Kognitive vanskeligheder ved epilepsi

Epileptiske anfald er kun »toppen af isbjerget« af de udfordringer, som personer med epilepsi må leve med. En betragtelig del af udfordringerne består i kognitive vanskeligheder, som i visse grupper af personer med epilepsi optræder hos op til 80%. De hyppigste typer af kognitive vanskeligheder består i koncentrationsbesvær, nedsat psykomotorisk tempo, eksekutiv dysfunktion i form af svigtende impulshæmning og overblik samt ringe indlæring og hukommelse [1]. Vanskelighederne er ofte skjulte for både personen med epilepsi og dennes netværk, men de kan have en betydelig negativ indflydelse på skolegang, uddannelse og arbejde [2] (Figur 1).

Epilepsi debuterer ofte i barne- eller ungdomsårene, og der ligger derfor et langt liv foran patienterne med kognitive udfordringer, som skal tackles i både skole-, uddannelses- og arbejdsmæssig sammenhæng. Der er påvist en stærk sammenhæng mellem kognitiv dysfunktion og skole/erhvervsmæssige vanskeligheder [3]. Den hyppige forekomst af kognitiv dysfunktion er således formentlig en del af forklaringen på, at personer med epilepsi, også i Danmark, klarer sig signifikant ringere socioøkonomisk end andre [4].

Historisk set har der i den sundhedsfaglige behandling af epilepsi primært været fokus på behandling af anfald. De kognitive symptomer har ofte været underbelyste og i mange tilfælde overvejende været betragtet som et resultat af anfaldsaktivitet. Derved har behandlingen af anfald mere eller mindre implicit været opfattet som en »kur« mod de kognitive vanskeligheder [5, 6]. Denne forståelse er dog gennem det seneste årti blevet udfordret af en stadigt voksende mængde forskning.

KOGNITIVE VANSKELIGHEDER ER IKKE BLOT ET RESULTAT AF ANFALD

En række undersøgelser af nydiagnosticerede patienter, både børn og voksne, har vist, at en stor del allerede har kognitive vanskeligheder ved epilepsidebut, dvs. efter kun ganske få anfald og før initiering af antiepileptisk medicinsk behandling [3, 7-9]. Dette gælder også i grupper af patienter uden læsioner eller anden neurologisk sygdom [9, 10]. I et dansk registerstudie har man endvidere fundet, at mennesker med epilepsi har en signifikant lavere beskæftigelsesgrad op til otte år forud for diagnosticering af epilepsi, hvilket potentielt kan være udtryk for kognitive funktionsforstyrrelser inden epilepsidebuten [4].

Anfaldsfrie patienter med genetisk generaliseret epilepsi, f.eks. juvenil myoklon epilepsi (JME) er tidligere blevet betragtet som kognitivt upåfaldende. Det er nu veletableret viden, at en del patienter med JME har kognitive vanskeligheder, typisk i form af problemer med impulshæmning, overblik og problemløsning [11]. Ydermere tyder flere studier på, at neurologisk raske søskende udviser samme kognitive vanskeligheder, om end i lettere grad. Dette peger således på, at der bag de kognitive symptomer er en underliggende arvelig komponent, der er uafhængig af både anfald og medicinske bivirkninger [11].

Denne reviderede opfattelse af epilepsi har medført ændringer af begreber i den nyeste opdatering af International League Against Epilepsys klassificering af epilepsi fra 2017 [12]. Eksempelvis blev benign børneepilepsi tidligere betragtet som »godartet«, idet en stor del af børnene med alderen blev anfaldsfrie og kunne trappes ud af den antiepileptiske medicinske behandling. Det har imidlertid vist sig, at omkring halvdelen af børnene har kognitive vanskeligheder, også efter ophør af anfald og udtrapning af antiepileptika [13]. Begrebet »benign« er således vildledende og forslås derfor erstattet af begrebet »selvlimiterende«, idet anfaldene forventes at ophøre spontant.

Ovennævnte indikerer således, at kognitive vanskeligheder ikke blot skyldes anfald og kognitive bivirkninger ved antiepileptisk medicin, men også kan være et selvstændigt tegn på dysfunktion i hjernen relateret til den underliggende patofysiologi og ætiologi. I en række tilfælde er der formentlig tale om en fælles underliggende baggrund for både den epileptiske aktivitet og de kognitive vanskeligheder.

ÆNDRINGER I DET KOGNITIVE FUNKTIONSNIVEAU

Det kognitive funktionsniveau kan ændres over tid i et komplekst samspil mellem anfald, antiepileptisk medicinsk behandling, den kognitive reservekapacitet og den underliggende patologi. Eksempelvis kan en patient længe før epilepsidebut udvise kognitive vanskeligheder, som ved epilepsidebut forværres yderligere af anfaldsaktivitet. Anfaldskontrol kan igen bedre det kognitive funktionsniveau. Samtidig kan behandlingen, enten i form af epilepsikirurgi eller antiepileptisk medicin medføre kognitiv forværring. Ældre antiepileptika som phenytoin er kendt for at kunne medføre betydelige kognitive bivirkninger i form af forringet tempo, opmærksomhed og hukommelse, men også nyere typer som topiramat vides at give lignende bivirkninger [14].

Generelt er kognitive vanskeligheder ved epilepsi ikke progredierende, men kan være det i visse grupper. Disse er typisk kendetegnet ved status epilepticus, meget hyppige generaliserede anfald og gentagne anfaldsrelaterede hovedtraumer eller mangeårig behandlingsresistent temporallapsepilepsi med mesial temporallapsskelrose. Årsag og effekt i disse progredierende forløb er ikke afklaret, men formodes at være et komplekst samspil mellem anfald og den underliggende patologi samt den kognitive reservekapacitet, socioøkonomiske forhold og livsstilsfaktorer [15]. Vedrørende underliggende patologi er der i nye studier i temporallapsepilepsi fundet korrelationer mellem patologisk tau og progredierende kognitive vanskeligheder, hvilket er velkendt fra Alzheimers demens [16, 17].

OPSPORING OG UDREDNING AF KOGNITIVE VANSKELIGHEDER

Der er således behov for afdækning af kognitive vanskeligheder, allerede når epilepsidiagnosen stilles, i form af udspørgen som en del af anamnesen. Afdækningen bør optimalt foregå, før man påbegynder den antiepileptiske medicinske behandling, da denne kan have betydelige kognitive bivirkninger [14]. I National Behandlings- og Visitationsvejledning for epilepsi, der udkommer i 2022, er der konkrete spørgeguider til dette formål. En beskrivelse af kognitive svigt kan hjælpe patienten videre både i forhold til egen forståelse af udfordringer i forbindelse med uddannelse og job og i forhold til etablering af støtte, f.eks. i form af ekstra tid til eksamen.

Flere patienter vil dog have behov for en specialiseret neuropsykologisk undersøgelse [18] for at man kan afdække de kognitive svigt, der ligger bag et nedsat funktionsniveau, samt vurdereing af forskellige faktorer, som kan påvirke det kognitive funktionsniveau.

Ved temporallapsepilepsi, den største gruppe af de fokale lokalisationsrelaterede epilepsier, har 27-54% ingen kognitive vanskeligheder ved testning, mens resten typisk har problemer med hukommelse, sprog og eksekutive funktioner [19]. I den største gruppe blandt de generaliserede epilepsier, JME, er det i mindre studier fundet, at helt op til 83% har eksekutive problemer [20, 21].

I vurderingen af det kognitive funktionsniveau hos personer med epilepsi er der en række aspekter, som kan have betydning. Dels faktorer, som er relativt stabile, herunder medfødte malformationer i hjernen, og dels faktorer, som er mere dynamiske, herunder epileptisk aktivitet og medicinsk eller psykologisk behandling [6]. Hertil kommer de bagvedliggende socioøkonomiske faktorer i det omgivende samfund samt ressourcer i nærmeste familie/netværk, som har indflydelse på patientens kognitive udviklingsmuligheder og mestring i skole, uddannelse, job og fritid [22]. Figur 2 illustrer de nævnte faktorer.

Det er naturligvis ikke muligt at adskille indflydelsen af de forskellige faktorer fuldstændigt, men ofte vil en afvejning af, hvilke faktorer der skønnes mest afgørende for dysfunktionen, være nyttig i forhold til psyko-edukation af patienten, valg af interventioner mv.

Kognitive udfordringer er ofte ikke synlige for andre og kan endda være svære for patienten selv at beskrive og forstå. Derfor indgår psykoedukation i ovenstående af patienter og pårørende som en central del af den neuropsykologiske undersøgelse. Øget indsigt i både kognitive vanskeligheder og ressourcer hjælper både patienter og pårørende til bedst mulig håndtering af de kognitive udfordringer – man kan sige, at naming is mastering. I den neuropsykologiske undersøgelse beskrives der endvidere konkrete anbefalinger om behov for støtte og (re-)habilitering mhp. at sikre patienten de bedste forudsætninger for at kunne gennemføre uddannelse og etablere tilknytning til arbejdsmarkedet samt sikre bedst mulig livskvalitet.

SÆRLIGT OM KOGNITIV UDVIKLING HOS BØRN MED EPILEPSI

Barnehjernens struktur og funktionalitet er påvirkelig af kontekstuelle faktorer i langt højere grad end den modne hjerne, hvorfor det er vanskeligt at skille indflydelse fra ætiologiske, behandlings- og anfaldmæssige faktorer fra øvrige velkendte faktorer, der påvirker barnets kognitive såvel som socioemotionelle udvikling. Den umodne hjerne hos et barn med epilepsi er derfor i særlig grad eksponeret for indre som ydre faktorer, der kan have indflydelse på barnets kognitive funktionsniveau [23-26].

Et barns trivsel og alderssvarende sociale kompetencer danner et væsentligt fundament for socioemotionel og kognitiv udvikling, idet udvikling i høj grad foregår igennem sociale relationer langt op i barndommen [27]. Hyppige anfald og kontakter med sundhedsvæsenet samt evt. tilstødende komorbiditet, som forekommer i op til 80% af børneepilepsierne [23-26], kan i sig selv kompromittere barnets trivsel og mulighed for danne varige alderssvarende relationer, der kan understøtte deres udvikling. Ligeledes er det velkendt, at forældre til børn med kompleks epilepsi oplever en betydelig belastning, som uafvendeligt vil have en indflydelse på barnets trivsel og generelle udvikling [28, 29].

Det komplekse billede ved børneepilepsierne fordrer derfor i meget høj grad en tidlig udredning af barnets og familiens ressourcer, herunder en neuropsykologisk vurdering af barnet samt behov for støtte i et forebyggende perspektiv.

KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING

Kognitive vanskeligheder hos mennesker med epilepsi er ikke blot et resultat af anfaldsaktivitet, ej heller blot en bivirkning ved behandling med antiepileptika, men udgør hyppigt et selvstændigt symptom på en underliggende patofysiologi i hjernen, som ofte er fælles med baggrunden for den epileptiske aktivitet.

Der er således sket et afgørende paradigmeskifte i opfattelsen af relationen mellem kognition og epilepsi. Kognitive udfordringer forekommer hyppigt hos mennesker med epilepsi og er ofte til stede allerede før epilepsidebut, ligesom kognitiv dysfunktion typisk persisterer efter opnået anfaldsfrihed. Derfor bør der altid spørges ind til kognitive vanskeligheder allerede ved diagnosticering af epilepsi, og optimalt før påbegyndelse af antiepileptisk medicinsk behandling. I National Behandlings- og Visitationsvejledning for epilepsi, der udkommer i løbet af 2022, findes der relevante spørgsmål til dette brug. Behov for viderehenvisning til neuropsykolog kan herefter vurderes.

Det er vigtigt, at patienter og pårørende har en god forståelse af de kognitive vanskeligheder og ressourcer mhp. optimal mestring i skole, uddannelse, job og privatlivet samt i samarbejdet om den lægelige behandling. Det er endvidere vigtigt, at de identificerede behov for støtte og kognitiv (re)-habilitering videreformidles til skoler, uddannelsesinstitutioner og kommunerne mhp. at støtte personer med epilepsi bedst muligt i at gennemføre uddannelse, fastholde job mv.

Ifølge vores erfaringer fungerer videreformidlingen af de neuropsykologiske anbefalinger godt i forhold til uddannelsesinstitutioner, hvor studievejlederfunktionen er ansvarlig for, at anbefalingerne udmøntes. Videreformidlingen ud i kommunerne er oftest mere kompliceret, da det kan være svært at vide, hvor man skal henvende sig i kommunen. Kommunikationen kunne formentlig bedres betydeligt ved etablering af en form for epilepsikoordinatorfunktion i alle kommuner, som det f.eks. er kendt fra hjerneskadekoordinatorfunktionen.

Korrespondance Kirsten Vinter. E-mail: kirsten.vinter@regionh.dk
Antaget 10. maj 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 27. juni 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220071