Skip to main content

Kondomers effektivitet som beskyttelse mod smitte med hiv ved heteroseksuelt samleje

Else Smith

2. nov. 2005
9 min.

På verdensplan er heteroseksuelt samleje den primære smittevej for hiv. I de fleste vestlige lande er forhold mellem mænd samt intravenøst stofmisbrug årsag til de fleste tilfælde af hiv-smitte, om end omfanget af heteroseksuel smitte de fleste steder har været stigende de seneste ti år. I Danmark er den andel blandt de nypåviste hiv-infektioner, der menes at være erhvervet heteroseksuelt, steget fra 36% i 1991 til 49% i 2001. Halvdelen af de heteroseksuelt erhvervede infektioner påvises dog blandt indvandrere, hvorfor den dominerende smittevej i Danmark stadig er sex mellem mænd.

De seneste års udvikling i medicinsk behandling af hiv-smittede har medført, at der i dag kan tilbydes antiviral behandling, der både forlænger tiden fra smitte med hiv til udvikling af hiv-relateret sygdom og forlænger overlevelsen, herunder også tiden fra aids til død (1). Der er dog ikke tale om en kurativ behandling. Det mest effektive middel mod spredning af hiv er derfor fortsat forebyggelse, og de eksisterende muligheder omfatter seksuel abstinens, monogami med en seronegativ partner samt konsekvent brug af kondom ved hvert eneste samleje.

Det er veldokumenteret, at kondom beskytter mod transmission af forskellige infektiøse agenser, herunder hiv (2). Imidlertid er det mindre klart, hvor effektiv denne beskyttelse reelt er, men det er veldokumenteret, at selv om kondomet anvendes korrekt, er beskyttelsen mod hiv ikke 100% (3, 4).

Hvis kondomet anvendes som eneste antikonceptionsmiddel, er det sandsynliggjort, at dets effektivitet som beskyttelse mod graviditet er 90,7-98,6% (4).

Som forebyggelsesmiddel mod hiv-smitte har kondomet potentielt to kilder til svigt: brugersvigt og metodesvigt. Brugersvigt kan være dels manglende konsekvent brug af kondom ved samleje, dels ukorrekt anvendelse, der bl.a. kan føre til, at kondomet brister eller glider af. Risikoen for sidstnævnte er fundet at være henholdsvis i størrelsesordenen 0,5-6,7% og 0,1-16,6% (5). I flere in vitro-undersøgelser har man fundet store variationer i, hvorvidt kondomer lækker virus, herunder hiv (6).

Formålet med Weller et al's Cochrane-analyse, som denne artikel bygger på, var at beregne kondomets effektivitet som beskyttelse mod heteroseksuel transmission af hiv blandt serodiskordante par (7).

Cochrane-analysen »Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission«

Cochrane-analysen (7) har vurderet kondomers effektivitet som beskyttelse mod hiv-smitte hos seksuelt aktive serodiskordante heteroseksuelle par. Analysen dækker alle publicerede artikler, der er fundet i de elektroniske databaser (AIDSLINE, CINAHL, Embase og MEDLINE), samt manuelt gennemgåede referencelister. Inklusionskriterierne var: 1) Data skulle omhandle seksuelt aktive serodiskordante heteroseksuelle par, 2) et longitudinalt studie-design, 3) hiv-status skulle være afklaret ved en serologisk undersøgelse, og 4) der skulle være oplysninger om en kohorte, der altid (100%) eller aldrig (0%) anvendte kondom.

I alt fandt man kun 14 referencer, der opfyldte inklusionskriterierne. De data, der blev registreret, var stikprøvens størrelse, antal serokonvertanter og antal personår med infektionsfri eksposition. Endvidere søgte man at registrere transmissionsvejen (mand til kvinde eller omvendt), tidspunkt for indrullering, smittekilden for indekscase og tilstedeværelse af andre seksuelt overførbare infektioner. Hiv-incidensen blev beregnet for henholdsvis kohorterne af »altid«-brugere af kondom og kohorterne af »aldrig«-brugere. Effektiviteten blev beregnet ud fra disse to incidenser.

Resultaterne var, at der var 13 kohorter, der »altid« anvendte kondom, og disse førte til en beregnet hiv-incidens på 1,14 (95% CI: 0,56-2,04) per 100 personår. Der var ti kohorter, der »aldrig« anvendte kondom, og disse førte til en beregnet hiv-incidens på 5,75 (95% CI: 3,16-9,66) per 100 personår.

Konklusionen af Cochrane-analysen blev således, at konsekvent brug af kondom reducerer hiv-incidensen med ca. 80%, med en effektivitet for beskyttelse mod hiv for worst case- og best case- scenarier på henholdsvis 35,4% og 94,2%.

