Kognitiv adfærdsterapi ved nonepileptiske anfald

Psychogenic Non-Epileptic Seizures (PNES) ligner epileptiske anfald, men er ikke ledsaget af iktale elektriske forandringer i hjernen. PNES er en af de vigtigste differentialdiagnoser til epilepsi. Der er i et studie rapporteret om forskellig prævalens fra to til 33 pr. 100.000. Grundig diagnostisk udredning er påkrævet for at undgå uvirksom medikamentel behandling. Behandling med antiepileptika kan - da der ikke er effekt - føre til overdosering med risiko for fatale følger. Behandling med kognitiv adfærdsterapi for denne lidelse er ikke tidligere beskrevet i Danmark.

Sygehistorie

En 50-årig kvinde blev indlagt på Epilepsihospitalet til yderligere udredning og behandling af anfaldsepisoder. Ved indlæggelsen var hun i behandling med antiepileptika, anxiolytika, analgetika og hypnotikum.

Patienten havde siden 24-års-alderen været i psykiatrisk behandling. Gennem årene havde hun været diagnosticeret med tilbagevendende depressioner, fibromyalgi, apopleksi, epilepsi og nonepileptiske anfald. Umiddelbart før den aktuelle indlæggelse blev patienten udskrevet fra et lokalt sygehus med diagnoserne epilepsi, hemiplegi og psykisk lidelse. Alle diagnoser var uden specifikation. Ved indlæggelse på Epilepsihospitalet var hun sengeliggende de fleste af døgnets timer. Patienten modtog hjælp til personlig pleje og var afhængig af rollator.

Patienten blev under indlæggelse døgnmonitoreret i Epilepsy Monitoring Unit (EMU) (Figur 1 ) og på baggrund af disse optagelser kunne det afkræftes, at hendes anfaldsepisoder var epileptiske.

Hun blev udtrappet af antiepileptika og anxiolytika og fik øget mentalt overskud til at indgå i kognitiv terapi.

Patienten modtog kognitiv adfærdsterapi to gange ugentligt i 12 uger under indlæggelse samt tilbudt ambulant opfølgning. Terapien omfattede psykoedukation, adfærdseksperimenter samt træning i registrering af daglige aktiviteter, identifikation af egne dysfunktionelle leveregler, praktiske erfaringer med at ændre sine leveregler samt tilegnelse af adækvate copingstrategier.

Behandlingen resulterede i, at patienten fik ændret sin sygdomsforståelse [2]. Ved indlæggelsen opfattede hun sin sygdom som en legemlig lidelse, som kun kunne behandles medicinsk. Revurdering af diagnose og kognitiv terapi medvirkede til, at patienten blev bevidst om sin egen indflydelse på sine psykologiske reaktionsmønstre og symptomer. Den ændrede sygdomsforståelse åbnede for nye handlemuligheder. Hun blev bevidst om sin tendens til at reagere med somatisering, fik indsigt i egne dysfunktionelle leveregler samt fik erfaringer med at benytte alternative handlemuligheder. Under behandlingen ændrede hun sig fra at være passiv og hjælpeløs med ringe kontrol over sine følelser til at blive aktiv og ansvarlig samt overvejende selvhjulpen. Eksempelvis stod hun op til faste tider og fulgte sit dagsprogram. Hun påtog sig ansvar for adfærdseksperimenter og aftaler.

Diskussion

Studier viser, at kognitiv adfærdsterapi er den terapiform, der har den bedste evidens til behandling af somatoforme tilstande [3]. På baggrund heraf blev denne terapiform foretrukket til behandling af PNES. Evidens herfor er tidligere dokumenteret internationalt, men ikke i Danmark. Der vil være behov for at undersøge behandlingseffekten på en større patientgruppe.

Denne kasuistik viser, at PNES let kan overses. Efterhånden kan symptomernes mangfoldighed vanskeliggøre den lægelige/neurologiske udredning. Den valgte kasuistik synes at tydeliggøre betydningen af tidlig og alsidig udredning [5].

Via terapien lærte patienten at fokusere på sine resurser. Hun fik kontrol over sine anfald, fik afdækket sine styrkeområder og opbyggede sin psykiske modstandskraft.

Tendensen til at trække sig i stedet for at løse dagligdagens problemer blev minimeret under indlæggelsen, men øgedes dog efter udskrivelsen om end ikke i tilnærmelsesvis samme grad som tidligere.

Det konstateres, at det kan være svært for patienten at komme i vane med at benytte de kognitive strategier på egen hånd. Det kan kræve professionel støtte og opbakning.

Konklusivt kan fremhæves:

• PNES har store menneskelige og økonomiske omkostninger.

• Behovet for kendskab til udredning, diagnosticering og behandling af PNES er stort.

• Kognitiv adfærdsterapi synes at være givtig til behandling af PNES.

Lotte Søvsø , Epilepsihospitalet Filadelfia - Adm I, Kolonivej 1, DK-4293 Dianalund. E-mail: mlse@filadelfia.dk

Antaget: 30. august 2009

Først på nettet: 11. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen