Kønsforskel i apopleksidødelighed - kvinder overlever bedre end mænd - sekundærpublikation

I Det Nationale Indikatorprojekt registreredes 39.484 patienter med apopleksi; 48% var kvinder, og 52% var mænd. Mediantid fra apopleksidebut til indlæggelse var en dag, median opfølgning var 1,5 år. En multivariat overlevelsesanalyse viste, at kvinder generelt havde en mindre risiko for død efter apopleksi end mænd, om end risikoen var tidsafhængig. Kvinders mindre risiko for død var til stede allerede efter første dag som udtryk for kvinders bedre overlevelseskraft. Analysen viste yderligere, at kvinder, der overlever apopleksi, lever længere end mænd.

Kvinder lever længere end mænd. Alligevel har man i de fleste studier ikke fundet nogen forskel mellem mænd og kvinder i dødeligheden efter apopleksi [1], og i enkelte studier har man ligefrem fundet højere dødelighed hos kvinder [2]. Man kan imidlertid ikke umiddelbart sammenligne mænd og kvinder, hvad angår apopleksi. Kvinder er ældre end mænd, når de rammes, og de rammes generelt også af sværere apopleksier [3]. Herudover forekommer risikofaktorerne for apopleksi tidligere hos mænd end hos kvinder [3].

Eftersom apopleksiens sværhedsgrad er relateret til både køn og overlevelse [3], er det en konfounder, som skal inddrages, når man skal undersøge kvinders og mænds overlevelse efter apopleksi. Netop denne parameter indgår kun i et fåtal af de undersøgelser, der foreligger på området [3].

I Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) har man siden 2001 registreret alle indlæggelser i Danmark for apopleksi, både hvad angår risikofaktorprofil og apopleksiens sværhedsgrad [4]. Derfor giver NIP en enestående mulighed for at besvare spørgsmålet: Er der en forskel på mænds og kvinders overlevelseskraft efter apopleksi?

Materiale og metoder

Undersøgelsen er baseret på indberetninger til NIP [4] om patienter med akut apopleksi indlagt på danske hospitaler i perioden fra den 1. marts 2001 til den 15. februar 2007. I NIP registreres alder, køn, apopleksiens sværhedsgrad målt med Scandinavian Stroke Scale (SSS), 0-58 og den kardiovaskulære risikoprofil: alkoholforbrug, rygning, diabetes, atrieflimren (AF), myokardieinfarkt, hypertension, tidligere apopleksi og claudicatio intermittens. Med computertomografi (CT) skelnedes der mellem iskæmisk og hæmoragisk apopleksi. Apopleksi blev defineret på baggrund af WHO's klassifikation. For patienter med multiple registreringer benyttedes kun første registrering. Patienter med transitorisk cerebral iskæmi og subaraknoidalblødning blev ikke inkluderet. Patienter < 40 år og patienter, for hvem der ikke forelå CT (1,1%), blev ikke inkluderet.

Overlevelse blev registreret via Det Centrale Personregister (opfølgning indtil fem år efter apopleksien, median: 1,5 år). Undersøgelsen er godkendt af NIP og Datatilsynet.

Statistik

Kønsforskelle for apopleksipatienter med hensyn til alder, SSS-score og risikofaktorer blev analyseret i en multipel logistisk regressionsmodel. Dernæst blev faktorer, der har potentiel betydning for levetiden hos apopleksipatienter, analyseret i en overlevelsesanalyse. Formålet med overlevelsesanalysen var at belyse en eventuel kønsforskel med hensyn til overlevelse korrigeret for alder, SSS-score og risikofaktorer. Særlig opmærksomhed blev lagt på at belyse, om hazard ratio (HR) for køn kunne tænkes at være tidsvarierende (dvs. ikke konstant). Til formålet blev der anvendt en Poisson-regressionsmodel. Alle statistiske hypoteser blev vurderet ud fra likelihoodratio tests ved 5% signifikansniveau.

Resultater

I alt blev der inkluderet 39.484 patienter; 18.947 (48%) var kvinder, og 20.537 (52%) var mænd. Kvinderne var ældre end mændene (gennemsnit: 75,3 år versus 70,3 år; p < 0,001) og havde sværere apopleksier udtrykt ved SSS-score (39,5 versus 43,3; p < 0,001). Mediantid fra apopleksistart til indlæggelse var en dag.

I en multipel regressions-model, hvor der blev korrigeret for alder, apopleksiens sværhedsgrad (SSS) og type samt risikofaktorer for apopleksi, var kvinders forbrug af alkohol og tobak mindre end mændenes, og hos kvinderne forekom diabetes, myokardieinfarkt, tidligere apopleksi og hjerneblødning mindre hyppigt end hos mændene (Tabel 1).

I observationsperioden døde 5.847 (30,9%) kvinder og 5.339 (26,0%) mænd. Syv-, 30- og 90-dages ukorrigeret case-fatality-raterne for kvinder og mænd var hhv. 6,6% versus 5,1%, 12,1% versus 9,1% og 18,9% versus 15,1%, hvilket umiddelbart tydede på, at mænd har en bedre overlevelse end kvinder.

I en multivariat overlevelsesanalyse, hvor der blev korrigeret for alder, apopleksiens sværhedsgrad og type (iskæmi/blødning) samt risikofaktorerne, fandt vi imidlertid, at kvinder generelt (dvs. proportionelt) havde en mindre risiko for død efter apopleksi (HR: 0,83; konfidensinterval (KI): 0,78-0,89, p < 0,001). Andre determinanter for død var stigende apopleksisværhedsgrad, større alkoholforbrug, diabetes, claudicatio intermittens, tidligere apopleksi og AF.

Imidlertid viste det sig, at risikoforholdet mellem de to køn var tidsafhængig, dvs. ikke kunne antages at være konstant. Figur 1 viser den tidsafhængige HR for køn. Kvinders overlevelse var bedre end mænds i den første måned efter apopleksien - initialt var HR 0,75. I de næstfølgende to måneder ændredes billedet, således at mænds overlevelse var bedre end kvinders. Siden hen var kvindernes overlevelse til enhver tid i observationsperioden bedre end mændenes. Betragtes de første 150 dage efter apopleksien som helhed, var HR for kvinder i forhold til mænd 0,92 (95% KI: 0,85-0,99), hvilket samlet set indikerer en bedre overlevelse for kvinder end for mænd i de første 150 dage efter apopleksien.

Undersøgelsens konklusion ændredes ikke ved kun at inkludere patienter, der var indlagt inden for det første døgn efter apopleksien (63%), i analysen.

Diskussion

I undersøgelsen var der tre hovedfund: 1) Kvinder er bedre til at overleve apopleksi end mænd, dvs. deres overlevelseskraft er større end mænds, 2) overlevende kvinder lever længere end mænd, og 3) kvinder, der overlever apopleksier, som mænd dør af, er vulnerable, og derfor dør en del af disse kvinder i løbet af de første par måned er efter apopleksien. Herved reduceres nettoresultatet af kvindernes bedre overlevelseskraft uden dog helt at elimineres.

Kvinders større overlevelseskraft

Allerede i apopleksiens første døgn var kvindernes justerede mortalitetsratio 25% mindre end mændenes. Det tager vi som udtryk for, at kvinder generelt har en større overlevelseskraft end mænd. Vores undersøgelse kan ikke afdække årsagen til kvindernes større overlevelseskraft, men kvindelige kønshormoner spiller næppe en overordnet rolle, eftersom fundet var aldersuafhængigt, og størstedelen af kvinderne i undersøgelsen var postmenopausale (95% > 50 år). Vi kender ikke til andre undersøgelser, hvori man dokumenterer kønsforskelle i overlevelseskraft, hvad angår apopleksi. Mortalitet som følge af infektiøse og parasitære sygdomme er imidlertid højere for mænd end for kvinder [5], ligesom der er holdepunkter for, at kvinder, hvad angår malign sygdom, har en prognostisk fordel [6]. Endelig er kvinders samlede mortalitet generelt lavere end mænds over hele livsforløbet [7].

»Prisen« for kvinders større overlevelseskraft

Kvindernes initialt lavere justerede mortalitet forblev lavere end mændenes i den første måned efter apopleksien. Forskellen mellem kvinder og mænd indsnævredes dog i hele forløbet, og efter en måned reverseredes forholdet, således at kvindernes mortalitet oversteg mændenes, og forskellen øgedes yderligere i løbet af den anden måned efter apopleksien. Herefter faldt kvindernes justerede mortalitetsratio igen, og efter fire måneder var den igen lavere end mændenes, og den forblev lavere i resten af livsforløbet. Vi tolker fundet som udtryk for, at nogle kvinder overlever apopleksier, som trods alt ikke er forenelige med livets beståen, hvorfor de blot dør på et senere tidspunkt af komplikationer. Man kan udtrykke det som »prisen« for kvindernes bedre overlevelseskraft (toll of survival advantage). Skønt toll of survival advantage delvist udligner fordelen ved kvindernes bedre overlevelseskraft, tilbagestår der alligevel en nettogevinst, idet kvinde/mand-HR var 0,92 for de første 150 dage efter apopleksien.

Hidtidige undersøgelser af kønsspecifikke forskelle i overlevelsen efter apopleksi har givet varierende resultater. I WHO-MONICA-undersøgelserne [2] var den alderskorrigerede 28-dages-dødelighed efter apopleksi større hos kvinder end hos mænd, men der korrigeredes ikke for forskelle i risikofaktorprofil og apopleksisværhedsgrad. I den velbeskrevne Rochester-population [8], hvor sværhedsgraden bestemtes retrospektivt fra journalmateriale, var der ikke forskel i mænds eller kvinders dødelighed tre måneder efter en apopleksi.

Kvindernes længere levetid

De kvinder, der overlevede de første fire måneder efter apopleksien, levede væsentligt længere end mændene, og forskellen mellem kønnene øgedes jævnt over hele opfølgningsperioden. Til trods for kvindernes længere levetid har man i andre undersøgelser sædvanligvis ikke fundet forskel i den kønsspecifikke langtidsoverlevelse efter apopleksi [9]; kun i få undersøgelser har man rapporteret om en bedre overlevelse hos kvinderne [3]. Vores fund er i overensstemmelse med kvinders velkendte længere levetid, som blandt andet hænger sammen med, at kvinder rammes af kardiovaskulær sygdom senere i livet end mænd gør [10].

Konklusion

Vi har undersøgt sammenhængen mellem køn og død hos 39.484 patienter med apopleksi. Populationen var selekteret, idet ca. 25% af den samlede danske apopleksipopulation ikke blev registreret. Alligevel mener vi, at vore konklusioner ikke er genstand for bias: for 22.222 patienter var der et komplet datasæt, og alle aldre, sværhedsgrader og risikoprofiler var repræsenteret i et sådant antal, at sandsynligheden for bias er lille.

Vores undersøgelse viser, at kvinder lever længere efter apopleksi. Nok fordi kvinder generelt er bedre til at undgå kardiovaskulære sygdomme, som rammer dem senere i livet, end de rammer mændene - også selv om de er ramt af apopleksi. Kvinder er imidlertid også bedre til at overleve apopleksi. Det må tages som udtryk for, at kvinder besidder en større overlevelseskraft end mænd, og det medvirker også til kvinders generelt længere levetid.

Tom Skyhøj Olsen, Apopleksiafsnittet, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: tom.skyhoej.olsen@hvh.regionh.dk

Antaget: 22. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in Neuroepidemiology 2007;29:218-25.