Kliniske konsekvenser og håndtering af sprogbarrierer i pædiatrien

En treårig dreng døde i 2023 af nydiagnosticeret leukæmi på et dansk hospital. Familien, som talte sparsomt dansk, havde flere gange kontaktet sundhedsvæsenet med bekymring, uden at der blev anvendt tolk. Efterfølgende blev det vurderet, at sprogbarrieren og den manglende brug af tolk kan have bidraget til, at diagnosen blev stillet sent [1].

Sygehistorien understreger, at sprogbarrierer bør tages alvorligt. I en tid med udbredt migration er sprogbarrierer et hyppigt vilkår i det danske sundhedsvæsen. Globalt har migranter en højere sygdomsbyrde og dårligere adgang til sundhedsvæsenet, og sprogbarrierer udgør én af flere strukturelle hindringer [2]. Effektiv kommunikation mellem personale, børn og familier er afgørende for korrekt diagnostik og behandling. I pædiatrien tilfører sprogbarrierer en ekstra udfordring, idet små børn ofte er afhængige af forældrenes aflæsning af deres symptomer. At håndtere sprogbarrierer er derfor en vigtig klinisk færdighed for læger, der behandler børn, og en forudsætning for at sikre lige adgang til sundhed.

Omfanget

Omfanget af sprogbarrierer i pædiatrien i Danmark er sparsomt belyst. I et studie fra børnelægevagten og en børnemodtagelse fra 2019 oplevede lægerne sprogbarrierer i 14% af konsultationerne [3]. Internationalt er sprogbarrierer beskrevet blandt 2-14% af kliniske børnekontakter i USA, Tyskland og Schweiz [4-8], alt afhængig af den anvendte opgørelsesmetode. En del studier er baseret på forældrenes egen vurdering af sprogfærdigheder. I en undersøgelse blev det vist, at en betydelig andel af flersprogede forældre med en klinisk betydende sprogbarriere selv vurderede at have gode sprogkundskaber [8]. I et andet studie angav 21% af spansktalende forældre til børn med kræft i USA, at de indimellem lod, som om de havde forstået en besked fra sundhedspersonalet, selv om de ikke havde [9]. Dette understreger, at forældrenes egen vurdering af sprogfærdigheder ikke udelukker en klinisk betydende sprogbarriere.

Kliniske konsekvenser

Diagnostisk sikkerhed

I det danske studie fra lægevagt og børnemodtagelse angav lægerne, at de i halvdelen af konsultationerne med sprogbarrierer oplevede diagnostisk usikkerhed, tog ekstra blodprøver eller havde problemer med at forklare planen [3]. Tilsvarende fandt man i Tyskland, at væsentlige oplysninger oftere manglede i ambulancejournaler efter udrykninger til børn med sprogbarrierer [7]. I USA har man fundet, at indlagte børn med sprogbarrierer oftere fik taget blodprøver og røntgenundersøgelser, muligvis som kompensation for diagnostisk usikkerhed [10].

Patientsikkerhed

I et stort retrospektivt studie fra USA fandt man, at utilsigtede hændelser forekom langt hyppigere blandt indlagte børn med sprogbarrierer [4]. Desuden angav færre forældre med sprogbarrierer, at de ville stille spørgsmål, hvis noget virkede forkert, eller gøre opmærksom på fejl i deres barns behandling [5]. En undersøgelse af forældres dosering af medicin til børn viste, at forældre med sprogbarrierer oftere fejldoserede [11]. Samlet set tyder det på, at sprogbarrierer udgør en væsentlig risikofaktor for utilsigtede hændelser i behandlingen af børn.

Behandling

I studier fra USA har man fundet, at børn med sprogbarrierer havde længere ophold i børnemodtagelser, selv om de ikke var mere syge end børn uden sprogbarrierer [12]. Dette kan skyldes forskelle i brugen af sundhedssystemet, f.eks. dårligere adgang til praktiserende læger og sundhedsforsikring [5, 6]. Det er imidlertid usikkert, i hvilket omfang disse fund kan overføres til Danmark, hvor der er universel adgang til flere dele af sundhedsvæsenet. Det danske studie fra børnelægevagten fandt heller ikke, at børn med sprogbarrierer blev indlagt hyppigere [3].

Patienttilfredsheden var ikke entydigt anderledes hos familier med sprogbarrierer [9, 13]. Dog fandt man i et studie blandt børn med kræft, at forældre med sprogbarrierer sjældnere vidste, om deres barn indgik i et klinisk forsøg [9], og i et kvalitativt studie blandt forældre med sprogbarrierer fandt man, at de oplevede gennemgående usikkerhed om deres barns behandling. Citater fra forældre med sprogbarrierer indlagt på en børneafdeling kan ses i Figur 1 [14].

Brug af tolk

I flere studier har man fundet, at brug af professionelle tolke i nogen grad kunne reducere de kliniske risici ved sprogbarrierer. F.eks. fandt man i USA, at færre børn med sprogbarrierer blev overflyttet til intensivafdeling ved akutkald, når der regelmæssigt var blevet anvendt professionel tolk under indlæggelsen op til den akutte forværring [6].

Brugen af tolke løser dog ikke alle udfordringer: I et studie fandt man, at der gennemsnitligt forekom seks klinisk relevante fejl i tolkningen af en pædiatrisk konsultation, men sjældnere for en professionel frem for ad hoc-tolk, og endnu sjældnere hvis tolken var erfaren [15]. Dette understreger, at kvaliteten af tolkning kan variere.

I et studie fandt man, at forældre oftere kunne gengive deres barns diagnose korrekt efter en videotolket end efter en telefontolket konsultation, men overordnet er der ikke fundet entydig forskel på kvaliteten af tolkning ved telefontolk, videotolk eller fremmødetolk [16], og det virker mere afgørende at anvende professionel tolk, end hvordan tolkningen udføres.

Trods positive effekter anvendes professionelle tolke ikke tilstrækkeligt: I det danske studie fra børnemodtagelse og lægevagt blev alle konsultationer med sprogbarrierer gennemført uden professionel tolk [3]. Generelt er tolkning ved hjælp af familiemedlemmer, herunder børn, stadig udbredt i det danske sundhedsvæsen [17], og 20% af praktiserende læger angav, at de anvendte børn som tolke [18]. Professionel tolk blev brugt i mindre end 15% af konsultationerne med sprogbarrierer i en børnemodtagelse i Schweiz [8], ligesom under halvdelen af børneonkologisk sundhedspersonale i Sverige angav oftest at anvende tolk ved anamneseoptag hos familier med sprogbarrierer [19]. Som årsager til sparsom brug af tolk er nævnt travlhed, manglende tilgængelighed samt manglende kendskab til, hvordan man får adgang til en tolk, og til patientens ret til tolkning [3, 20].

Det er dog vist, at en systematisk indsats kan øge brugen af professionelle tolke. I en børnemodtagelse i Schweiz øgede man andelen af konsultationer med tolk for familier med sprogbarrierer ved at indføre et screeningsværktøj som ved triage vurderede tolkebehovet, samt at man ved behov rutinemæssigt bestilte tolk, medmindre familien frabad sig det [8]. Initiativer som dette illustrerer vigtigheden af, at tolkning systematisk indarbejdes i afdelingens rutiner, frem for at ansvaret overlades til den enkelte sundhedsprofessionelle. Et forslag til et triageredskab i en dansk kontekst samt nogle anbefalinger til praktisk brug af tolk i behandlingen af børn er opsummeret i Figur 2 og Figur 3 [8, 21, 22].

Lovgivning og praksis i Danmark

Ifølge sundhedsloven har patienter i Danmark ret til en tolk, hvis lægen skønner det nødvendigt for behandlingen. Det er sundhedspersonalet, der skal vurdere, om der er behov for en tolk. Patienter må dog gerne frabede sig tolk eller medbringe deres egen tolk. Børn må ikke benyttes som tolke bortset fra ved akut og livstruende behandling, og det er lægens ansvar at afvise, at børn anvendes som tolk [23].

Siden 2011 er der blevet opkrævet et gebyr for tolkning til alle, der har boet i Danmark i over tre år. Konsultationer med børn er undtaget, så dette burde ikke påvirke børns adgang til tolkning i klinikken. Dog kan der være både læger og patienter, der ikke kender til denne undtagelse. Danmark er efter FN’s Børnekonvention forpligtet til at beskytte børn mod diskrimination og sikre alle børns ret til den bedst mulige sundhedsbehandling. For børn med sprogbarrierer indebærer dette adgang til en tolk ved behandling.

I Danmark findes ikke en certificeret sundhedstolkeuddannelse. Den manglende uddannelse og certificering af tolke er et oplagt problem for kvaliteten af tolkning i klinikken og årsagen til, at Rigsrevisionen i 2018 konkluderede, at regionerne ikke i tilstrækkelig grad sikrer tilfredsstillende brug af tolke [24]. I en undersøgelse blandt arabisksprogede tolke i sundhedsvæsenet fandt man, at omkring halvdelen havde ringe sprogkundskaber på enten dansk eller arabisk [25].

I Region Syddanmark findes et tolkecenter, som leverer telefon- og videotolkning til sundhedsvæsenet i regionen. Tolkene får uddannelse i bl.a. basal anatomi, det danske sundhedsvæsen og kommunikation. Herudover er den eneste tolkeservice i Danmark, som er integreret i sygehusvæsenet, grønlandsktolkene på Rigshospitalet, som dog er begrænset til patienter henvist af det grønlandske sundhedsvæsen.

I de øvrige regioner varetages tolkning af private udbydere, som ikke har formelle krav til uddannelse af de ansatte tolke. Således er den vigtigste kvalitetssikring sundhedspersonalets feedback på den enkelte tolk, hvilket de færreste klinikere formentlig er opmærksomme på.

I modsætning hertil er tolke i Norge statsautoriserede med en etårig tolkeuddannelse, og tolkeservice er en del af sygehusenes drift [26]. En lignende model ville formentlig løfte kvaliteten og tilgængeligheden af tolke i det danske sundhedsvæsen.

Perspektiver

Elektronisk oversættelse anvendes nok allerede uformelt i klinikken, uden at dette er kortlagt. Det er fundet, at elektronisk oversættelse af skriftlig patientinformation imellem store sprog er af acceptabel kvalitet, mens oversættelsen for små sproggrupper, herunder dansk, kan være behæftet med potentielt alvorlige fejl [27], ligesom de automatiske oversættelser formentlig dårligt håndterer dialekter eller tilpasser sprogniveau til den enkelte patient. Derudover er der ingen beskyttelse af følsomme patientoplysninger i de åbne sprogmodeller [28]. Kvalitets- og datasikkerhed i sprogmodeller bør sikres, inden de kan anbefales til brug i klinikken, og teknologien bør ikke erstatte professionelle tolke.

Brug af tolk er en af flere diversitetskompetencer hos sundhedspersonale, der er foreslået som en vej til mindre ulighed i sundhed, f.eks. ved at indbygge undervisning på medicinstudiet eller i speciallægeuddannelsen. Flere danske sundhedsfaglige uddannelsesinstitutioner underviser i nogle diversitetskompetencer, men kun omkring halvdelen underviser i klinisk brug af tolk [29].

Endelig er det foreslået, at sproglig og kulturel diversitet blandt sundhedspersonale kan bidrage til at overkomme sprogbarrierer. I USA har man fundet, at spansktalende børn havde mindre risiko for overbehandling og større tilfredshed hos familierne, hvis sundhedspersonalet var tosproget og talte spansk [13]. I Canada beskrev forældre ligeledes, at de oplevede sig tryggere, hvis de under deres barns indlæggelse mødte personale, som talte deres sprog, også selv om personalet ikke direkte deltog i behandlingen [14]. Det er uvist, om dette er en relevant strategi i Danmark, hvor familier med sprogbarrierer er sprogligt mere heterogene, og hvor sprogkundskaber blandt tosproget sundhedspersonale er dårligt belyst.

Konklusion

Sprogbarrierer udgør en risikofaktor for diagnostisk usikkerhed, overbehandling, længere indlæggelser og utilsigtede hændelser – altså, et kompliceret behandlingsforløb for børn. Brug af professionel tolk kan reducere risikoen, men bruges ikke i tilstrækkeligt omfang. Brugen af tolk kan øges ved god tilgængelighed, ved uddannelse, og ved at det indarbejdes i rutiner. Børn i familier med sprogbarrierer har ret til tolk ved behandling, og det er sundhedspersonalets ansvar at vurdere, om der er brug for en tolk for at kunne stille en korrekt diagnose og give god behandling.

Det er problematisk, at der i Danmark ikke er krav om uddannelse for tolke i sundhedsvæsenet. Veluddannede tolke bør prioriteres som en del af det sundhedsfaglige team for at reducere ulighed i sundhed. Fremtidige studier vil vise, om nye elektroniske sprogmodeller kan bidrage til at overkomme sprogbarrierer i den kliniske hverdag, og om uddannelse i diversitetskompetencer samt et sprogligt og kulturelt mangfoldigt sundhedspersonale også kan være vej til bedre behandling og større patientsikkerhed for alle.