Kompressionsstrømper ved flyrejse

I de seneste årtier har der været øget fokus på venøse tromboemboliske komplikationer under og efter flyrejser. I 2001 anerkendte World Health Organization venøs tromboemboli hos rejsende som et vigtigt folkesundhedsproblem. En konsekvens heraf var påbegyndelse af et omfattende projekt [1] med det formål at undersøge den absolutte risiko for venøs tromboemboli ved flyrejse og om muligt identificere ætiologien og risikofaktorerne [2-5].

I en statusartikel fra 2013 [6] har man med udgangspunkt i et Cochranereview beskrevet effekten af brug af kompressionsstrømper på venøs tromboemboli ved flyrejse. Cochranereviewet er opdateret i 2016 [7], og man beskriver ud fra en række randomiserede kontrollerede studier (RCT’er) [8-15] kompressionsstrømpernes effekt på ikke blot tromboemboliske komplikationer, men også ødemer og subjektive gener.

Antallet af luftrejser fra danske lufthavne var i 2016 højere end nogensinde før, og den internationale rutetrafik steg med 10% [16]. Gennemsnitsalderen i den danske befolkning stiger, og man kan som konsekvens heraf forvente et øget antal ældre passagerer med komorbiditet. Dette vil betyde en stigende risiko for venøs tromboemboli såvel som ødemer ved flyrejse, og det er derfor relevant at have opdateret viden om, hvornår kompressionsstrømper bør anbefales.

Formålet med denne artikel er at fremlægge evidensen for brug af kompressionsstrømper under flyvning samt diskutere mulige tilgrundliggende mekanismer og risikofaktorer for flyrejserelateret venøs tromboemboli.

RISIKO FOR VENØS TROMBOEMBOLI VED FLYREJSE

Venøs tromboemboli er samlebetegnelsen for dyb venetrombose og lungeemboli. Rejsetiden er en kendt risikofaktor, hvor flyrejser over fire timer giver dobbelt så stor risiko for venøs tromboemboli som ikke at flyve [2]. For hver gang rejsetiden forlænges med to timer derover, stiger risikoen med 26% [17]. Risikoen er særligt forhøjet i de første uger efter flyvning, hvorefter den gradvist falder til det normale niveau efter otte uger [2, 3]. I et kohortestudie har man estimeret den absolutte risiko for symptomatisk venøs tromboemboli til 0,009‰ ved korttidsflyrejse under fire timer og 0,2‰ ved flyrejse over fire timer [3]. Det svarer til, at en passager vil udvikle symptomatisk venøs tromboemboli for hvert 26. fyldte fly på langdistancerejse. Med over 1,5 mia. årlige passagerer på internationale flyrejser globalt [18] kan der forventes ca. 333.500 tilfælde af symptomatisk venøs tromboemboli om året efter langdistancerejser og ca. 21.500 efter kortere flyrejser under fire timer. Risikoen svarer til en incidens på 3,2‰/år, og til sammenligning er incidensen for traumatisk hjerneskade ved cykling 0,28-0,43‰/år [19].

Tre retrospektive opgørelser understøtter tillige,
at flyrejser øger risikoen for at udvikle lungeemboli [20-22]. I studierne estimeredes det, at der var 0,2-0,4 tilfælde af lungeemboli pr. en mio. rejsende [20, 21], og med ca. 3,8 mia. flypassagerer (både korte og lange flyvninger) om året globalt [18] kan der forventes 760-1.520 lungeembolier årligt. Risikoen stiger dog med rejsetiden, og ved flyrejser ≥ 10.000 km får op til 4,77 pr. en mio. passagerer en lungeemboli [22]. I et observationelt studie estimerede man, at 7% ville dø inden for tre måneder efter en rejserelateret lungeemboli [20]. Dette svarer til, at 53-109 passagerer pr. år vil dø af lungeemboli efter en flyrejse på globalt plan.

MEKANISMER FOR VENØS TROMBOEMBOLI
UNDER FLYREJSE

De grundlæggende mekanismer for trombedannelse, kendt som Virchows triade, er endotelskade, hæmodynamiske forandringer (herunder stase) og hyperkoagulabilitet. Det antages, at alle disse faktorer kan aktiveres ved flyrejse, og WHO har vurderet immobilisering under trange forhold, hypobar hypoxi og dehydratio som muligt bidragende faktorer [1]. Immobilisering under trange forhold kan føre til nedsat brug af venepumpen og kompression af de dybe vener i benene pga. tryk fra sædekanten. Konsekvenser heraf kan være stase, hyperkoagulabilitet og muligvis skade på de dybe veners endotel. I et case-kontrol-studie, hvor man undersøgte immobilisering under 12 timers flyrejse, fandt man en øget forekomst af venøs tromboemboli hos passagerer, der forblev siddende under hele rejsen [23]. Passagerer, som fik lungeemboli, tilbragte oftere hele rejsen siddende i sædet og rejste sig gennemsnitligt færre gange, end passagerer som fik dyb venetrombose uden lungeemboli. Der mangler studier, hvor man undersøger effekten af brug af venepumpen i siddende stilling under flyrejse.

Hypobar hypoxi opstår, da flyrejser typisk foregår i op til 11.500 meters højde, hvorved trykket i flykabinen falder til et tryk svarende til trykket i 2.400 meters højde [24]. Ved stigning i flyhøjde falder partialtrykket for hver luftart i atmosfæren, herunder oxygen. Sammensætningen af den atmosfæriske luft er uændret, men pga. det lave ilttryk svarer luften i flykabinen til atmosfærisk luft med ca. 15% oxygen ved havoverfladen. Hos raske personer fører dette til en iltmætning i arterieblodet på 85-91%, en tilstand der betegnes hypobar hypoxi [24]. I et eksperimentelt studie har man undersøgt raske deltagere under et otte timers ophold i et hypobart miljø, hvor trykket svarede til tryk under flyvning, og fundet en stigning i koagulationsmarkører [25]. Studiet havde ingen kontrolgruppe, og man tog ikke højde for variationer i koagulationsmarkørerne over døgnet. Resultaterne kunne ikke eftervises i et randomiseret studie, hvor man sammenlignede deltagere under otte timers tryk svarende til henholdsvis jordoverfladen og flyvning i 2.400 meters højde [4]. Koagulationsmarkørerne steg i både hypobart og normobart miljø, men uden en forskel på de to trykforhold. Hyperkoagulabiliteten blev derfor tilskrevet immobilisering og døgnvariationer snarere end hypoxi.

Dehydratio antages at spille en rolle i forbindelse med hyperkoagulabilitet. Det kan tænkes, at passagerer under en flyrejse har et lavere væskeindtag end normalt og forøget perspiratio insensibilis pga. kabinens tørre luft. Alkohol, kaffe og te kan ligeledes bidrage til væsketabet ved at øge diuresen. I case-kontrol-studier har man dog ikke fundet en sammenhæng mellem venøs tromboemboli og indtag af hverken alkoholiske [23, 26] eller nonalkoholiske drikke [26]. Ligeledes fandt man i et overkrydsningsstudie ingen sammenhæng mellem dehydratio og aktiviteten af volontørernes koagulationssystem, hvor de målte værdierne af hæmatokrit, serumosmolalitet og serumalbumin som markører for dehydrering under otte timers flyrejse [27].

ENDOGENE RISIKOFAKTORER FOR VENØS TROMBOEMBOLI UNDER FLYREJSER

Selvom det er biologisk plausibelt, at særlige forhold under flyrejser øger risikoen for venøs tromboemboli, er det ikke endegyldigt påvist, at flyrejse medfører større risiko end andre rejseformer [2]. Der er til gengæld påvist en kraftigere synergistisk effekt mellem flyvning og endogene risikofaktorer end ved andre rejsemåder [2, 5]. En mulig forklaring kan være, at venøs tromboemboli er en multikausal sygdom, som afhænger af både endogene risikofaktorer og risikofaktorer i relation til rejse og kabinemiljø. Der er identificeret en række faktorer, som særligt øger risikoen for venøs tromboemboli under flyrejser. Disse er trombofili, specielt faktor V_Leiden-mutation [2, 5], brug af perorale kontraceptiva [2, 3, 5] højt body mass index (BMI) [2, 3, 23] og højde over 190 cm eller under 160 cm [2, 3]. Det kan tænkes, at særligt høje mennesker er specielt immobiliserede pga. relativt trang benplads, og at lave personer har en særligt uhensigtsmæssig siddestilling, idet sædekanten trykker kraftigere på de dybe vener, hvis fødderne ikke når gulvet. En lang række faktorer er kendt for at øge risikoen for venøs tromboemboli generelt (Tabel 1), men selvom ikke alle faktorer under flyrejse er lige godt belyst, antages det, at disse generelle faktorer også øger risikoen under flyvning.

EFFEKTEN AF KOMPRESSIONSSTRØMPER
VED FLYVNING

Kompressionsstrømper inddeles typisk i fire kompresionsgrader afhængigt af det tryk, de afsætter ved anklen, og hver grad anvendes med forskelligt formål
(Tabel 2). Ved flyrejse anbefaler man i internationale retningslinjer kompressionsstrømper med en længde til under knæet og et tryk på 15-30 mmHg, svarende til grad 1-2 [24, 29]. Dette er i overensstemmelse med de danske retningslinjer [30]. I RCT’er understøttes effekten af kompressionsstrømper grad 1-2 som profylakse mod både dyb venetrombose [8-12], superficiel venetrombose [9, 10] og deklive ødemer [9, 10, 13, 14]. Effekten er set ved brug af både grad 1- [10, 11, 14] og grad 2-strømper [8, 9, 12] ved over syv timers flyrejse. Et RCT har også vist en positiv effekt på subjektive gener under flyrejser over fem timer ved brug af kompressionstights med en længde op til livet [15].

Der mangler RCT’er, hvor man sammenligner effekten af forskellige kompressionsstyrker, og der er ingen data om effekten ved flyrejser under fire timer. Da den absolutte risiko for symptomatisk venøs tromboemboli ved korttidsflyvning er 0,009‰, må effekten af kompressionsstrømper antages at være lille. Imidlertid kan kompressionsstrømper på selv korte flyrejser tænkes at nedsætte forekomsten af subjektive gener og ødemdannelse, men dette er ikke påvist i randomiserede studier.

Resultaterne fra de nævnte RCT’er er syntetiseret i et Cochranereview, hvor man har belyst effekten af kompressionsstrømper ved flyrejse over fire timer [6].
I dette review fandt man en signifikant lavere risiko for asymptomatisk dyb venetrombose diagnosticeret med ultralydskanning med en estimeret absolut risikoreduktion fra 10-30‰ til 1-3‰ ved brug af kompressionsstrømper [6]. Dette svarer til et number needed to treat på 37-111, dvs. at 37-111 passagerer skal flyve med kompressionsstrømper for at forebygge et enkelt tilfælde af asymptomatisk dyb venetrombose. I samme review fandt man desuden signifikant lavere risiko for deklive ødemer ved brug af kompressionsstrømper end uden, men heterogeniteten i metaanalysen var så høj, at man ikke kunne drage en endelig konklusion. Ud af 2.821 deltagere var der ingen tilfælde af symptomatisk dyb venetrombose, lungeemboli eller død, hvorfor effekten af kompressionsstrømper for disse udfald ikke kunne estimeres [6].

Kompressionsstrømper giver ikke bivirkninger ved korrekt brug [10, 11, 14], men kan være årsag til superficiel tromboflebitis hos passagerer med varicer, hvis de ikke anvendes korrekt [12]. Symptomatisk arteriel insufficiens i benene kontraindicerer brug af kompressionsstrømper.

DISKUSSION

Kompressionsstrømper har en profylaktisk effekt på asymptomatisk dyb venetrombose, superficiel venetrombose og ødem ved langdistanceflyvning. Der findes ingen data om effekt på flyrejser under fire timer, hverken for venøse tromboemboliske komplikationer, ødem eller subjektive gener.

De beregnede værdier for number needed to treat, som er angivet ovenfor, skal sammenholdes med det forhold, at kompressionsstrømper er billige og uden bivirkninger ved korrekt anvendelse. Der er endvidere mulighed for effekt på subjektive gener såsom smerter, ubehag, uro og ødemdannelse, hvilket må tænkes at forekomme relativt hyppigt. Meget taler derfor for rutinemæssig anvendelse ved flyrejser over fire timer. Der er kun sparsomme data om flyrejser under fire timer, men tromboemboli forekommer – om end sjældnere end ved de lange flyrejser.

Hos patienter med risikofaktorer (Tabel 1) kan den profylaktiske effekt dog stige betydeligt. Hvor meget den enkelte risikofaktor øger risikoen for venøs tromboemboli er ofte ukendt, og det kan være svært at forudsige hvordan samspillet mellem flere risikofaktorer påvirker den enkelte patient. Af den grund bør alle patienter med risikofaktorer anbefales brug af kompressionsstrømper under flyrejse. Hvor nogle risikofaktorer umiddelbart kan vurderes, f.eks. højde og BMI, er andre typisk ukendte, såsom faktor V_Leiden-mutation. Det er desuden ikke alle de passagerer, som udvikler venøs tromboemboli, der har kendte risikofaktorer, hvorfor nogle risikopatienter altid vil blive overset.

Anbefalinger om hyppig brug af venepumpen og højt væskeindtag [24, 29, 30] er ikke understøttet af kliniske studier. Mobilisering fra sædet tyder på at have en effekt, men begrænses i praksis af flykabinens trange pladsforhold. Disse anbefalinger kan derfor ikke stå alene.

Vi konkluderer, at kompressionsstrømper kan anvendes som profylakse selv ved lav risiko for venøs tromboemboli. Kompressionsstrømper har en påvist risikoreduktion ved flyrejser over fire timer, er billige og har ingen bivirkninger ved korrekt brug. Der mangler data for brug af kompressionsstrømper på flyrejser under fire timer. Der kan derfor argumenteres for, at alle passagerer med fordel kan anvende kompressionsstrømper ved flyrejse, i hvert fald ved flyvning på over fire timers varighed.

Korrespondance: Joachim Hjalde Halmsted Olsen.
E-mail: hjalde.o@gmail.com

Antaget: 12. juli 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. september 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk