Knogletumor som differentialdiagnose til ekstremitetssmerter hos en nyfødt

Det er en udfordring, når nyfødte giver udtryk for smerter og ubehag i forbindelse med bevægelse ved f.eks. bleskift. Det kan være svært at skelne mellem almindelig utilfredshed med situationen og reelt udtryk for smerte eller ubehag. Det er vigtigt, at det undersøges nærmere, hvis samme bevægelse gentagne gange fører til ubehag.

Der findes en række årsager til ekstremitetssmerter hos nyfødte. Således er det vigtigt at se efter kliniske tegn på sygdom såsom rødme, hævelse eller misfarvning og ikke slå det hen, selv om det er diskrete forandringer. Årsager til ekstremitetssmerter kan deles op
i traumatiske, infektiøse, reumatiske, hæmatologiske, metaboliske, neoplastiske og projicerede (Tabel 1)
[1-3]. Den hyppigste årsag til ekstremitetssmerter hos nyfødte er osteomyelitis [3].

En sjælden årsag er knogle- eller bløddelstumorer, benigne såvel som maligne. Ofte giver benigne knogletumorer ingen symptomer, men ved en patologisk fraktur er der smerter og hævelse som ved enhver anden fraktur. Hos voksne er maligne knogletumorer meget sjældne (1% af alle cancere), men hos børn er det en procentvis hyppigere cancerform (ca. 6%). Differential-diagnoser er relateret til barnets alder og smerternes lokalisering. Udredning indbefatter, ud over anamnese, billeddiagnostik (røntgenoptagelse, CT eller MR-skanning) og blodprøver [1].

Frakturer kan også fremkomme hos nyfødte, 1-2%, uden anden patologi, enten i forbindelse med fødslen eller in utero f.eks. ved vendingsforsøg, hvor der er beskrevet tilfælde af fraktur på de lange rørknogler, men det er uvist, hvor ofte det sker. Man mener, at kejsersnit, høj fødselsvægt og håndgreb i forbindelse med skulderdystoci øger risikoen. En diagnose som osteogenesis imperfecta bør overvejes som bagvedliggende sygdom [4, 5]. Andre tilstande kan også ligne tumorer, f.eks. simple knoglecyster, knogleinfektioner og knogletraumer [1].

SYGEHISTORIE

En fire uger gammel dreng blev henvist fra en gynækologisk obstetrisk afdeling til et ortopædkirurgisk ambulatorium til undersøgelse for hoftedysplasi eller subluksation, da hans søster havde haft hoftedysplasi. Han var i normal trivsel, men gav udtryk for ubehag, når han blev holdt i det ene ben f.eks. ved bleskift.

Forældrene havde gennem de seneste 14 dage lagt mærke til en bule på venstre underben. Bulen var blevet set af egen læge, som vurderede, at det ikke betød noget. Graviditeten havde været ukompliceret, fraset at fosteret lå med hovedet opad, og der blev foretaget manuel vending to uger før termin. Vendingen lykkedes i første forsøg og var ikke forbundet med komplikationer. Fødslen var hurtig og ukompliceret. Der var gennemsnitlig fødselsvægt og fuld apgarscore.

Ved undersøgelsen fandt man drengen i god trivsel. Hofterne bevægedes frit og uømt, og Ortolani- og Barlowtest var negative. På hans venstre underben sås en lille bule, der var øm ved palpation. En ultralydskanning af hofterne viste normale forhold. En røntgenoptagelse af venstre underben viste en tumor, der fyldte det meste af tibia. Tumoren fremstod malignitetssuspekt (Figur 1), og blev foretaget en MR-skanning, hvis resultat fortsat gav mistanke om en mulig malign tumor. Der var en gennemgående fraktur i hele det suspekte område.

Drengen blev henvist til en specialiseret enhed til biopsi og videre udredning. Blodprøver viste forhøjet calciumniveau som tegn på øget knogleomsætning og meget forhøjet neuroindikator, der findes forhøjet ved kræft i nervesystemet, f.eks. neuroblastom. Resultaterne af blodprøverne var i øvrigt normale, inkl. niveauet af parathyroideahormon.

Da drengen var 12 uger, var bulen på underbenet mindsket radiologisk og klinisk og var nu uøm. Han var fortsat i god trivsel og voksede normalt. Herefter kom han i et kontrolforløb, hvor der skulle tages konventionelt røntgenbillede hver tredje måned på en ortopædkirurgisk afdeling i tumorsektoren. Konklusionen var, da kasuistikken blev skrevet, at knogleforandringen
var et udtryk for en fraktur, der var opstået i en benign knoglecyste under vendingen i graviditeten eller i forbindelse med fødslen.

DISKUSSION

Spædbørn udgør en svær gruppe patienter, og deres tegn på ubehag kan være diskrete. En grundig objektiv undersøgelse og sygehistorie er essentiel for diagnosen, og et røntgenbillede bør overvejes tidligt. Det er vigtigt at have in mente, at også spædbørn kan få sjældne og til tider alvorlige tilstande, hvor hurtig udredning og behandling er altafgørende. Udredning og opfølgning er en specialistopgave, der kræver tværfagligt samarbejde.

Korrespondance: Kathrine Skovgaard Rasch.
E-mail: krasch@dadlnet.dk

Antaget: 3. maj 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. juni 2017

Interessekonflikter: