mange og forskelligartede muligheder for kommunikation kommer frem i den kollegiale refleksion, bliver det tydeligt, at der er mange kommunikative veje at gå, og at bevidstheden om denne mangfoldighed kan være en støtte og hjælp i det daglige kliniske arbejde.

KONKLUSION

Den overordnede erfaring fra Børneafdelingen på Regionshospitalet Randers er, at det er muligt at integrere træning i kommunikation i en klinisk hverdag, men at det tager tid. Væsentlige faktorer er også ihærdighed blandt lægerne og ledelsesmæssig opbakning.

At analysere og supervisere en kommunikationssituation kræver øvelse og fordrer, at personer med faglige forudsætninger for undervisning i kommunikation hjælper afdelingen i gang.

Klinisk kommunikationstræning bydes velkommen i klinikken, men åbner også for udfordringer, der handler om lægernes roller og relationer, afdelingens uddannelseskultur og kommunikation som et arbejdsredskab, vi kan udfordre, træne og supervisere.

Korrespondance: Dorte Lange Høst, Center for Medicinsk Uddannelse, INCUBA Science Park – Skejby, Brendstrupgårdsvej 102, 8200 Aarhus N.
E-mail: dortelange@dadlnet.dk

Antaget: 2. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. august 2014

Interessekonflikter: