Komplikationer efter brug af hyaluronsyreholdige fillers

I starten af 1980’erne blev de første dermal fillers godkendt til behandling af dybe rynker og volumentab i ansigtet. Fillers med hyaluronsyre (HS) har siden haft stigende popularitet i hele verden. Ifølge en rapport fra American Society for Aesthetic Plastic Surgery blev der foretaget over 2,5 mio. behandlinger med filler i 2016, hvilket gør det til det næsthyppigste ikkekirurgiske, kosmetiske indgreb. HS er et glykosaminoglykan, som findes i bl.a. huden og har vigtige fysiologiske funktioner. HS har betydning for hudens elasticitet [1, 2]. HS bliver nedbrudt af hyaluronidase (HN), og derfor kan HN bruges til opløsning af hyaluronsyreholdige fillers. HN findes som et off-label-produkt og kan udleveres til kosmetiske klinikker med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Der er beskrevet en række alvorlige komplikationer i form af blindhed og vævsiskæmi, der kan forekomme ved brug af hyaluronsyreholdige fillers.

KOMPLIKATIONER

De fleste af de komplikationer, som opstår i forbindelse med behandling med fillers, er milde og forbigående. I denne artikel beskrives de alvorlige komplikationer, herunder infektioner, allergiske, inflammatoriske reaktioner samt iskæmi. Komplikationer kan opstå akut eller sent (Tabel 1).

Akut opståede komplikationer

Allergisk reaktion

De vigtigste akut opståede komplikationer i forbindelse med injektion af fillers er allergiske reaktioner og vaskulære komplikationer. Allergiske reaktioner er meget sjældne med de HS-baserede fillers [3-5]. Efter introduktion af filler med lavere indhold af HS og flere krydsbindinger har vi i vores klinik oplevet flere allergiske reaktioner. Det kan tænkes, at sammensætningen af fillers med et lavere indhold af HS, men med flere krydsbindinger, kan være medvirkende til flere komplikationer i form af allergiske reaktioner, granulomdannelse, uhensigtsmæssig hævelse og ødemdannelse [4, 5]. Den allergiske reaktion kan initialt være svær at erkende, idet hævelse, rødme og kløe er de typiske reaktioner ved injektion med dermal fillers [6-8]. En erfaren behandler forventes dog at kunne skelne mellem normal og abnorm reaktion. Den allergiske reaktion behandles på samme måde, som man behandler andre allergiske reaktioner. Ud over de gængse medicinske behandlinger af en allergisk reaktion er det muligvis nødvendigt at opløse filler’en vha. HN [3, 6, 8, 9].

Vaskulære komplikationer

Vaskulær okklusion er en sjælden, men meget alvorlig komplikation i forbindelse med behandling med fillers [10-17]. Symptomer ved arteriel okklusion debuterer oftest hurtigere end ved venøs affektion eller okklusion [16, 17]. Symptomerne afhænger af, hvilken arterie der er blevet okkluderet, og graden af okklusion [14, 16-18].

Blindhed

Ændret syn og blindhed er meget sjældne komplikationer i forbindelse med behandling med fillers. Incidensen er ukendt. Det forventes dog, at den vil være stigende pga. hyppigere brug af disse fillers. Visustab pga. emboli fra injiceret filler sker momentant. Ud over visustab kan der forekomme symptomer i form af okulær smerte, oftalmoplegi, ptose og corneaødem [11, 19, 20]. Okklusion af a. ophtalmica kan forårsage svære okulære smerter. Okulære komplikationer kan opstå i forbindelse med behandling af glabella, næseryggen og nasolabiale furer samt det infraorbitale område [20, 21]. De distale grene af a. ophtalmica består bl.a. af a. supratrochlearis, supraorbitalis (frontalis) og a. dorsum nasi og forsyner et stort område omkring øjnene [20, 21]. Der er mange anastomoser mellem de distale grene af a. ophtalmica og andre ansigtsarterier omkring orbita (Figur 1). Injektion under højt tryk i en af disse arterier kan derfor medføre akut visustab pga. tilbageløb [18-21] (Figur 1). Højrisikoområder for okulære komplikationer er således dorsum nasi, glabella, sulcus nasojugularis og sulcus nasolabialis [20, 21].

Vævsnekrose

Vævsnekrose forekommer, hvis blodforsyningen til et område af ansigtet er obstrueret eller væsentligt kompromitteret. Symptomerne på vaskulær okklusion afhænger af graden af okklusion og områdets kollaterale cirkulation [16, 19, 21]. Årsagen er enten direkte injektion i karret eller kompression af karret pga. større mængde fillers i et lille område [21]. Kardinalsymptomer ved arteriel okklusion er smerte og akut opstået afblegning af huden eller ændring af hudens farve [21] (Figur 2). I løbet af nogle minutter kan der komme et livedo reticularis-lignende mønster. Smerten kan komme flere timer efter behandlingen, idet nogle typer fillers indeholder lidocain [18, 21]. I løbet af nogle timer eller få dage kommer der bullae og tegn på infektion i området (Figur 2). Sårdannelse og ulceration kan forekomme i løbet af 1-3 dage uden behandling [18, 21]. Højrisikoområder for vaskulære komplikationer er glabella, nasolabialfurerne, næseryggen og tindingerne [21].

Behandling af de vaskulære komplikationer

Behandling af de vaskulære komplikationer er baseret på viden om patogenesen og erfaringer fra forskellige klinikker. De vaskulære komplikationer kan medføre hudnekrose, oftalmoplegi og blindhed. HN er hjørnestenen i behandlingen af vaskulære komplikationer [18, 21-26] (Figur 3).

HN injiceres i hele det område, som er påvirket af iskæmien. Det er ikke nok at injicere HN kun i det område, hvor filler’en er injiceret, idet filler’en kan migrere i hele blodkarrets forløb [18, 21, 26]. Forsøg har vist, at det ikke er nødvendigt at injicere direkte i blodkarret, idet HN kan diffundere ind i karrene [21, 26]. Der er ikke nogen studier, der viser, hvor meget man skal injicere. Der er dog enighed om, at man skal injicere, indtil der er klinisk effekt [21, 26]. Ud over injektion af HN er der enighed om, at reperfusion af det iskæmiske område kan bedres med massage og varme omslag [21] (Figur 3). På baggrund af patogenesen er der også konsensus om, at disse patienter bliver behandlet med acetylsalicylsyre, prednisolon, vasodilaterende stoffer og antibiotika [18, 21, 26] (Figur 3). Behandling af okulære komplikationer er ligeledes baseret på patogenese og erfaringer. Eksperter på området anbefaler følgende til behandling af okulære komplikationer: tryknedsættende øjendråber og okulær massage samt injektion af HN retrobulbært [20, 21]. Retrobulær injektion bør foregå på en øjenafdeling, idet kirurgisk indgreb mhp. nedsættelse af intraokulære tryk kan blive nødvendigt [18, 21, 26].

Man anbefaler ligeledes behandling med acetysalicylsyre, prednisolon og vasodilaterende stoffer [21, 26, 27].

Sent opståede komplikationer

Infektioner

Infektioner opstår sjældent, men kan forekomme. Den hyppigste årsag til infektion er streptokokker og stafylokokker samt herpes simplex-infektion [4, 18, 21]. Herpes simplex kan reaktiveres efter behandling med fillers, især i det periorale område. Profylaktisk antiviral terapi bør overvejes hos dem, der er tilbøjelige til at få herpesinfektion [23]. Bakterielle infektioner er som regel lokaliseret til injektionsområdet. Typisk er der tale om ømme og røde noduli. Hvis der er fluktation, skal det undersøges, om der er absces. Hævelse eller knuder uden ømhed kan opstå uger efter injektion med fillers. Disse kan være udtryk for inflammatorisk udløste noduli, herunder granulomer [3, 22, 27, 28].

Noduli

Dannelse af noduli og granulomer efter behandling med HS-holdige fillers er sjældne, men der foreligger ikke videnskabelige undersøgelser vedrørende den reelle hyppighed. Noduli er et klinisk beskrivende udtryk, når en histopatologisk diagnose ikke er mulig. Noduli kan opstå tidligt (dage til uger) eller sent (uger til måneder) [3, 22, 23, 27] efter behandling med HS-holdige fillers.

Tidlig nodulidannelse

Tidligt opståede noduli, som ikke er ømme ved palpation og har uændret størrelse over tid, er normalt et resultat af dårlig injektionsteknik pga. overfladisk placering af filler, brug af et uhensigtsmæssigt produkt til den givne indikation eller injektion af uhensigtsmæssig stor mængde filler i et lille område [6, 22, 27]. Man skal have mistanke om infektion, hvis tidligt opståede noduli vokser i størrelse og er ømme ved palpation [6, 10, 22].

Forsinket nodulidannelse

Noduli, som opstår uger efter behandling med fillers, kan have forskellige ætiologier. Noduli kan opstår pga. inflammation eller infektion [4, 6, 19, 22]. Granulomatøs reaktion er ekstremt sjældent efter behandling med HS-holdige fillers [10, 22, 27]. Det kræver histologisk undersøgelse for at stille diagnosen granulomatøs reaktion. Sen dannelse af noduli efter behandling med HS-holdige fillers forekommer sjældent, men efter behandling med andre typer fillers, de såkaldte semipermanente og permanente fillers, ses det oftere [10, 27].

Biofilm mistænkes for at være en af årsagerne til noduli, som opstår uger til måneder efter behandlingen med fillers. Bakterielle biofilm består af mange bakterieceller, som ligger tæt samlet, klæbet sammen af slim eller en matrix lavet af en blanding af ekstracellulært DNA, proteiner, lipider og store mængder polysakkarider. Denne matrix kan stamme fra værten eller fra bakterierne selv [6, 10, 22, 28].

Stafylokokker er den hyppigste mikroorganisme i biofilm på huden [4, 10, 22, 28]. Når huden er penetreret ved en dermal filler-procedure, kan biofilmen, der befinder sig på hudoverfladen, komme ind i dybere strukturer [10, 28]. Bakterier, som er en del af biofilmen, kan forårsage kronisk lokal infektion, systemisk infektion eller muligvis granulomatøs reaktion [27, 27]. Granulomatøs reaktion er også beskrevet, uden at der er påvist en infektion som årsag hertil [10, 27]. Klinisk er det umuligt at skelne mellem årsagerne til en given forsinket hævelse/nodulus efter en injektion med fillers. For at stille den eksakte diagnose kræver det biopsi mhp. dyrkning og histologisk undersøgelse [6, 27, 28].

Behandling af noduli

Uømme noduli, som er dannet tidligt, kan masseres væk, idet de skyldes overbehandling eller migration af filler’en. Ved manglende effekt af massage kan HN opløse dem [9, 10, 22, 26]. Tidlig dannelse af ømme og røde noduli skyldes sandsynligvis infektion og bør straks behandles med antibiotika, og området bør ikke masseres, idet der ved massagen kan ske spredning af infektionen [22, 26]. Ved mistanke om absces bør den incideres og udtømmes, hvorefter der bør foretages dyrkning og mikroskopi af prøvematerialet [9, 10, 26]. Sen dannelse af noduli kan også skyldes en inflammatorisk reaktion. Behandling af noduli pga. inflammation omfatter HN, steroidinjektion, laserbehandling og kirurgisk excision [22, 26, 27].

FOREBYGGELSE AF KOMPLIKATIONER

Manglende erfaring vurderes at være den vigtigste og hyppigste årsag til komplikationer [21, 26, 27]. Behandleren skal være fortrolig med ansigtsanatomien og de produkter, vedkommende bruger. Infektioner kan forebygges ved at bruge antiseptiske midler, og der bør ikke bruges makeup på området [21, 26, 27].

De vaskulære komplikationer kan forebygges ved, at behandleren er fortrolig med ansigtsanatomien og ved, i hvilke områder risikoen for iskæmi er størst [21, 26, 27]. For at minimere iskæmi anbefales ligeledes langsom injektion og brug af stumpe nåle samt aspiration inden injektion [21, 26].

DISKUSSION

Behandling med ikkepermanente fillers baseret på HS er meget populært. I denne artikel har vi dokumenteret, at behandling med fillers ikke er ufarlig, og at der kan opstå alvorlige komplikationer. For at minimere alvorlige komplikationer er der behov for strengere krav til producenterne af fillers og krav til uddannelse af kosmetiske behandlere. De nuværende regler om, hvem der kan udføre behandlinger med fillers, bør revideres, idet der er visse lægelige specialer, der uden videre ekspertise og baggrund kan lade sig registrere til at foretage kosmetiske behandlinger, og her bør der ingen undtagelser være i relation til uddannelse og undervisning. Alle bør have lovpligtig dokumenteret supervision og undervisning i den pågældende behandlingstype. I relation til filler-behandlinger bør der endvidere være et specifikt lovkrav om uddannelse i forbindelse med håndtering af og forebyggelse af komplikationer, idet manglende viden om, hvordan der bør handles i disse situationer kan få alvorlige konsekvenser for patienterne.

Korrespondance: Jalal Almoradi. E-mail: jalalm112@gmail.com

Antaget: 5. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. marts 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk