Knæalloplastik hos en patient med bilateral dobbeltlaget patella

Dobbeltlaget patella (DLP) blev beskrevet i 1925 af Buttner og er anerkendt som led i sygdommen multipel epifyseal dysplasi (MED), hvor DLP betragtes som værende patognomisk for MED [1, 2]. Den autosomalt dominante MED-variant medfører skeletal dysplasi og incidensen er 1/10.000. Anteriore knæsmerter, træthed ved aktivitet, kort statur samt senere udvikling af artrose i de store vægtbærende led er kendetegnende. Grundet kondrodysplasien udvikles der to segmenter af patella. Et anteriort segment indlejret i quadricepssenen artikulerer med et posteriort intraartikulært segment, som igen danner det patellofemorale led. Udtalt knæartrose hos patienter med DLP kan behandles med knæalloplastik, og her beskrives det første bilaterale tilfælde i litteraturen. På grund af den sjældne DLP-tilstand vurderede man, at det var relevant, at Oxford Knee Score (OKS), Knee Injury and Osteoarthritis Score (KOOS) og visuel analog skala-score (VAS) blev udfyldt både præoperativt og seks måneder postoperativt. I de to førstnævnte patientrapporterede scoresystemer repræsenterer en høj score et højt funktionsniveau. Den maksimale score er 48 i OKS og 100 i KOOS [3, 4].

SYGEHISTORIE

En 51-årig mand, som havde smerter i begge knæled, fik taget røntgenbilleder af begge knæ med vægtbelastning. Overraskende var der bilateralt dobbeltlaget patella med radiologisk verificeret artrose i både det tibiofemorale og det patellofemorale led. Smerterne var belastningsrelaterede, og han havde en maksimal gangdistance på 1 km og udtalte gener ved trappegang. Ved undersøgelsen afsløredes der særligt i højre knæ tydeligt smertende hop af patella ved fleksions-ekstensions-bevægelser omkring det patellofemorale led, og man besluttede at foretage bilateral knæalloplastik.

Her beskrives kun de relevante fund vedrørende patella. Venstre knæ: Peroperativt fandt man dobbelt anlæg af patella, som artikulerede med hinanden med en forskydning på 5-7 mm i forhold til hinanden. Der var grad 2-artrose patellofemoralt uden fuldtykkelse bruskdefekter. Efter indsættelse af prøveprotesen sporede patella nydeligt i femurkomponentens føringsfure uden tendens til hop eller ujævnt bevægemønster i fleksion og ekstension. Derfor besluttede man at bibeholde patientens DLP uden resurfacing. Højre knæ: Man fandt trokleadysplasi med udtalt patellofemoral artrose, også her med leddannelse mellem den anteriore og den posteriore patella. Efter indsættelse af prøveprotesen sporede patella uregelmæssigt med uhensigtsmæssige hop i fleksion og ekstension. Derfor besluttede man at fjerne den posteriore patella og lave resurfacing på den anteriore. Efter fjernelse af den posteriore patella og afsavning af den anteriore var der 14 mm patella tilbage med fin trabekulær knogle, velegnet til cementering af en patellaknap. Patologiske undersøgelser viste normal hyalin brusk mellem de to patellasegmenter. Efter resurfacing sporede patella nydeligt i protesens femurfure uden hop.

Resultaterne er opgjort i Tabel 1. Tabellen viser en oversigt over de forskellige scorer for begge knæ præoperativt og seks måneder postoperativt. For venstre knæ var der markant patientrapporteret forbedring af funktionen med total smertefrihed. Resultaterne fra højre knæ viste ligeledes fremgang, og postoperativt var knæleddet nærnormalt fungerende uden smerter. Dog var værdierne målt som udgangspunkt, og dermed funktionsniveauet, også markant højere end i venstre knæ.

DISKUSSION

Kirurgi hos yngre patienter uden artrose, men med DLP-tilstand er kun indiceret, hvis symptomatologien tyder på en forkert sporing af patella. Man kan i litteraturen finde behandlingsforslag med fusion af de to patellasegmenter med skrueosteosyntese for at skabe en samlet enhed og stabil bevægelighed [5]. Denne forfattergruppe har ikke tidligere i litteraturen set resultater efter knæalloplastik ved artrose og DLP. Hvis vanlige konservative behandlingsstrategier ved artrose fejler, bør man ved kombination af DLP og knæartrose overveje total knæalloplastik. Ved isoleret patellofemoral artrose og DLP bør patellofemoral protesekirurgi overvejes. Hos patienten i sygehistorien var operationerne succesfulde med flotte postoperative resultater og høj patienttilfredshed. På trods af høje præoperative værdier i højre knæ besluttede man at foretage alloplastik med baggrund i radiologisk verificeret artrose med udtalte gener ved patellasporingen, hvilket ikke nødvendigvis kommer til udtryk i de patientrapporterede scoresystemer. Særligt bør bemærkes, at vi har valgt to forskellige løsninger peroperativt alt efter patellasporing, begge med gode resultater. Vi råder derfor til særlig opmærksomhed på denne del af indgrebet for at finde den optimale løsning.

Korrespondance: Amir Pasha Attarzadeh.
E-mail: aatt@regionsjaelland.dk

Antaget: 3. oktober 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. november 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk