Klinisk præsentation og behandling af medicinoverforbrugshovedpine

Medicinoverforbrugshovedpine (MOH) er en kronisk hovedpineform, der skyldes overforbrug af smertestillende medicin. Det er en relativt ny diagnose, men den blev allerede beskrevet i 1940’erne [1, 2]. Den første udgave af den internationale hovedpineklassifikation, ICHD-1, blev publiceret i 1988 [3], og i den er MOH beskrevet som »hovedpine induceret af kronisk medicinforbrug eller -eksponering«. Siden har definitionen af MOH gennemgået en stor udvikling til de nuværende kriterier [4].

MOH medfører væsentligt nedsat livskvalitet, øget personlig belastning og reduceret arbejdsevne [5, 6]. MOH er en af de mest omkostningstunge neurologiske sygdomme [7, 8] og kan i øvrigt medføre sundhedsskader (f.eks. gastrointestinale gener efter langvarig behandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID)). I et stort dansk populationsstudie har man estimeret prævalensen af MOH i Danmark til 1,8% (ca. 80.000 personer) [5]. I Dansk Hovedpinecenter (DHC) på Rigshospitalet blev MOH diagnosticeret hos 12% af patienterne i 2011, 23% i 2013 og 16% i 2014.

Populationsstudiet viste også, at flere kvinder end mænd lider af kronisk hovedpine. Således får 1,9 gange så mange kvinder som mænd MOH. MOH forekommer hyppigst i 35-65-årsalderen [5]. MOH er hyppigst blandt personer med lav socioøkonomisk position, sygemeldte og personer på offentlig forsørgelse [5]. De fleste med MOH har en hovedpinediagnose i forvejen (hyppigst migræne eller spændingshovedpine) eller er prædisponeret for hovedpine.

Alle typer analgetika kan medføre MOH (Figur 1).
I Skandinavien er de hyppigst overforbrugte analgetikatyper simple analgetika (f.eks. paracetamol og NSAID) og kombinationspræparater (f.eks. acetylsalicylsyre kombineret med koffein) [9, 10]. Derimod er det kun 6-8%, der overforbruger triptaner [9, 11]. Det tyder på, at budskabet om, at triptaner bør anvendes i højst ni dage pr. måned, er udbredt. Faktisk fik kun 4% af de personer, der havde kronisk hovedpine og intet medicinoverforbrug, behandling med triptaner [11], på trods af at triptaner er en effektiv anfaldsbehandling ved migræne. I stedet fik en stor andel med kronisk hovedpine udskrevet NSAID (37%), paracetamol (25%) eller opioider (32%) [11]. Brug af opioider ved hovedpine er meget uhensigtsmæssigt. Eventuelt er opioiderne anvendt til behandling af andre kroniske smerter end hovedpine, og MOH udvikles hos nogle patienter som bivirkning. Disse data viser klart, at der forsat er behov for bedre diagnostik og behandling af hovedpine og grundig vejledning om medicinforbrug for at kunne forebygge MOH [11]

Gennem de seneste ti år er der tilkommet ny viden på området og nye kriterier for MOH. Derfor er formålet med denne artikel at give en opdatering om MOH. Artiklen har fokus på den kliniske præsentation og behandlingsmuligheder for patienter med MOH til anvendelse i primærsektoren og eksemplificeres med tre klassiske patienthistorier.

DIAGNOSTIK OG BEHANDLINGSMULIGHEDER

MOH diagnosticeres på baggrund af ICHD-3 beta-kriterierne (Figur 1), hvorfor en præcis anamnese er nødvendig (Figur 2). Her er en hovedpinedagbog eller
-kalender udfyldt gennem minimum fire uger et godt diagnostisk værktøj. Objektiv almen og neurologisk undersøgelse giver helt normale resultater ved MOH, og det er essentielt at ekskludere andre årsager til hovedpinen. Vigtige differentialdiagnoser til MOH er andre kroniske hovedpineformer (f.eks. kronisk migræne og kronisk spændingshovedpine).

Saper & Lake har foreslået følgende underinddeling af MOH baseret på sværhedsgraden: Type I er en relativt ukompliceret MOH-tilstand uden barbiturat- eller opioidoverforbrug og uden væsentlige psykologiske faktorer, mens type II er kompliceret af barbiturat- eller opioidoverforbrug, betydelige psykologiske faktorer og/eller tidligere tilbagefald efter medicinsanering [12]. Denne underinddeling kan være en hjælp, når
behandlingsplanen lægges.

I de europæiske guidelines for MOH anbefales brat seponering af akut smertestillende medicin (medicinsanering) kombineret med en multimodal tilgang:
1) grundig information om MOH, forventet forløb af medicinsaneringen og definition af grænser for medicinindtag efter den to måneder lange saneringsperiode, 2) recept på »nødmedicin« i saneringsperioden, hvis nødvendigt, 3) eventuel efterfølgende henvisning til fysioterapeut og/eller psykolog samt 4) rådgivning om hovedpineprofylakse efter saneringsperioden [13].

Ved medicinsanering forekommer der ofte abstinenssymptomer i de første 2-10 dage og i nogle tilfælde op til fire uger, uanset sværhedsgraden af MOH. Oftest medfører dette sygemelding. Det hyppigste symptom er svær hovedpine, og gennemsnitsvarigheden er kortest ved triptanoverforbrug (4,1 dage) og længst ved overforbrug af NSAID (9,5 dage) [14]. Andre velkendte
abstinenssymptomer er kvalme, opkastning, angst,
humørsvingninger, arteriel hypotension, takykardi, rastløshed og søvnforstyrrelser [15].

Abstinenssymptomerne kan lindres ved hjælp af »nødmedicin« (promethazin 25 mg eller levomepromazin 12,5-25 mg p.n. maks. 3 gange dagl.) og antiemetika (tbl. domperidon 10 mg, tbl. metoclopramid 10 mg eller supp. ondansetron 16 mg). Metadon benyttes i forbindelse med abstinenssymptomer ved et betydende opioidforbrug.

Det diskuteres, hvornår patienter med MOH skal tilbydes profylaktisk behandling for hovedpine. Profylakse kan påbegyndes samtidig med medicinsanering eller afvente udfaldet af medicinsaneringen [16]. Nuværende praksis på DHC er at udskyde overvejelserne om profylaktisk behandling til efter endt medicinsanering. På dette tidspunkt er der ofte kun indikation for profylakse hos omkring 50% af patienterne, da resten har så stor reduktion i antallet af hovedpinedage efter medicinsaneringen, at profylakse ikke er nødvendig [16, 17]. Som migræneprofylakse anvendes oftest betablokkere, angiotensin II-receptorantagonister eller eventuelt topiramat, mens førstevalget ved spændingshovedpine er amitriptylin [15]. Valg af profylakse afhænger af komorbiditeter, bivirkninger og tidligere
erfaringer fra anvendt profylakse. Det er en generel opfattelse, at farmakologisk forebyggende behandling kun har sufficient effekt, når der ikke er et samtidigt medicinoverforbrug. Dog har nogle forskergrupper i randomiserede placebokontrollerede studier fundet,
at topiramat og onabotulinumtoksin A kan reducere hovedpinefrekvensen uden medicinsanering (otte dage/måned vs. seks dage/måned i placebogruppen) [18, 19]. Dette er fortsat ikke i tråd med de danske guidelines [15].

Patienter med mindre kompliceret MOH (type I), som beskrevet i (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 1 og 2), vil typisk blive medicinsaneret i et ambulant forløb. I et norsk, randomiseret studie har man sammenlignet to behandlingsstrategier for MOH i almen praksis: »Struktureret rådgivning« og »vanlig tilgang«. Den strukturerede rådgivning indeholdt information om udvikling af MOH, mulig gavnlig effekt af medicinsanering og forventninger ved det opfølgende besøg [14]. Ved anvendelse af struktureret rådgivning blev hovedpinefrekvensen reduceret med seks dage/måned, og en stor andel af patienterne remitterede til episodisk hovedpine (63% vs. 11% ved vanlig tilgang) [20].

Det anbefales, at patienter med ukompliceret MOH (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 1) behandles i primærsektoren, mens mere komplekse MOH-tilstande (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 2) bør behandles i et ambulant forløb ved en neurolog eller i tertiærsektoren (f.eks. DHC).

Figur 2 viser den behandlingsalgoritme, der anvendes i DHC. Patienter med den mindst kompliceret MOH gennemgår et individuelt medicinsaneringsforløb (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 1). Øvrige patienter behandles gennem et multidisciplinært medicinsaneringsforløb enten ambulant eller under indlæggelse. I DHC er der neurologer, sygeplejersker, fysioterapeuter og psykologer, som alle er specialiseret i behandling af hovedpine. Patienterne med den mest komplicerede form for MOH, type II, gennemgår et multidisciplinært medicinsaneringsforløb under indlæggelse (eksempel 3 i Tabel 1 og Tabel 2). Indlæggelsen forløber over to uger. Her er der mulighed for hurtig behandling af abstinenssymptomer (f.eks. ved opioidoverforbrug) samt kontinuerlig støtte og ro til gennemførelsen af saneringen. Et forløb med indlæggelse kan også være nødvendigt af praktiske årsager. Alle typer af analgetika kan seponeres brat, men ved seponering af opioider skal man være særlig opmærksom pga. risiko for abstinenser.

