Komplet remission af metastatisk duodenal cancer efter behandling med BRAF-hæmmer

Tyndtarmsadenokarcinomer (TTA) udgør cirka 3% af alle gastrointestinale kræfttilfælde, hvoraf ca. 60% udgår fra duodenum. Behandlingen af TTA i Danmark følger nationale retningslinjer, men har historisk set taget udgangspunkt i behandlingsprincipperne for kolorektalcancer (KRC). TTA har imidlertid en dårligere prognose end KRC, hvilket indikerer forskellige molekylære baggrunde og understreger behovet for en mere målrettet og differentieret behandlingsstrategi [1].

BRAF V600E er en velkendt drivermutation, som forekommer i flere tumortyper, og hvor målrettet kræftbehandling kan være relevant. BRAF-mutationer ses hos henholdsvis 9,1% af patienter med KRC og 7,6% med TTA. Blandt disse er BRAF V600E-mutationen væsentlig hyppigere ved KRC i forhold til TTA, hhv. 73,2% og 10,3% af de BRAF-muterede tilfælde [1]. Tidligere havde patienter med BRAF V600E-muteret KRC, der progredierede på primær behandling, en dårlig prognose ved kemoterapi alene (median overlevelse på 4-6 måneder) [2]. BEACON-studiet har undersøgt effekten af målrettet behandling med BRAF-inhibitor (encorafenib) og anti-EGFR monoklonalt antistof (cetuximab) med eller uden MEK-hæmmer (binimetinib) ved metastatisk BRAF V600E-muteret KRC, der var progredieret på tidligere behandling. Behandlingerne viste forbedret overlevelse sammenlignet med standard kemoterapi [2]. I et opfølgende studie fra 2021 blev det påvist, at tripelregimet havde en responsrate på 27% (heraf 4% komplet respons) og en median overlevelse på 9,3 måneder sammenlignet med 5,9 måneder ved standard kemoterapi. Der blev ikke vist signifikant forskel ved tillæg af binimetinib, men der var færre bivirkninger ved dubletbehandling [3]. Danske retningslinjer anbefaler encorafenib og cetuximab som standard til patienter med metastatisk KRC og BRAF V600E-mutation, som er progredieret på førstelinjebehandling [4]. BREAKWATER-studiet har nyligt vist vedvarende forbedrede responsrater ved førstelinjebehandling af BRAF V600E-muteret KRC med encorafenib og cetuximab kombineret med kemoterapi sammenlignet med standardbehandling [5].

Vi præsenterer her en patient med metastatisk duodenalcancer, der opnåede komplet remission ved BRAF V600E-målrettet behandling.

Sygehistorie

En 62-årig mand blev i 2018 diagnosticeret med lavt differentieret adenokarcinom i første stykke af duodenum. Patienten gennemgik Whipples-operation som primær behandling. Histopatologisk undersøgelse viste T3N2-sygdom med frie resektionsrande. Patienten blev tilbudt adjuverende kemoterapi (CAPOX), men behandlingen blev seponeret efter én serie grundet svære bivirkninger, og patienten overgik til kontrolforløb. Efter fem måneder fik patienten konstateret recidiv med lymfeknude- og levermetastaser. Patienten blev behandlet med kemoterapi (FOLFIRI), men efter ti serier progredierede sygdommen med nytilkomne lungemetastaser. Der blev undervejs udført genprofilering med påvisning af BRAF V600E-mutation, og der blev opstartet eksperimentel behandling med encorafenib, binimetinib og panitumumab. Efter tre måneders behandling sås komplet respons uden målbare targetlæsioner. EGFR-hæmmeren panitumumab blev valgt, da den i behandlingsperioden blev anvendt rutinemæssigt på Herlev Hospital.

Under behandlingen oplevede patienten bivirkninger med hududslæt/kløe, akneiformt udslæt, irritation af øjnene, muskel- og ledømhed, perifer neuropati samt forhøjet kreatininkinase. I 2023 blev behandlingen pauseret grundet generende bivirkninger. Patienten har efterfølgende været fulgt med hyppige PET/CT-skanninger, der i juni 2025 fortsat viste komplet respons.

Diskussion

Denne kasuistik beskriver det første rapporterede tilfælde af metastatisk duodenalcancer med BRAF V600E-mutation, hvor patienten har opnået vedvarende komplet remission efter behandling med encorafenib, binimetinib og panitumumab, en behandling, der oprindeligt er udviklet til patienter med metastatisk BRAF V600E-muteret KRC. Større viden om den molekylære baggrund af TTA er påkrævet, men casen rejser spørgsmålet, om patienter med TTA bør testes rutinemæssigt for BRAF V600E-mutation, og om molekylær profilering bør foretages tidligere for at identificere sjældne, men potentielt behandlingsrelevante mutationer. Kasuistikken illustrerer potentialet for målrettet behandling også uden for de godkendte indikationer og understøtter behovet for biomarkørbaserede studier for at styrke evidensen i TTA-behandling. Et nyt nationalt dansk studie har netop dette formål (NCT06234306).