Analysens styrker og svagheder

Svagheden ved en metaanalyse som den foreliggende er især, at der kun fokuseres på omfanget af kondombrug, men ikke på hvordan kondomet er blevet anvendt. Flere undersøgelser har fx vist, at kondomer i et vist omfang glider af eller sprænger (5), og da der i disse undersøgelser er en ikke ubetydelig variation i, hvor ofte det sker, kan det præsenterede estimat være et underestimat af den reelle beskyttelse, der kan opnås, hvis kondomet ikke sprænger.

Der er i analysen heller ikke taget højde for, hvilken type af kondom der er anvendt. Flere in vitro-undersøgelser har påvist, at sandsynligheden for at fx hiv kan passere et givent mærke af kondom varierer enormt (6), og de amerikanske myndigheder tillader faktisk, at fire ud af 1.000 kondomer må lække vand. Det vides heller ikke, om der sammen med kondomet er anvendt fx et spermicid, hvilket vil påvirke den estimerede effektivitet.

Endelig er der anvendt studier, der refererer til kondombrug ved alle former for penetrerende vaginalt samleje, mens det anale, heteroseksuelle samleje ikke er medtaget. Resultatet kan således fx ikke overføres til kondomers effektivitet i forhold til at reducere risikoen for hiv-smitte ved et analt samleje.

Hvorvidt der er i.v. stofmisbrugere blandt de inkluderede par fremgår ikke tydeligt, men hvis der er, vil det forstyrre resultatet. Der er kun i en vis grad taget højde for smitsomheden af indekscase og ikke for modtageligheden hos partneren, lige bortset fra at der er kontrolleret for andre seksuelt overførbare sygdomme. Hiv-smittede, der er i antiviral behandling, har langt mindre virusmængde i blodet end ubehandlede - alt andet lige. Meget tyder således på, at velbehandlede hiv-smittede også er langt mindre smitsomme end sammenlignelige ubehandlede smittede (8).

Den store styrke ved en metaanalyse er generelt, at der sikres stor præcision af resultatet, og for denne metaanalyse gælder, at der opnås relativt snævre konfidensintervaller på den beregnede hiv-incidens. Der er kun inkluderet longitudinale undersøgelser, hvorfor der er opnået et godt estimat af den nuværende transmissionsrate.

I analysen er der taget højde for den seropositive partners køn, hvilket er en styrke, idet risikoen for smitteoverførsel fra smittet mand til kvinde er større end fra smittet kvinde til mand. Resultatet i denne analyse er heller ikke sløret af, at man har inkluderet par, der fx anvender kondom »ofte«, hvilket har været tilfældet ved tidligere forsøg på lignende beregninger.

Perspektivering

Hiv er stadig her i 2002 en dødeligt forløbende sygdom uden mulighed for helbredelse. De nyeste antivirale midler er ikke kurative, men kan forlænge den sygdomsfrie periode og forlænge livet for en hiv-smittet (1). Da dødeligheden af hiv således er faldet betydeligt, er antallet af levende hiv-smittede steget, hvorfor den forebyggende indsats er blevet om muligt endnu vigtigere. Den forebyggende indsats bygger stadig på information, rådgivning og uddannelse. I henhold til Folketingets beslutning om den hiv-forebyggende indsats i Danmark skal denne bl.a. bygge på princippet om åben og ærlig information. Tidligere var sloganer som fx »Kondom hver gang« centrale elementer i den danske indsats. Tiden er ganske givet moden til nogle mere nuancerede budskaber, herunder oplysning om sikkerheden ved kondombrug.

Hvorvidt kondomet fx er mere effektivt som antikonceptionsmiddel end som beskyttelse mod hiv, kan den gennemførte analyse ikke afklare. Der er tale om en analyse af effectiveness og ikke efficacy, hvilket betyder, at resultatet ikke kan afklare, hvor effektivt kondomet reelt beskytter mod hiv, men kun dets effektivitet i at nedsætte risikoen for smitte. Ved konsekvent brug af kondom blandt heteroseksuelle diskordante par fandtes en hiv-incidens på 1,14% per 100 personår sammenlignet med en incidens på 5,75% per 100 personår ved konsekvent ikkebrug af kondom. Hvis man sammenligner incidenserne, finder man, at der ved konsekvent brug af kondom opnås en absolut risikoreduktion på 4,61% (1,14-5,75%). Det svarer til, at man skal ændre adfærd fra konsekvent usikker til konsekvent sikker sex hos 21 (1/0,0461) par for at forebygge ét tilfælde af smitte med hiv. Hvorvidt den beregnede 80% relative risikoreduktion ved heteroseksuelt vaginalt samleje kan overføres til det anale samleje er tvivlsomt, men bør søges kortlagt.

I de seneste ti år har det været veldokumenteret, at hiv-smittespredningen i Danmark ikke foregår bredt i befolkningen, men primært blandt visse befolkningsgrupper. Disse er mænd der har sex med mænd (MSM), i.v. stofmisbrugere, visse rejsende til områder hvor smittespredningen er udbredt, visse etniske grupper og faste partnere til hiv-smittede. Det har betydet, at den forebyggende indsats i de seneste år har fokuseret på disse grupper, og dermed formentlig også har betydet, at det ikke er tilfældigt, om fx et heteroseksuelt serodiskordant par anvender kondom konsekvent eller slet ikke. Den sidste gruppe er i øvrigt mere at betragte som kondomnægtere, og sådanne er fundet at være mere tilbøjelige til at anvende stoffer og alkohol (9). Man kan forestille sig, at en hiv-smittet biseksuel mand dyrker sex anderledes med en kvinde, end en smittet bløder gør.

I Danmark skønnes det, at der primo 2002 er omkring 4.600 hiv-smittede personer; heraf er formentlig godt 2.200 MSM, mens knap 1.500 er mænd og kvinder, der er heteroseksuelt smittede (10). Omkring 1.850 personer er siden epidemiens start døde af aids. Grove estimater antyder, at den årlige hiv-incidens blandt danske MSM er omkring 0,2%, mens den er 0,003% blandt heteroseksuelle uden i.v. stofmisbrug.

Den brede danske befolknings seksuelle adfærd er ikke særlig velbelyst. I en spørgeskemaundersøgelse i 2000 blandt danske MSM fandt man, at 27% havde dyrket usikker sex i løbet af de seneste 12 måneder, og at sikker sex var positivt associeret med en beslutning om kun at ville dyrke sikker sex (11).

På verdensplan er over 80% af de 40 mio. hiv-smittede smittet heteroseksuelt. Reel information om forebyggelse af heteroseksuel hiv-smitte er derfor afgørende for den globale kontrol, indtil der kan tilbydes en sikker og effektiv vaccine til ikkesmittede. Vaccineudviklingen går fremad, men det er stadig uvist, hvornår en sikker og effektiv hiv-vaccine kan tilbydes til ikkesmittede.

Konklusion

Cochrane-analysen har vist, at kondom ved 100% konsekvent anvendelse reducerer risikoen for smitteoverførsel med hiv med omkring 80% af den risiko, der er for smitte med hiv ved samleje uden kondom med en hiv-smittet. Konsekvent brug af kondom efterlader således stadig en risiko for smitte med hiv. Analysen viser dog, at for hver 21 diskordante par, hvor det lykkes at ændre adfærden fra konsekvent usikker til konsekvent sikker sex, vil man forebygge ét tilfælde af smitte med hiv. Det er åbenlyst, at der er behov for bedre beskyttelsesmuligheder end den, kondomet kan tilbyde. Indtil sådanne måtte foreligge, bør vi fortsat anbefale konsekvent kondombrug til serodiskordante par. Sikker sex er dog sikrere sex.



Reprints: Else Smith, epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: es@ssi.dk

Antaget den 13. juni 2002.

Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling.


Referencer

  1. Michelet C, Arvieux C, Francois C, Besnier JM, Rogez JP, Breux JP et al. Opportunistic infections occuring during highly active antiretroviral treatment. AIDS 1998; 12: 1815-22.
  2. Centers for Disease Control. Update: Barrier protection against HIV infection and other sexually transmitted diseases. MMWR 1993; 42: 589-91.
  3. Pinkerton SD, Abrahamson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission. Soc Sci Med 1997; 44: 1303-12.
  4. Davis KR, Weller SC. The effectiveness of condoms in reducing heterosexual transmission of HIV. Fam Plann Perspect 1999; 31: 272-9.
  5. Messiah A, Dart T, Spencer BE, Warszawski J. Condom breakage and slippage during heterosexual intercourse: a French national study. Am J Public Health 1997; 87: 421-4.
  6. Voeller B, Nelson J, Day C. Viral leakage risk differences in latex condoms. AIDS Res Hum Retroviruses 1994; 10: 701-10.
  7. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
  8. Harrington M, Carpenter CCJ. Hit HIV-1 hard, but only when necessary. Lancet 2000; 355: 2147-52.
  9. Kenedy CA, Skurnick J, Wan JY, Quattrone G, Sheffet A, Quinones M et al. Psychological distress, drug and alcohol use as correlates of condom use in HIV-discordant heterosexual couples. AIDS 1993; 7: 1493-9.
  10. Smith E. Status over HIV/AIDS-situationen i Danmark ved udgangen af 1995. Ugeskr Læger 1997; 159: 585-90.
  11. Sexlivsundersøgelsen 2000. København: STOP AIDS, Statens Serum Institut, Epidemiologisk afdeling, 2001.