Knæledsluksation og skade på arteria poplitea efter trampolinspring

Knæledsluksation er en sjælden, men ofte invaliderende skade, som typisk opstår i forbindelse med højenergitraumer, f.eks. ved færdselsuheld eller kontaktsport. Incidensen er opgjort til 0,001-0,015% af alle ortopædiske skader, tallet er dog formentlig højere, da ikke alle spontant reponerede knæledsluksationer erkendes [1]. Ved knæledsluksation skal man som udgangspunkt være opmærksom på en vaskulær skade. Incidensen af arteria poplitea-skader efter knæledsluksation er 23-32% [1, 2] og ses typisk i form af intimaskade eller ruptur [1, 3]. Ved den initiale undersøgelse finder man ofte bevarede perifere pulsforhold og negligerer måske fejlagtigt risikoen for, at der er en underliggende alvorlig vaskulær skade. Der er beskrevet en amputationsrisiko på op imod 30% ved knæledsluksation [4].

Den hyppigste traumemekanisme bag forreste knæledsluksation er hyperekstension af knæet [2]. Der er kun få beskrivelser af knæledsluksationer som følge af trampolinulykker [2-4].

Sygehistorie

En 16-årig dreng med en vægt på 60 kg beskrev en overstrækning af venstre knæ, der gav efter, før det smuttede på plads igen, da han landede efter en baglæns saltomortale i forbindelse med trampolinspring. Der var umiddelbar smertereaktion, kraftig hævelse af knæet og ophævet støttefunktion.

Han blev mindre end to timer efter traumet modtaget på et centralsygehus med karkirurgisk funktion. På skadestuen blev han undersøgt af en speciallæge i ortopædkirurgi, og skaden blev vurderet at være svær distorsion med mulig multiligamentær skade.

Objektivt fandt man kraftig hævelse af venstre knæ, specielt i bageste kapselapparat. Knæet blev holdt i 20 graders fleksion med passiv fleksion på 80 grader og en ekstensionsdefekt på 20 grader. Man fandt ikke betydende løshed af korsbånd og kollaterale ligamenter. Der var normal kapillærrespons (pulsforhold er ikke nævnt) og diskret nedsat følesans på venstre fodryg. Et røntgenbillede af venstre knæ viste normale forhold.

Patienten blev indlagt til smertebehandling, inklusive behandling med afkølende bandage, og immobilisering og elevation af venstre knæ. Man bestilte subakut magnetisk resonans (MR)-skanning med henblik på vurdering af ligamentstatus. Den følgende dags aften klagede patienten over kuldefornemmelse og smerter i venstre underben. Ved en objektiv undersøgelse fandt man nedsat følesans over dorsum pedis, nedsat kraft ved dorsalfleksion over ankelleddet og manglende fodpuls; foden var kold, og der var nedsat kapillærrespons.

En akut arteriografi viste total aflukning af arteria poplitea på knæledsniveau (Figur 1 ). Ved akut karkirurgisk rekonstruktion fandt man en fem centimeter lang okklusion af arteria poplitea. En flap af intima obstruerede arterielumen og resulterede i en bagvedliggende trombe. Arterien blev rekonstrueret med en kort femoropopliteal bypass med homolaterale vena saphena parva. En peroperativ angiografi viste normalt flow distalt for skaden.

En MR-skanning i efterforløbet viste ruptur af forreste korsbånd og det laterale kollaterale ligament samt partiel ruptur af det bageste korsbånd. Tre måneder efter skaden var patienten i stand til at småløbe på jævnt underlag, havde få graders ekstensionsdefekt over knæet og diskret nedsat følesans på fodryggen. Efter fem måneder blev der foretaget operativ ukompliceret rekonstruktion af det forreste korsbånd.

Diskussion/konklusion

I tilfælde af svære knætraumer/distorsioner skal man altid være opmærksom på mulige knæledsluksationer og risiko for vaskulær skade.

Andre skader kan stjæle fokus; i denne sygehistorie blev karskaden først erkendt, da de iskæmiske symptomer satte ind efter ca. 24 timer. Aflukning/obstruktion af arteria poplitea i mere end otte timer fører til en amputationsrate på 86% [1].

Vi anbefaler tilstedeværelse af algoritmer til diagnosticering af vaskulær skade ved svære knæ-traumer, herunder erkendt reponerede - eller mulig spontant reponerede - knæledsluksationer i alle akutte modtageenheder.

Forslag til algoritme ved kendt eller mistænkt knæledsluksation eller multiligamentskade [5]:

Der skal foretages en grundig klinisk undersøgelse med vurdering af distale neurovaskulære forhold inklusive ankel-brakial-indeks (ABI) [5] og røntgenundersøgelse i to plan. (ABI er ankelblodtryk over arteria brachialis konstateret med blodtryksmanchet og Doppler over arteria tibialis posterior eller arteria dorsalis pedis og arteria brachialis. Ved ABI højere end 0,9 er sandsynligheden for karskade minimal.)

Hvis knæleddet er lukseret, skal det reponeres.

Ved normale distale pulsforhold og ABI højere end 0,9 skal patienten indlægges til gentagen kontrol af de perifere vaskulære forhold over 24 timer.

Ved distal pulsasymmetri eller ABI mindre end 0,9 skal der foretages udredning med akut angiografi.

Ved manglende distal puls eller andre tydelige tegn på vaskulær skade såsom iskæmi, aktiv blødning eller pulserende hæmatom skal der foretages akut kirurgisk eksploration med eller uden angiografi.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Heide Pedersen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, 8800 Viborg. E-mail: php@rn.dk

Antaget: 6. januar 2011

Først på nettet: 9. maj 2011

Interessekonflikter: ingen

1. Johnson M, Foster L, Delee J. Neurologic and vascular injuries associated with knee ligament injuries. Am J Sports Med 2008;36:2448-62.
2. McCoy G, Hannon D, Barr R et al. Vascular injury associated with low-velocity dislocations of the knee. JBJS 1987;69-B:285-7.
3. Højhus J, Jensen P, Andersen-Randberg K. Knæledsluksation med arterieruptur under trampolinspring. Ugeskr Læger 1987;149:3052.
4. Kwolek C, Sundaram S, Scwar cz T et al. Popliteal artery thrombosis associated with trampoline injuries and anterior knee dislocations in children. Am Surg 1998;64:1183-7.
5. Nicandri G, Chamberlain A, Wahl C. Practical management of knee dislocations: a selective angiography protocol to detect limb-threatening vascular injuries. Clin J Sport Med 2009;19:125-9.