Efter den indledende vurdering henvises patienten til det mest passende behandlingsforløb baseret på den kliniske tilstand og patientens behov. I flere danske studier har man påvist, at denne form for behandling er effektiv [16, 17]. Et år efter behandling i et struktureret multidisciplinært medicinsaneringsprogram var mere end 80% af patienterne kureret for MOH, og hovedpinefrekvensen var reduceret med næsten 40% [16].
I et tidligere lignende studie har man fundet reduktion på 46% i hovedpinefrekvensen efter medicinsanering [17]. Det understreger, at MOH kan behandles, hvis diagnosen erkendes. Ud over bedring af selve hovedpinen og reduktion i medicinforbruget har medicinsanering vist andre positive effekter [6, 21]. MOH ledsages ofte af belastning, angst og depression. Efter et multidisciplinært medicinsaneringsforløb blev disse lidelser markant reduceret, hvilket understreger, at den kroniske hovedpine i sig selv medfører psykisk belastning [6]. På det patofysiologiske plan er der ligeledes påvist effekt af medicinsanering [22-24]. I et dansk studie fandt man, at patienter med MOH havde udviklet central sensibilisering, men at nociceptionen blev normaliseret i løbet af året efter medicinsaneringen [22]. Medicinsanering kan i øvrigt også reducere medicinudgifterne markant, især til triptaner [21]. Formentlig reduceres de meget betydelige indirekte udgifter også, men evidensen for det foreligger endnu ikke.

Recidivraten for MOH i det første år varierer fra 17% til 40% efter gennemført medicinsanering [16, 25]. Recidiv kan forebygges ved grundig information til patienterne om MOH og grænsen for medicinindtag kombineret med tæt opfølgning efter medicinsanering. Det er vigtigt, at patienten opfordres til at fortsætte med at udfylde hovedpinekalenderen med antal hovedpinedage og medicinforbrug. Prognosen forringes ved komorbiditet, især psykiatrisk lidelse [26], hvorfor endnu tættere opfølgning er påkrævet i disse tilfælde.

KOMORBIDITET

Patienter med en kendt hovedpineproblematik er i risiko for at få MOH, når de får langvarig daglig smertestillende behandling for andre kroniske smerter (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 1). Erfaringen viser, at medicinsanering kan være svær at gennemføre ved komorbid smerteproblematik. Det er derfor vigtigt at spørge om hovedpineproblemer før evt. påbegyndelse af behandling med analgetika. Opioider anbefales ikke som behandling ved kronisk hovedpine [13, 15], og MOH
baseret på opioidoverforbrug er den sværeste form at behandle pga. afhængighed og svære abstinenssymptomer.

MOH ledsages ofte af symptomer på depression og angst (Tabel 1 og Tabel 2, eksempel 2 og 3) [27]. Kun ganske få patienter lider også af svære psykiatriske karaktertræk som hypokondri og personlighedsforstyrrelse [26, 28]. Det er blevet foreslået, at patienter med MOH deler karaktertræk med andre personer med afhængighedsproblematikker [20], men det er der langtfra enighed om [29]. Patienter med MOH anser heller ikke sig selv for at være »misbrugere« og føler sig dårligt behandlet af sundhedspersonalet, hvis de opfattes sådan [30].

KONKLUSION

Ca. 80.000 danskere lider af MOH. Især personer med migræne og spændingshovedpine er i risiko for at få MOH ved langvarigt hyppigt forbrug af smertestillende medicin. Det er meget vigtigt at forebygge MOH med øget opmærksomhed på hyppig indtagelse af alle typer analgetika og at være mere restriktiv med især udskrivning af opioider. Ligeledes er det vigtigt at diagnosticere sygdommen, da patienter, som har mindre kompliceret MOH eller er i risiko for at få MOH, kan have gavn af relevant rådgivning i primærsektoren. Desuden er det vigtigt at henvise patienter med mere kompliceret MOH til specialiseret behandling.

Korrespondance: Rigmor Højland Jensen.
E-mail: rigmor.jensen@regionh.dk

I artiklen Ugeskr Læger 2016;178:V06160387 er der den 15.11.2016
foretaget følgende rettelse/rettelser.
Antaget-datoen er rettet til 6. september 2016.
I Figur 2 er ordet medicinere rettet til ordet medicinsanere.

Antaget: 6. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. september 2016

Interessekonflikter: