Content area

|
|

Komplians ved behandling af osteoporose med bisfosfonat

Forfatter(e)
Stud.med. Rasmus Wulff, 1. reservelæge Bo Abrahamsen, læge Charlotte Albjerg Ejersted, læge Palle Mark Christensen & overlæge Kim T. Brixen Odense Universitetshospital, Endokrinologisk Afdeling M, Sektion for Klinisk Farmakologi





Introduktion: I randomiserede, kontrollerede undersøgelser reducerer farmakologisk behandling af postmenopausal osteoporose frakturrisikoen med 35-65%. I disse studier har kompliansen været 50-89%. Deltagere i randomiserede studier er imidlertid selekterede, særligt motiverede for behandling og tilbydes ofte et højere serviceniveau og hyppigere kontrolbesøg end patienter, som behandles i klinisk sammenhæng. Vi har hos en konsekutiv gruppe postmenopausale kvinder med osteoporose henvist fra almen praksis undersøgt kompliansen ved behandling med bisfosfonat.

Materiale og metoder: I en toårig periode fik 177 postmenopausale kvinder diagnosticeret osteoporose og påbegyndte behandling med bisfosfonat. Disse fik tilsendt et informationsbrev, en frankeret svarkuvert og et spørgeskema bestående af 28 spørgsmål om hvordan, hvornår og hvor ofte patienten tog sin medicin samt en række baggrundsvariable. I alt 110 patienter i behandling med bisfosfonat ønskede at medvirke i undersøgelsen.

Resultater: Efter et, to og tre års behandling var kompliansen henholdsvis 96%, 62% og 42%. 76% af patienterne oplyste, at de havde modtaget tilfredsstillende information vedrørende den farmakologiske behandling af lægen ved behandlingsstart. Disse patienter havde en signifikant højere komplians end patienter, som følte sig dårligt informeret (p < 0,001). Desuden var patientens uddannelsesniveau positivt relateret til komplians (p < 0,05). Kompliansen tenderede (p = 0,09) til at være højere blandt patienter med (76%) osteoporotiske frakturer end blandt patienter uden (61%), mens forekomsten af bivirkninger, behandlingspris, alder og symptomer på osteoporose ikke havde betydning.

Diskussion: Vores studie bekræfter, at kompliansen ved bisfosfonatbehandlingen er betydelig lavere i klinisk praksis end i randomiserede studier. Patienternes uddannelsesniveau har signifikant betydning, men grundig information af patienten ved behandlingsstart er den vigtigste prædiktor for komplians over for farmakologisk behandling.

I flere randomiserede, kontrollerede studier har man påvist, at hormon replacement therapy (HRT) [1-3], raloxifen [4], bisfosfonater [5-9], biosyntetisk parathyroideahormon (PTH 1-34) [10] og calcium og D-vitamin [11, 12] reducerer incidensen af frakturer med 35-65% hos postmenopausale kvinder med osteoporose. I disse studier har behandlingsperioden været 2-4 år, og kompliansen ved behandlingerne har varieret fra 50% til 89%. Deltagerne i sådanne studier er imidlertid selekterede, højt motiverede, følges med tætte kontroller og tilbydes ofte et højere serviceniveau end patienter, som behandles i klinisk praksis, der er uselekterede og kan være mindre motiverede. Herudover er behandlingen forbundet med økonomiske omkostninger, kan have bivirkninger, kan indebære besværlige administrationsformer og har ingen umiddelbar symptomlindrende effekt. Flere studier af patienter med kroniske sygdomme har vist, at kun ca. 50% af patienterne følger lægens anbefalinger uafhængig af sygdom, behandling eller alder. Det er blevet foreslået, at denne lave komplians skyldes besværlige administrationsformer [13], uventede bivirkninger, patientens tvivl om behandlingens effekt og konkurrerende sygdomme [14, 15]. Der er imidlertid kun få data vedrørende komplians ved bisfosfonatbehandling af osteoporose i klinisk sammenhæng. Præliminære data fra Odense Pharmaco-Economic Database (OPED) har vist, at kun ca. 40% af patienterne fortsat indløser recept på bisfosfonat to år efter behandlingsstart.

I dette studie har vi undersøgt kompliansen ved bisfosfonatbehandling hos postmenopausale kvinder med osteoporose henvist fra almen praksis.

Patienter og metoder

Undersøgelsen omfattede en konsekutiv serie postmenopausale kvinder henvist fra almen praksis. Kvinderne fik diagnosticeret osteoporose og påbegyndte farmakologisk behandling på Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, i perioden fra januar 1999 til januar 2000. Diagnosen var baseret på enten reduceret knoglemineraltæthed (BMD) (T-score < -2,5) i columna lumbalis eller collum femoris målt ved dual energy X-ray absorptiometry (DXA), eller mindst en kompressionsfraktur i columna efter intet eller et lavenergitraume. Patienterne blev tilrådet at konsultere egen læge ca. 3 mdr. efter behandlingsstart mhp. opfølgende vejledning og receptfornyelse. Kun patienter, som fulgte samtlige instruktioner vedrørende den medikamentelle behandling, er i denne undersøgelse blevet betragtet som kompliante.

Design

Patienterne fik tilsendt et informationsbrev, en frankeret svarkuvert og et spørgeskema (kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren). Spørgeskemaet bestod af 28 spørgsmål om, hvordan, hvornår og hvor ofte patienten indtog det aktuelle medikament mod osteoporose samt en række spørgsmål vedrørende bl.a. tidligere frakturer, konkurrerende sygdomme, tidligere behandling af osteoporose, glukokortikoidbehandling, afstand til apoteket og personlig indkomst. Patienter, som ikke svarede inden for to måneder, blev mindet om undersøgelsen ved fornyet fremsendelse af spørgeskemaet. Alle patienter havde fået foretaget DXA (Hologic-4500 densitometer) på henvisningstidspunktet, og disse data indgik i undersøgelsen. Yderligere blev data vedrørende alder, køn og behandlingsregimen registreret. Alle procedurer og protokoller var i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen.

Statistik

Komplians blev analyseret med Kaplan-Meiers statistik. Dikotome parametre med mulig indflydelse på komplians var analyseret ved hjælp af χ2 -test. Betydningen af alder, BMD og nettoindkomst for komplians blev testet med uparret t-test. Endelig blev komplians i den aktuelle patientserie sammenlignet med andre publicerede studier med t-t est. p-værdier under 0,05 blev anset for signifikante. Alle beregninger blev udført ved brug af SPSS version 10.0 for Windows, og data er vist som middelværdi ± SD eller median (range). Øvrige angivelser er i procent.

Resultater

I undersøgelsesperioden fik 353 patienter konstateret osteoporose på baggrund af de anførte kriterier. Fem patienter døde inden spørgeskemaundersøgelsen, mens ingen patienter emigrerede (Figur 1 ). Der var 147 patienter, som blev behandlet med raloxifen, HRT, calcium og D-vitamin eller intravenøs pamidronat og blev derfor ekskluderet. Af praktiske grunde var opfølgning umulig hos 24 patienter. Således bestod populationen af 177 konsekutive patienter. Af disse var 110 i behandling med peroralt administreret bisfosfonat og ønskede at deltage i studiet.

Der fandtes ikke signifikant forskel i alder, BMD, behandlingstype eller i antallet af patienter i steroidbehandling mellem respondenter og ikkerespondenter (Tabel 1 ). Komplians ved behandling med bisfosfonat i followupperioden er vist i Figur 2 . Efter et, to og tre års behandling med bisfosfonat var kompliansen henholdsvis 96%, 62% og 42%. Den stærkeste prædiktor for komplians var omfanget af den information, patienten havde modtaget (p < 0,001) (Tabel 2 ). 76% af patienterne angav, at de havde modtaget information om, hvordan og hvorledes det pågældende præparat skulle indtages fra den receptudskrivende læge. 93% af patienterne, som følte sig tilstrækkeligt informeret i forbindelse med behandlingsstart var kompliante, mens kun 6% af patienterne, som følte sig dårligt informeret var kompliante. Kompliansen tenderede til at være højere blandt patienter med tidligere osteoporotiske lavenergifrakturer end blandt patienter uden, men forskellen var ikke signifikant (p = 0,09). 47% af patienterne havde folkeskolen som eneste uddannelse, mens 53% havde yderligere uddannelse. Uddannelsesniveauet var signifikant relateret til komplians (p < 0,05). 35% af patienterne oplevede bivirkninger, f.eks. øvre gastrointestinale symptomer, knoglesmerter eller diaré, men forekomsten blandt kompliante patienter var uden statistisk signifikans (p = 0,66). Endelig var hverken præparatets pris, patientens gener på grund af osteoporose, BMD eller alder signifikant forskellige blandt kompliante og ikkekompliante patienter (Tabel 2).

Diskussion

Vores undersøgelse viser, at komplians ved bisfosfonatbehandling hos postmenopausale kvinder med osteoporose er betydeligt lavere i klinisk praksis (42% efter tre år) end i kontrollerede kliniske undersøgelser (50-89% efter 2-4 år for HRT- behandling, ingen resultater i litteraturen for bisfosfonater) [5-8, 15, 16]. Kompliansen i vores undersøgelse er imidlertid højere end de rapporterede 15% efter tre år fra OPED. Denne database indeholder information om alle recepter udstedt i Fyns Amt (471.000 indbyggere) og diskrepansen mellem populationsbaserede (OPED) og vore data antyder, at komplians kan være forskellig for patienter behandlet i den primære og for patienter behandlet i den sekundære sundhedssektor. Dette kan imidlertid ikke belyses nærmere på baggrund af de foreliggende data.

Vi fandt, at patienternes uddannelsesniveau var klart relateret til komplians. Undersøgelsen adresserede ikke patienternes specifikke viden om osteoporose, men det er nærliggende at foreslå, at f.eks. patientundervisning kan være et redskab til at øge patienternes viden og dermed komplians. Dette støttes af, at komplians var tydeligt relateret til informationen af patienten ved behandlingsstart. 76% af patienterne følte sig velinformerede mens 24% af patienterne ikke følte sig grundigt informeret. Det skal dog understreges, at vi ikke kan skelne mellem, hvorvidt informationen ikke blev givet af lægen eller ikke blev opfattet eller forstået af patienten.

Komplians over for HRT i videnskabelige undersøgelser har været 45-70% [17-20], og manglende komplians ved HRT er ofte relateret til bivirkninger [21]. I vores undersøgelse havde forekomsten af bivirkinger ikke signifikant indflydelse på kompliansen. Ej heller alder, tidligere osteoporotiske frakturer, steroidbehandling, BMD eller indkomst havde signifikant betydning.

I undersøgelseperioden blev kun få patienter tilbudt opfølgende kontrol på hospitalet og fornyet DXA. Gentagne besøg hos lægen og behandlingskontrol med DXA kan forbedre kompliansen [22], men fornyet DXA er sjældent indiceret før to års behandling, og på dette tidspunkt var kompliansen kun 62% i vores serie. Selv om bedre tilbud om opfølgende kontrol og rutinemæssig DXA efter to års behandling formentlig kan øge kompliansen, er andre initiativer derfor påkrævede.

Alendronat og etidronat adskiller sig med hensyn til doseisregimem, pris og bivirkningsfrekvens, men antallet af deltagere i vores undersøgelse tillader ikke sammenligninger af disse behandlinger mht. komplians.

Vores undersøgelse har en række begrænsninger. Undersøgelsen inkluderede kun få patienter fra en enkelt afdeling, og responsraten var relativ lav (62%). Dette kan medføre overestimering af kompliansraten. Hvis alle ikkerespondenter også var ikkekompliante, ville kompliansraten kun have været 26% efter tre års behandling. Det skal imidlertid understreges, at kun patienter, som fulgte samtlige instruktioner vedrørende den medikamentelle behandling, blev betragtet som kompliante. Også patienter, som ikke minutiøst følger alle behandlingsinstruktionerne, vil have en - om end reduceret - gavn af den medicinske behandling. Endelig omfatter vores undersøgelse ikke betydningen af den lave kompliansrate på behandlingens cost-effectiveness.

Vi konkluderer, at komplians ved bisfosfonatbehandling hos postmenopausale kvinder med osteoporose i klinisk praksis er betydeligt lavere end i randomisede undersøgelser, og at omhyggelig information ved behandlingsstart er den vigtigste prædiktor for komplians. Præparattype, dosisregimen, forkomsten af bivirkninger og patienternes økonomiske forudsætninger havde derimod ingen betydning for kompliansen. Vore data udelukker ikke, at mere lempelige behandlingsregimener, som f.eks. alendronat en gang om ugen [23] eller intravenøst zolendronat, som administreres en gang om året [24], kan øge kompliansen.


Summary

Compliance with treatment of osteoporosis with bisphosphonate

Ugeskr Læger 2003;165:49-53.

Introduction: In randomized controlled trials, pharmacological treatment decreases the incidence of fractures in women with post-menopausal osteoporosis by 35-65%. Compliance with treatment in these studies has ranged from 50% to 89%; however, the participants in such trials are highly selected and well motivated, and are offered special services and frequent clinical visits in comparison with patients treated in a clinical setting. We studied compliance with bisphosphonate treatment in a consecutive group of patients with post-menopausal osteoporosis referred from general practice to a secondary and tertiary care centre.

Materials and methods: During the two-year study period, 177 post-menopausal women were diagnosed with osteoporosis and were started on bisp hosphonate. These patients were invited to participate in the present study by letter. A questionnaire comprising 28 items on how, when, and how often the bisphosphonate was taken and a number of other parameters was mailed to each patient together with a stamped return envelope. Non-responders were reminded after two months. In all, 110 patients responded.

Results: At one, two, and three years, 96%, 62%, and 42% of the patients, respectively, were compliant. Most patients (76%) felt adequately informed about the treatment, and these were significantly (p < 0.001) more compliant than those patients who felt inadequately informed. The level of education was positively (p = 0.04) correlated with compliance, whereas adverse effects, price, age and symptom score were unrelated to compliance.

Discussion: Our study confirms that compliance with bisphosphonate treatment is considerably lower in clinical practice than among patients participating in randomized studies. The level of education and adequate information about the treatment are the most important predictors of compliance.


Rasmus Wulff, Kløvervænget 6, 3., DK-5000 Odense C. E-mail: rw@oncable.dk

Antaget: 13. august 2003
Interessekonflikt: Ingen angivet

Undersøgelsen blev støttet økonomisk af af Eli Lilly A/S, Merck, Sharpe & Dohme og Roche-Danmark. Endvidere takkes Birgithe Jensen for uundværlig sekretærassistance.






Reference: 
Ugeskr Læger 2004;166(01):49-53.
Blad nummer: 
Sidetal: 
49-53.
  1. Mosekilde L, Beck-Nielsen H, Sørensen OH et al. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women - results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. Maturitas 2000;36: 181-93.
  2. Komulainen MH, Kroger H, Tupparainen MT et al. HRT and Vit D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal woman; a 5 year randomized trial. Maturitas 1998;31:45-54.
  3. Lufkin EG, Wahner HW, O'Fallon WM et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Annals Inter Med 1992:117:1-9.
  4. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene - results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282:637-45.
  5. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41.
  6. Lieberman UA, Weiss SR, Bröll J et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-43.
  7. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1990;322:1265-71.
  8. Watts NB, Harris ST, Gennant HK et al. III Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopusal osteoporosis. N Engl J Med 1990;323:73-9.
  9. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in woman with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral efficacy with Risedronate therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000;11:83-91.
  10. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344:1434-41.
  11. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly woman. BMJ 1994;308: 1081-2.
  12. Dawson-Hughes B, Harris SS et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
  13. Bloom BS. Daily regimen and compliance with treatment. BMJ 2001;323: 647.
  14. Salamone LM, Pressman AR, Seeley DG et al. Estrogen replacement therapy - a survey of older women's attitudes. Arch Intern Med 1996;156:1293-7.
  15. Mersfelder T, Armitstead JA, Ivey MF et al. A medication use evaluation of alendronate: compliance with administration guidelines. Pharm Pract Manage Q 1999;18:50-8.
  16. McClung MR, Geusens P, Miller P et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-40.
  17. Faulkner DL, Young C, Hutchins D et al. Patient noncompliance with hormone replacement therapy: a nationwide estimate using a large prescription claims database. Menopause 1998;5:226-9.
  18. Ryan PJ, Harrison R, Blake GM et al. Compliance with hormone replacement therapy (HRT) after screening for post menopausal osteoporosis. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:325-8.
  19. Vestergaard P, Hermann AP, Gram J et al. Improving compliance with hormonal replacement therapy in primary osteoporosis prevention. Maturitas 1997; 28:137-45.
  20. Eiken P, Kolthoff N, Nielsen SP. Effect of 10 years' hormone replacement therapy on bone mineral content in postmenopausal women. Bone 1996;19: 191-3.
  21. Oddens BJ. Determinants of long-term hormone replacement therapy and reasons for early discontinuation. Obstet Gynecol 2000;95:507-12.
  22. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998; 338:736-46.
  23. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Alendronate Once-Weekly Study Group. Aging (Milano) 2000; 12:1-12.
  24. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2002;346:653-61.

Right side

af Rasmus Kvist Bonde | 16/01
2 kommentarer
af Lars Møller Nielsen | 16/01
13 kommentarer
af Silje Haukali Omland | 13/01
4 kommentarer
af Jens Holmskov | 11/01
1 Kommentar
af Mats Lindberg | 10/01
3 kommentarer