Kognitive forstyrrelser ved depression - betydning for behandling og prognose

Man har i undersøgelser påvist, at depressive episoder ofte ledsages af kognitive forstyrrelser. Kognitive funktioner er defineret som de processer vores tænkning og bevidsthed udgøres af, dvs. sansning, koncentration, indlæring og hukommelse, begrebsdannelse, problemløsning og bearbejdning. Ved at fokusere på de kognitive symptomer kan man som behandler opnå vigtig information om patientens sygdomsstatus og forløb samt give patienten en nyttig sygdomsindsigt.

Man har i langtidsstudier bl.a. påvist, at især ældre patienter, som har haft svære kognitive forstyrrelser under en depressiv episode, har en langt dårligere prognose, end de patienter, som ikke har været så kognitivt påvirkede [1]. I nogle undersøgelser er der hos denne gruppe deprimerede patienter påvist en fordobling af risikoen for, at der udvikles en demens (af f.eks. Alzheimer-typen) inden for tre år efter en depressiv episode, og at denne risiko øges yderligere over en tiårig periode [2]. Sammenhængen er dog kompleks, idet det eksempelvis ikke er alle patienter, der har denne negative sygdomsprogression, og heller ikke alle patienter er svært kognitivt påvirkede.

Som regel bedres de kognitive forstyrrelser samtidig med de emotionelle aspekter af depressionen, men nogle patienter kan fortsat have kognitive vanskeligheder trods bedring af stemningslejet. Forstyrrelser imellem episoderne kan forværres og i nogle tilfælde blive kroniske ved gentagne depressioner, hvilket kan tyde på, at der hos disse patienter er en langvarig eller permanent underliggende neuropatologi, som kan afspejles i en demensudvikling [3]. Vedvarende kognitive forstyrrelser kan desuden være indikator for, at depressionen ikke er færdigbehandlet, eller at en ny depressiv episode er på vej, og at patienten bør søge behandling igen. Behandlingen af de kognitive vanskeligheder kan finde sted på forskellige niveauer og omfatter såvel medikamentelle som psykoterapeutiske tiltag. Medicinsk kan det være et spørgsmål om præparatvalg og dosis. Psykoterapeutisk kan der interveneres på en række forskellige niveauer. Miljøet omkring patienten kan indrettes, så der indirekte tages højde for de kognitive vanskeligheder, de kognitive vanskeligheder kan være på dagsordenen i et psykoterapeutisk forløb, og endelig kan de afhjælpes gennem direkte træning.

Kognitive forstyrrelser

Mange patienter oplever, at de ikke længere kan fungere i hverdagen hjemme og på deres arbejdsplads, når de bliver deprimerede. Dette skyldes ikke udelukkende det sænkede stemningsleje og manglen på energi, men i høj grad også de medfølgende kognitive forstyrrelser. Derfor er sådanne symptomer også en afgørende faktor og indikation for hospitalsindlæggelse og selvmordsrisiko. Deres tilstedeværelse er uafhængig af depressionens sværhedsgrad, og patienterne udgør en heterogen gruppe, hvori mønstrene i de kognitive forstyrrelser varierer. Dette skyldes muligvis, at der findes forskellige subtyper af depression med forskellig psykologisk og biologisk ætiologi.

De kognitive forstyrrelser kan ikke forklares ved manglende motivation og tristhed alene, bl.a. fordi patienterne fortsat kan have kognitive vanskeligheder, efter at stemningslejet er normaliseret. Træghed i tænkningen er desuden ikke kun begrundet i det nedsatte psykomotoriske tempo eller i den medicinske behandling, som i de fleste tilfælde tværtimod optimerer funktionsniveauet [4] (se senere).

Perception, tempo og koncentration

Deprimerede patienters kognitive forstyrrelser kan i nogle tilfælde registreres selv på et perceptuelt plan. Patienterne oplever, at de hører dårligere end normalt, har sværere ved at se, har nedsat lugtesans og sommetider en ændret smertetærskel. Den forringede perception skyldes ikke dysfunktion i de respektive sanseorganer, men snarere en forstyrret kognitiv bearbejdning af sansestimuli.

Koncentrationsbesvær påvirker i høj grad patientens dagligdag, hvor langt de fleste aktiviteter kræver evnen til at kunne fokusere og fastholde, til at kapere flere samtidige forløb eller til at ignorere uvæsentlige elementer. Patienten har desuden ofte nedsat reaktionstid og reduceret sproglig spændvidde. Spændviddevanskeligheder kan komme til udtryk selv i almindelige samtaler med patienten. Patienten har ofte problemer med at overskue, hvad der er blevet sagt, ganske enkelt fordi lange sætningskonstruktioner ikke opfattes korrekt.

Hukommelse

Såvel korttids- som langtidshukommelsen og evnen til at indlære nyt stof kan rammes under en depression. Sygdommen kan påvirke hukommelsen så kraftigt, at mange patienter er bange for at være blevet demente. Op imod 15% af patienterne oplever disse svære forstyrrelser [5].

For klinikere kan patienterne fremstå som så dårligt fungerende og udvise så forringede neuropsykologiske testpræstationer, at det giver anledning til differentialdiagnostiske overvejelser. Man benytter ofte betegnelsen pseudodemens for disse svære hukommelsesvanskeligheder, som oftest er reversible. Som nævnt kan prognosen dog på længere sigt være alvorlig.

Kognitive styringsfunktioner

Patienterne har vanskeligt ved at få overblik over, strukturere og planlægge situationer, som kræver en overordnet og bevidst styring. Endvidere ses patienterne ofte at have manglende initiativ, hvilket bevirker, at de er ude af stand til at initiere en handling på trods af, at tankerne til stadighed kredser om denne. Denne dysfunktion er yderst invaliderende og pinefuld for patienten.

Sammenfattende kan deprimerede patienter altså have mange og vidtspredte kognitive forstyrrelser, som påvirker deres dagligdag i udpræget grad [6].

Psykologisk intervention

Det er vigtigt at kortlægge patientens kognitive mangler, således at behandlingen kan målrettes disse på lige fod med det øvrige symptombillede.

Miljøtilpasninger

Deprimerede patienter vil ofte i sygdommens sværeste fase være så kognitivt påvirkede, at psykoterapeutisk intervention ikke er relevant. I stedet bør behandlingen, ud over den medicinske, være af miljøterapeutisk karakter.

Psykoedukation af personale og pårørende er derfor vigtig, fordi ændringer i miljøet omkring patienten kræver, at personale på en eventuel afdeling eller pårørende i hjemmet har viden om de kognitive vanskeligheder, patienten handikappes af. Det er f.eks. væsentligt at være opmærksom på den begrænsede sproglige spændvidde, den deprimerede person ofte har. Samtaler og information bør være afgrænsede i et let forståeligt sprog med relevante gentagelser.

Psykoterapi/psykoedukation

Psykoedukation er en naturlig del af et terapeutisk forløb med en deprimeret patient, bl.a. for at bedre sygdomsindsigten og afhjælpe selvbebrejdelser begrundet i forringet kognitivt funktionsniveau. I forbindelse med tilrettelæggelse af et psykoterapeutisk forløb er vurderingen af det kognitive symptombillede væsentlig for at sikre, at terapien ikke stiller krav om kognitive præstatione r, som patienten ikke kan honorere. Eksempelvis vil patienten med overbliksvanskeligheder have behov for, at terapisessionerne er velstrukturerede og overskuelige, ligesom det fremtidige program for terapien skal være beskrevet.

Træning og afhjælpning af kognitive vanskeligheder

Behandling af kognitive vanskeligheder kendes fra rehabilitering af hjerneskadede, hvor det har været praktiseret gennem en længere årrække. Formålet er at sætte patienten i stand til bedre at afhjælpe de kognitive vanskeligheder, så de har mindre indflydelse på hverdagen. Behandlingsmetoderne spænder fra computeriserede træningsopgaver, hvor de enkelte kognitive funktioner trænes direkte, til udvikling af kompenserende strategier som f.eks. systematisk brug af kalender. Erfaringer med denne type behandling af deprimerede patienter er stadig begrænsede, hvorimod der er flere udenlandske beskrivelser af udvikling og implementering af behandlingsformen til skizofrene patienter [7]. P.t. forsøges dette også afprøvet på Psykiatrisk Hospital i Århus i forhold til en gruppe bipolare og en gruppe skizofrene patienter.

Systematisk fokusering på eventuelle kognitive vanskeligheder hos den deprimerede patient er et vigtigt grundlag for behandlerens vurdering af arbejdsevne, pensionsspørgsmål og patientens forudsætning for at klare sig i eget hjem uden hjælp. Endelig får behandleren indsigt i patientens resurser/ svagheder i forhold til håndtering af fremtidige krav og belastninger [8]. Da de kognitive forstyrrelser ikke nødvendigvis bliver afsløret med screeningstest som f.eks. mini mental state examination (MMSE), er det, i tilfælde af at man ikke har adgang til yderligere neuropsykologisk testning, mere hensigtsmæssigt at indhente oplysninger om dagligt kognitivt funktionsniveau fra patienten selv og dennes pårørende.

Medicinsk intervention

Frygten for kognitive bivirkninger ved medicinsk antidepressiv behandling spiller en rolle for mange behandlere og patienter, men det er vanskeligt at bedømme disse bivirkninger, fordi depressionen som nævnt i sig selv medfører kognitive deficit. Det er her vigtigt at skelne mellem tricykliske antidepressiva (TCA), selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) og monoaminoxidasehæmmere (MAOI).

TCA er kendt for især hos ældre patienter at kunne forårsage hukommelsesforstyrrelser og ligefrem delirøse tilstande pga. deres antikolinerge effekt. Samtidig kan deres sedative effekt, som hovedsagelig er antihistaminerg, svække de kognitive funktioner. Dette er dog ikke entydigt. I flertallet af undersøgelser har man fundet, at amitriptylin forværrer den kognitive funktion, mens man i andre undersøgelser ikke har kunnet påvise dette [9]. De fleste undersøgelser af imipramin og nortriptylin viser ingen negative effekter på kognitionen, og i enkelte undersøgelser ses endog en gavnlig effekt, som formentlig skyldes, at depressionen svinder. Alligevel vil man af forsigtighedsgrunde ikke anbefale TCA som førstevalg til personer med organiske hjerneskader, fordi SSRI har en langt mere gunstig profil mht. kognitive bivirkninger. Langt de fleste undersøgelser tyder således på, at der er en minimal negativ eller ligefrem en positiv effekt på kognitionen for disse stoffers vedkommende. Tilsvarende gælder for de såkaldte reversible MAO-hæmmere, som dog er noget dårligere undersøgt [10]. Man har ikke kunnet finde nogle klinisk kontrollerede forsøg med behandling med f.eks. kolinesterasehæmmere af de kognitive deficit hos deprimerede patienter.

Det er velkendt, at elektrochokbehandling kan give anledning til vekslende grader af kognitive vanskeligheder først og fremmest hukommelsesbesvær.

Barbara Ravnkilde, Neuropsykiatrisk Enhed, Center for Psykiatrisk Forskning, Psykiatrisk Hospital i Århus, DK-8240 Risskov. E-mail: bje@psykiatri.aaa.dk

Antaget: 3. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet