Komplians ved behandling med lægemidler

Manglende eller ufuldstændig efterlevelse af lægemiddelordinationer, lav komplians, er et hyppigt fænomen. Der skønnes, at kun halvdelen af de ordinerede lægemiddeldoser bliver taget som ordineret ved langtidsbehandling af kronisk sygdom. I artiklen diskuteres fænomenet lav komplians ud fra forekomst, klinisk betydning, behandlingsmuligheder og etiske aspekter.

Oversigtsartiklen er en forkortet version af en rapport om komplians [1], som er udarbejdet med udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning i PubMed og Cochrane Library med søgeordene compliance, adherence og concordance i marts 2006. Hovedvægten er lagt på Cochrane-reviews og randomiserede studier. For at kunne belyse de mange aspekter af kompliansproblematikken er der inddraget dokumentation også fra observationelle studier og kvalitativ forskning. Oversigtsartiklen er opdateret med relevante artikler, der er publiceret indtil februar 2007.

Hvad er komplians?

Compliance er et engelsk ord, der kan oversættes med »føjelighed« eller »følgagtighed«, og som bruges for at betegne patienternes efterlevelse af lægemiddelordinationer. Begrebet udgår fra et paternalistisk perspektiv, hvor patienten formodes at følge lægens ordinationer. Lav komplians er blevet betragtet som en patientfejl forårsaget af forglemmelse, forsømmelighed eller ulydighed.

Komplians defineres som graden af overensstemmelse mellem patientens adfærd, når det gælder medicinering, diæt og livsstil, og de medicinske råd, som patienten har modtaget [2]. I international litteratur bliver begrebet compliance i stigende grad erstattet med adherence og concordance, som udgår fra en mere ligeværdig læge-patient-relation. Adherence anvendes næsten synonymt med compliance, mens concordance forudsætter, at patienten og lægen har en ligeværdig dialog og en fælles syn på sygdommen og behandlingen [3]. I Danmark dominerer begrebet komplians.

Patienten kan tage for meget eller for lidt af det ordinerede lægemiddel eller bruge det forkert. I praksis dominerer underanvendelse. Begrebet nonkomplians defineres ofte som indtagelse af < 80% af de ordinerede doser, hvilket dækker over såvel store som små afvigelser fra det ordinerede regimen. I stedet for nonkomplians, som giver indtryk af, at det skulle dreje sig om en binominal fordeling af adfærdsmønstre, og »dårlig komplians«, som giver udtryk for en vurdering, vil vi her bruge udtrykket »lav komplians. Komplians kan med udgangspunkt i medicinsk fejlteori inddeles i tilsigtet lav komplians og utilsigtet lav komplians. Tilsigtet lav komplians er udtryk for patientens bevidste beslutning om ikke at tage lægemidlet som ordineret. Patienten kan undlade at tage lægemidlet i en periode for at »rense kroppen« eller vælge at tage lægemidlet i en lavere dosis end foreskrevet, fordi han/hun synes, at det fungerer lige så godt eller medfører færre bivirkninger. Utilsigtet lav komplians er udtryk for forglemmelser, forvekslinger, misforståelser eller manglende evne til at indtage lægemidlet på den foreskrevne måde (Figur 1 ) [4].

Andre begreber i komplianslitteraturen defineres i Tabel 1 .

Hvordan måles komplians?

Der findes ingen guldstandard for måling af komplians. Følgende metoder anvendes hyppigst:

• Lægemiddelkoncentrationsmåling: Lægemiddelforbruget skønnes ved hjælp af måling af lægemiddelkoncentrationer i blod eller urin. Metoden er dyr og giver kun information om lægemiddelindtagelsen i de seneste dage før prøven

• Tablettælling: Lægemiddelforbruget bestemmes ved, at man tæller, hvor mange tabletter der er tilbage i glasset en tid efter ordinationen. Metoden, der ofte anvendes i kliniske forsøg, giver ikke information om, hvorvidt patienten rent faktisk har indtaget lægemidlet

• Medication event monitoring system (MEMS): En lille computer i tabletbeholderen registrerer, hver gang den åbnes. Metoden er sikrere end tablettælling og giver information om doseringstidspunkter

• Patientinterview: mundtlige eller skriftlige spørgsmål til patienten om komplians. Metoden er anvendelig i den kliniske hverdag, men kompliansen er som regel lavere end, hvad patienterne selv angiver [5]

Registrering af udtag af medicin på recept: Komplians skønnes ved at sammenligne mængden af ekspederet medicin over tid med en normalt anbefalet dosering. Metoden giver ikke information om, hvor stor en del af den ekspederede medicin patienten har taget. De nævnte metoder har hver især fordele og ulemper. Med de fleste metoder overvurderes komplians. Den mest nøjagtige vurdering fås, hvis flere metoder kombineres [6].

Hvor hyppig er lav komplians?

Definitioner og målemetoder for komplians varierer meget mellem studier, hvilket vanskeliggør sammenligninger [7, 8]. Et fællesbudskab i de mange oversigtsartikler er, at kun ca. 50% af de ordinerede lægemiddeldoser bliver indtaget som ordineret ved langtidsbehandling af kronisk sygdom [8-10]. Sundhedspersonale undervurderer typisk omfanget af lav komplians [11].

Resultaterne af studier med MEMS tyder på, at der er seks mønstre for medicinindtagelse ved kronisk sygdom [10]:

• En sjettedel af patienterne følger strikt det ordinerede regimen.

• En sjettedel tager næsten alle doser, men på forskellige tidspunkter.

• En sjettedel springer indimellem en døgndosis over.

• En sjettedel holder drug holidays (undlader at tage medicin i mindst tre dage) 3-4 gange årligt og hyppigere medicineringspauser på 1-2 dage.

• En sjettedel holder drug holidays mindst en gang pr. måned.

• En sjettedel tager stort set ikke medicinen, men opretholder et indtryk af høj komplians.

Komplians falder gradvis i løbet af de første seks måneder efter ordinationen for herefter at stabiliseres [12, 13]. I de sidste fem dage op til en konsultation hos lægen stiger kompliansen, og den højere komplians opretholdes i en uge efter konsultationen (white coat adherence) [10].

Hvorfor tager patienten ikke medicinen?

Vor forståelse af fænomenet lav komplians er ufuldstændig. De mere end 200 faktorer, der er blevet studeret, kan kun forklare en mindre del af variationen i komplians mellem personer [9]. Sociodemografiske faktorer har generelt ikke stor betydning. Psykologiske faktorer og patientens netværk synes at være vigtigere [14-16]. Kun 5-10% af patienterne angiver bivirkninger som årsagen til lav komplians [17].

Relationen mellem patient og læge er en vigtig faktor. Komplians korrelerer til kvaliteten, varigheden og hyppigheden af patient-læge-kontakterne [23, 24]. Risikofaktorer for lav komplians fremgår af Tabel 2 .

Hvilke konsekvenser har lav komplians?

Den kliniske betydning af lav komplians vil for den enkelte patient afhænge af sygdommen, graden og typen af lav komplians, lægemidlets virkningsvarighed og dosis-respons-kurven for lægemidlet i den aktuelle dosering (Figur 2 ).

I et samfundsperspektiv er betydningen af lav komplians uafklaret. I en WHO-rapport anføres det, at metoder, hvormed man kan forbedre komplians, vil kunne medføre langt større sundhedsgevinster end forbedringer i den specifikke sygdomsbehandling [10], men sagen kompliceres af, at lav komplians i nogle situationer kan medføre en forbedret sundhedstilstand, f.eks. hvis indikationen for behandling er forkert, ikke længere er til stede, eller dosis er alt for høj. Uhensigtsmæssige ordinationer er en lige så hyppig årsag til sygehusindlæggelse som lav komplians [25].

Fortolkningen af observationelle data er vanskelig, fordi høj komplians som adfærdsmønster tilsyneladende i sig selv er relateret til en bedre prognose. Fænomenet kaldes healthy adherer effect. En metaanalyse af kliniske studier viser, at patienter med høj komplians til placebo har en næsten halveret risiko for at dø sammenlignet med patienter med lav komplians til placebo [26, 27].

Der er flere mulige forklaringer på healthy adherer effect. Patienter med høj komplians har måske en mere rationel sundhedsadfærd, når det gælder livsstilsfaktorer eller indtagelse af andre lægemidler, og patienter med lav komplians kan have andre sygdomme, der er associeret med både lav komplians og dårligere prognose, f.eks. depression. En anden forklaring kan være psykologiske faktorer, der påvirker både komplians og prognosen, f.eks. sense of coherence [28-30].

Healthy adherer -hypotesen kunne ikke bekræftes i et nyligt publiceret observationelt studie, hvor komplians til statiner og betablokkere, men ikke til calciumantagonister, korrelerede med lavere mortalitet efter akut myokardieinfarkt [31].

Skal lav komplians diagnosticeres og behandles eller forebygges?

Før man kan tage stilling til diagnosticering og behandling af lav komplians, må en række etiske spørgsmål afklares. Er det acceptabelt at overvåge patientens medicineringsadfærd ved hjælp af receptregistre (f.eks. Medicinprofilen), tablettælling eller blodprøver og forsøge at ændre medicineringsadfærden hos patienter med lav komplians? Patienten handler måske ufornuftigt set fra et medicinsk perspektiv, men patienten prioriterer måske anderledes end lægen. Sygeliggørelse, bivirkninger, udgifter og besvær med at tage lægemidlet i forhold til de oplevede eller forventede sundhedsfordele er faktorer, der kan vægtes forskelligt af patient og læge. En velinformeret patient, der bevidst fravælger en ordination, er mere på linje med sundhedslovgivningens intentioner end en patient, der følger ordinationen pga. en urealistisk opfattelse af lægemidlets positive virkninger eller en urealistisk angst for konsekvenserne af ikke at følge ordinationen.

Det er etisk mindre problematisk at forebygge lav komplians ved at reducere antallet af ordinerede lægemidler og antallet af doseringstidspunkter og at minimere de medicinske konsekvenser af lav komplians ved at vælge præparater med lang virkningsvarighed (forgiveness) [32].

Kan lav komplians behandles?

Overordnet er der fire grupper af tiltag, der har vist sig at kunne øge patienternes komplians:

1. Patientskoler og struktureret patientinformation [2, 33, 34].

2. Forenklet dosering, doseringshjælpemidler, dosisdispensering og påmindelser [35].

3. Forbedret kommunikation mellem patient og læge, f.eks. ved træning af lægens kommunikationsevner og delagtiggørelse af patienten i sygdomsbehandlingen [9-11].

4. Reduktion af patienternes udgifter til lægemidlet, f.eks. ved generisk substitution eller valg af tilskudsberettigende præparater [21, 22].

Det afgørende spørgsmål er dog, om tiltag for at forbedre komplians øger behandlingens kliniske effektivitet. Der er ikke mange gode studier på området. I et Cochrane-review fra 2005 fandt man 57 studier, hvoraf de fleste var små. Design og metodevalg var så forskellige, at resultaterne ikke kunne sammenlignes indbyrdes eller analyseres samlet i en metaanalyse. De interventioner, der havde klinisk effekt, var komplekse og meget resursekrævende, men førte alligevel ikke til store forbedringer i komplians eller kliniske resultater. De bestod af kombinationer af flere tiltag, f.eks. øget tilgængelighed, påmindelser, selvmonitorering, psykologisk støtte, rådgivning, familieterapi, psykoterapi og opfølgende telefonsamtaler. Fælles for de effektive interventioner var hyppigere kontakter til patienten og særlig opmærksomhed på komplians [2].

I 2006 blev der publiceret et interessant interventionsstudie fra Hong Kong. I alt 442 ikkekompliante patienter, der kontrolleredes i medicinske ambulatorier og behandledes med mindst fem lægemidler for kronisk sygdom, randomiseredes til enten en telefonopkald fra en farmaceut mellem hver ambulant konsultation eller til en kontrolgruppe. Patienterne i interventionsgruppen fik 6-8 telefonopkald fra farmaceuten i løbet af to år. Der var højere komplians (p < 0,001) og færre sengedøgn på sygehus (p = 0,018) i interventionsgruppen. Totalmortalitet, som var det primære effektmål, var 17% i kontrolgruppen og 11% i interventionsgruppen. Forskellen var grænsesignifikant [36]. Resultatet er betydningsfuldt, fordi interventionen var enkel og tilsyneladende havde effekt på relevante hændelser som sygehusindlæggelse og død. Interventionen bør nu afprøves i et større multicenterstudie.

Diskussion og konklusion

Manglende eller ufuldstændig efterlevelse af lægemiddelordinationer er ganske almindeligt, men vor viden om fænomenet er begrænset. Vi savner en model, der kan beskrive alle aspekter af lav komplians, og dens betydning i et samfundsperspektiv er uafklaret.

Vi savner fælles standarder for klassificering og måling af komplians og metoder til at identificere klinisk betydende lav komplians. Vi har ikke tilstrækkelig v iden om bivirkningerne af interventioner for at forbedre komplians eller om, hvilke interventioner der er mest effektive. Vi ved ikke, om forbedret komplians til en lægemiddelordination påvirker komplians til andre ordinationer.

I klinisk praksis er der behov for øget opmærksomhed på komplians. Patienter bør rutinemæssigt og uden fordømmelse spørges om, i hvilken grad de har fulgt ordinationen. Ved lav komplians bør årsagerne diskuteres. Ordinationer bør aftales i samråd med patienten og med lydhørhed for patientens præferencer og livsbetingelser.

Lægemidler med lang virkningsvarighed, der kan doseres en eller to gange dagligt, og som fortsat har effekt efter et par dages behandlingspause, kan foretrækkes. Unødvendig polyfarmaci bør undgås. Når polyfarmaci er nødvendig, bør man sikre sig, at patienten har forstået information om, hvilke lægemidler der er de vigtigste, næstvigtigste, mindst vigtige osv.

Mats Jacob Hermansson Lindberg, Teglværksvej 4,

DK-6200 Aabenraa. E-mail: mli@dadlnet.dk

Antaget: 28. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen