Konservativ behandling af en gravid kvinde med inkarcereret retroflekteret uterus

Inkarceration af den gravide uterus er en sjælden obstetrisk komplikation. Under normale omstændigheder vil den gravide retroflekterede uterus spontant vokse ud af bækkenet i løbet af første trimester. Ved inkarceration forbliver uterus retroflekteret i andet trimester, og pga. den tiltagende størrelse fikseres den i bækkenet, klemt inde mellem symfysen og det sakrale promotorium.

Incidensen er 1:3.000-10.000 graviditeter [1]. Der er øget risiko for inkarceration ved uterusanomalier, store fibromer og andre tilstande, hvor uterus fikseres posteriort (f.eks. adhærencer pga. bækkenkirurgi, intraabdominale infektioner og endometriose) [1].

Symptomerne skyldes øget tryk på de omkringliggende strukturer og omfatter urinretention, forværring af obstipation og/eller smerter. Tilstanden diagnosticeres ud fra sygehistorie, objektiv undersøgelse inkl. gynækologisk undersøgelse samt transvaginal UL- eller MR-skanning.

Sygehistorie

En 35-årig andengangsfødende, som tidligere havde fået foretaget sectio, men ikke havde andre kendte risikofaktorer, var til jordemoderkontrol i gestationsalder (GA) 16+3 og berettede om tilbagevendende urinretention uden vandladning i over 12 timer. Hun blev henvist til akut obstetrisk vurdering. Hun havde ikke tidligere haft urinretention. Af egen læge var hun blevet vejledt om alternative stillinger til vandladning, men der var ikke foretaget en objektiv undersøgelse. Patienten havde ikke smerter, men beskrev vandladningsbesvær, som var blevet gradvist forværret fra GA 10. Hun måtte bruge bugpressen eller lade vandet, mens hun stod op, for at kunne tømme blæren, og det var vanskeligst om morgenen.

På hospitalet blev der anlagt et permanent kateter à demeure (KAD), og blæren blev tømt for 950 ml klar urin. Ved abdominal palpation var uterus mindre end forventet. Ved transvaginal UL-skannning fandt man en intrauterin graviditet svarende til GA. Fundus uteri var beliggende i fossa Douglasi og med cervix aflang og udtyndet (Figur 1A). Ved den gynækologiske undersøgelse fandtes uterus øm og posteriort placeret. Patienten blev diagnosticeret med inkarcereret uterus, og man forsøgte uden held at manipulere uterus ud af bækkenet. Pga. GA og stor urinretention blev KAD bibeholdt i 48 t., og i et forsøg på at ryste uterus ud af bækkenet blev patienten anbefalet at udføre yogastillingen downward facing dog. Her står man på alle fire med strakte ekstremiteter og med sædet i vejret. Patienten udførte yogaøvelsen a fem minutters varighed. Ved kontrol to dage senere seponeredes KAD, og patienten havde ikke længere urinretention. Ved abdominal palpation var uterus svarende til GA. Ved transvaginal UL-skanning fandt man uterus mere anteflekteret med et levende foster (Figur 1B). Patienten blev anbefalet vandladning hver tredje time. Til gennemskanningen så man en fortsat normal udviklet graviditet.

Diskussion

Man bør få mistanke om inkarceration af uterus, hvis der opstår urinretention tidligt i graviditeten. Tilstanden er alvorlig og kræver tidlig diagnostik og rettidig håndtering. Ubehandlet kan den føre til obstetriske komplikationer, da uterus trykker på og kompromitterer blodforsyningen af a. uterina, hvilket kan give anledning til abort, intrauterin væksthæmning, oligohydramnion, præmatur fødsel og sjældnere tilfælde uterusruptur og -iskæmi [1, 2]. Hvis tilstanden persisterer til termin, vil dette som oftest føre til dystoci under fødslen – og dermed sectio. Ved sectio er der øget risiko for iatrogen blærelæsion [3].

Reponering af den retroflekterede uterus bør først udføres i andet trimester, da den retroflekterede uterus i mange tilfælde vil »rejse sig« spontant. Efter GA 20 anbefales det ikke at forsøge reponering, idet uterus er for stor, og reponeringen kan derfor medføre øget risiko for præterm fødsel [1]. Initialt kan der forsøges med passiv konservativ behandling, som beskrevet. Hvis dette ikke har effekt, kan UL-vejledt manuel vaginal reponering forsøges under smertedække, f.eks. morphin, alternativt i generel anæstesi. Der er i én kasuistik beskrevet succesfuldt udført reponering med en Bakriballon i vagina [3]. I flere tilfælde, hvor disse metoder ikke var effektive, er der i flere tilfælde succesfyldt udført reponering ved koloskopi til sigmoideum på niveau med uterus [4]. Ved dette manipuleres uterus ud af bækkenet.

I meget sjældne tilfælde er laparoskopisk manipulation af uterus nødvendig ved træk på de rotunde ligamenter samtidigt med manuel vaginal reponering. Når først uterus er reponeret, forbliver den med stor sandsynlighed »udrettet«. I fremtidige graviditeter er der risiko for gentagelse [5].