Klinisk opfølgning og rehabilitering efter overlevet hjertestop

I Danmark er der årligt ca. 5.000 uventede hjertestop uden for hospital, svarende til 14 tilfælde om dagen [1]. Adskillige succesfulde initiativer har bidraget til øget overlevelse, herunder obligatorisk genoplivningskursus i forbindelse med erhvervelse af kørekort, 25.000 hjertestartere på landsplan, massiv tilslutning til hjerteløberordningen og stor opbakning til »træd til«-kampagner [1].

I 2023 overlevede ca. 700 danskere et hjertestop uden for hospital svarende til en 30-dagesoverlevelse på 14%, hvilket er blandt de højeste overlevelsesrater i verden [1].

Omkring 90% af de mennesker, der overlever et hjertestop, udskrives uden svære neurologisk men, vurderet som et funktionsniveau uafhængigt af andres hjælp [2]. I takt med, at flere overlever hjertestop, er der i dag stigende opmærksomhed på, at overlevere, som umiddelbart fremstår upåvirkede, kan have lettere kognitive, emotionelle og sociale følger med betydning for evnen til at genoptage dagligdagsaktiviteter, herunder tilbagevenden til arbejdet. En tidlig og målrettet opsporing af disse hidtil oversete følger og rettidigt tilbud om rehabilitering kan muligvis have stor betydning for den samlede effekt af behandlingsforløbet og kan betragtes som det femte led i overlevelseskæden (Figur 1). Evidensen for rehabilitering efter hjertestop er imidlertid yderst sparsom. En nylig litteraturgennemgang identificerede tre randomiserede forsøg og 11 observationelle studier, som alle var små og af lav videnskabelig kvalitet [3].

Denne statusartikel har til formål at beskrive væsentlige følger efter overlevet hjertestop samt at give forslag til klinisk opfølgning og rehabiliteringsforløb med det formål at øge opmærksomheden på, at overlevere efter hjertestop kan have særlige, kognitive udfordringer. Ligeledes berøres forskningsperspektiver med fokus på behov for gennemførelse af randomiserede forsøg med henblik på at belyse effekten af rehabiliteringsinterventioner.

Kognitive, emotionelle og sociale følger efter hjertestop

At overleve et hjertestop medfører en øget risiko for kognitive, emotionelle og sociale udfordringer, der påvirker dagligdagen og livskvaliteten [4, 5]. Omfanget og typen af kognitive følger efter cerebral hypoxi ved hjertestop varierer, alt afhængig af hvilke test der anvendes, ligesom ingen test er specifikt udviklet og valideret til brug hos overlevere efter hjertestop. Dog tyder studier på, at lettere kognitiv påvirkning findes hos 20-50%, hvor især påvirket hukommelse, nedsatte eksekutive funktioner som planlægning, problemløsning og multitasking samt nedsat opmærksomhed og mental hastighed rapporteres [6].

Forekomsten af emotionelle følger er undersøgt i metaanalyser over mindre studier, og omfanget af neurologiske deficit synes at være associeret til f.eks. alder, køn og tid siden overlevet hjertestop [7]. Generelt er resultaterne dog begrænset af forskellige screeningsmetoder og manglende kontrolgruppe.

Emotionelle og kognitive følger – i kombination med øget mental udtrætning (fatigue) og mindsket mobilitet – kan medføre væsentlige begrænsninger i social deltagelse og tilbagevenden til arbejdsmarkedet [8]. Dertil kan opstå ændringer i roller og relationer, i familielivet og i samfundet som følge af enten midlertidig eller vedvarende udelukkelse fra arbejdsmarkedet [8, 9]. Støtte fra det sociale netværk kan være af stor betydning for mange, ligesom der ofte er behov for støtte fra den kommunale sektor.

Den tidsmæssige udvikling af følgesymptomer efter hjertestop er ikke fuldt klarlagt, og hos nogle aftager symptomerne over tid. En national spørgeskemaundersøgelse blandt alle hjertestopoverlevere i Danmark i perioden 2015-2019 tyder dog på en væsentlig symptombyrde efter 12 måneder [5]. Sundhedsprofessionelle bør derfor foretage systematisk observation og screening af kognitive, emotionelle og sociale følger for at kunne målrette relevante tiltag hos overlevere med persisterende følgesymptomer.

Vurdering af kognitiv funktion under indlæggelse

Det er væsentligt, at der under indlæggelse – sideløbende med stabilisering af hjertesygdommen og udredning af bagvedliggende årsag og prognoseforbedrende indsatser – er fokus på identificering af fysisk og emotionelt, kognitivt og socialt funktionstab med henblik på tilrettelæggelse af klinisk individualiseret opfølgning og udarbejdelse af en genoptræningsplan (GOP).

Der eksisterer forskellige validerede metoder til screening for let kognitiv svækkelse, men ingen af disse metoder er udviklet specifikt til overlevere efter hjertestop. Det kognitive screeningsredskab The Montreal Cognitive Assessment er for nuværende hyppigt anvendt og anbefales i europæiske guidelines, hvor redskabet vurderes at kunne identificere ca. 80% af alle overlevere med kognitive udfordringer [10]. En score inden for normalområdet udelukker dog ikke kognitive forstyrrelser, og ligeledes kan der være specifikke udfordringer, f.eks. funktioner relateret til hippocampus, hvor testens hukommelsessubscore er vigtig. Erfaringsmæssigt demaskeres mange kognitive og emotionelle udfordringer først, når patienterne kommer hjem i vanligt miljø, hvilket understreger behovet for opfølgning efter udskrivelse.

Patienter, der har overlevet et hjertestop, er oftest indlagt på hjerteafdelinger, hvorfor den nødvendige, neurologiske specialviden ikke altid er til stede. Det er de behandlende lægers ansvar at involvere denne specialviden samt at involvere fysioterapeuter og/eller ergoterapeuter, som bør have specialviden om neurorehabilitering. Den behandlende læge har ansvaret for at ordinere en GOP, hvor der gives anbefalinger om det videre forløb, og som skal indeholde en vurdering af genoptræningsbehov baseret på patientens funktionsevne, genoptræningspotentiale og rehabiliteringsbehov. Det formodes, at overlevere efter hjertestop på hospital vil kunne have behov for et lignende opfølgningstilbud med udgangspunkt i en GOP.

En GOP udgør aftalegrundlaget for etablering af et rehabiliteringsforløb og kan derfor ikke undervurderes. Den individuelle GOP kan med fordel tage udgangspunkt i en tværfaglig, multidisciplinær konference med deltagelse af ergoterapeut, fysioterapeut, sygeplejerske, kardiolog og neurolog. En GOP er et vigtigt bindeled i samarbejdet mellem hospitalet og den kommunale sektor, hvor hovedparten af rehabiliteringsforløbet gennemføres. Særligt kan det anføres, at der kan være behov for udvidet kognitiv vurdering hos neuropsykolog med henblik på tilrettelæggelse af konkrete, afhjælpende indsatser for den erhvervsaktive population.

Henvisning til individuelt rehabiliteringsforløb

Formålet med rehabilitering efter hjertestop er at muliggøre et meningsfuldt liv med bedst mulig aktivitet, deltagelse, mestring og livskvalitet. I Danmark er indsatsen organiseret tværfagligt og tværsektorielt [11]. En GOP bør sikre, at der iværksættes en systematisk indsats baseret på individuel screening rettet mod de kendte følger efter hjertestop. For patienter med neurologiske følger efter hjertestop har Sundhedsstyrelsen i 2020 udgivet anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade [12].

De fleste kommuner har hjerneskadekoordinatorer eller visitatorer, som forestår koordineringen af patienternes forløb i kommunen, og som hospitalet skal inddrage ved udskrivelse af patienter, hvor der er ordineret en GOP.

Anbefalinger for klinisk opfølgning

En kortlægning af adgangen til klinisk opfølgning og hjerterehabiliteringstilbud for hjertestopoverlevere i Danmark fra 2018 viste stor geografisk ulighed, hvor forskelle i tilbuddene var afhængig af den grundlæggende årsag til hjertestop [13]. I modsætning til andre hjertesygdomme som f.eks. hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom har overlevere efter hjertestop endnu ikke et fastlagt standardiseret forløbsprogram, som kunne sikre en ensartet og systematisk opfølgning [14].

I de seneste europæiske guidelines fra 2021 anbefales det, at alle hjertestopoverlevere tilbydes et individuelt tilrettelagt forløb med klinisk opfølgning inden for tre måneder, men ingen randomiserede studier understøtter disse anbefalinger [15]. Denne forfattergruppes konsensusbaserede forslag til væsentlige områder, der bør afdækkes ved den opfølgende kontrol, mulige undersøgelsesredskaber samt involverede faggrupper, fremgår af Tabel 1.

Klinikker for overlevere efter hjertestop

Der er i Danmark etableret enkelte dedikerede klinikker for overlevere efter hjertestop, blandt andet på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Vejle Sygehus, og flere er på vej [17]. Trods forskelligt setup er omdrejningspunktet dels at sikre en systematisk udredning af årsag til hjertestop og dels at screene for et ikke tidligere erkendt rehabiliteringsbehov hos den enkelte patient, hvor der kan være behov for supplering af den eksisterende GOP.

Hvis der identificeres et genoptræningsbehov, som ikke allerede er kendt i forbindelse med udskrivelse, kan hospitalet eller den praktiserende læge henvise til såkaldte tilbageløbsambulatorier placeret hos afdelingerne for højtspecialiseret genoptræning i henholdsvis Vest (Regionshospitalet Hammel Neurocenter) og Øst (Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader, Rigshospitalet).

Særlige problemstillinger efter overlevet hjertestop

Lægeligt kørselsforbud

Ved hjertesygdom kan der være indikation for et lægeligt kørselsforbud i en given periode, hvilket skal vurderes forud for udskrivelse [18]. I tillæg hertil kan der grundet kortere eller længerevarende kognitive udfordringer nedlægges et kørselsforbud. Et sådant forbud kan være tidsbegrænset eller kræve en fornyet lægelig vurdering. Opfølgningen er en opgave, som påhviler den praktiserende læge, og det anbefales at lave en almindelig motorattest. Ved tvivl om køreevne kan der i attestens konklusion (punkt 3) anbefales, at patienten indstilles til en vejledende helbredsmæssig køretest.

Tilbagevenden til arbejde

En stor andel af hjertestopoverlevere kan have udfordringer med at genoptage vanligt arbejde, både hvad angår timetal og arbejdsopgaver. I to danske registerstudier er det tidligere påvist, at 69-76% af alle overlevere, der var tilknyttet arbejdsmarkedet før hjertestoppet, vender tilbage til arbejdsmarkedet efter et år [19, 20]. Denne viden suppleres af et andet dansk studie, der viser, at kun omkring en tredjedel af patienterne efter seks måneder er tilbage på arbejdsmarkedet på fuld tid og ofte beskæftiget med mindre krævende arbejdsopgaver [21]. Typiske udfordringer i forhold til at genoptage arbejde omhandler fatigue, koncentrationsbesvær og evnen til multitasking. Tilbagevenden til arbejdet er et vigtigt fokusområde, da mange patienter knytter en stor del af deres identitet til deres arbejdskompetencer, og det influerer på livskvalitet.

Pårørende og familie-perspektiv
Der er bred enighed om vigtigheden af at inddrage de pårørende i rehabiliteringsforløbet, da der ofte kan være et særligt behov for viden og støtte. Samtidig er pårørende vigtige informanter i forbindelse med at afdække kognitive og affektive symptomer, som patienten ikke selv har indsigt i [15].

Nyere forskning har dokumenteret negative konsekvenser for pårørende til hjertestopoverlevere, herunder mentale helbredsudfordringer, nedsat livskvalitet, ændrede roller og familiemønstre [22]. I en oversigtsartikel fremhæves vigtigheden af at tænke behandling og pleje af hjertestopoverlevere ind i en bredere familiecentreret kontekst, men evidensen for effekten er begrænset [23].

Aktuelle og fremtidige forskningsprojekter

I 2019 blev der i konsensus mellem hjertestopoverlevere, pårørende og fagprofessionelle fremhævet et øget behov for forskning, og det tværfaglige DANCAS (Danish Cardiac Arrest Survivorship)-netværk blev konsolideret med fokus på forskning og udvikling af rehabilitering [24]. Netværket har sammen med forskere i Danmark gennemført en række forberedende forskningsprojekter [3, 5, 13, 17, 21, 25-30], som alle har skabt grundlag for, at der pågår danske, randomiserede forsøg (Tabel 2).

Konklusion

Kognitive, emotionelle og sociale følger ses blandt en større gruppe af overlevere efter hjertestop uden for hospital. Et lægeligt fokus på udarbejdelse af en GOP er vigtigt for at styrke den systematiske vurdering af rehabiliteringsbehov efter hjertestop i Danmark. Der er behov for at skabe et større evidensgrundlag for rehabilitering gennem randomiserede studier. Indtil da anbefales det at følge de gældende aftaler for rehabilitering efter hjertesygdom samt genoptræning og rehabilitering i forbindelse med erhvervet hjerneskade.