Kønshormoners rolle i udviklingen af melasma

Melasma, som også har betegnelsen chloasma, er en kronisk, hyppigt forekommende, asymptomatisk, erhvervet hudlidelse, som er vanskelig at behandle. Melasma optræder typisk som makulære symmetrisk udbredte hyperpigmenteringer på soleksponerede områder især i ansigtet. Baggrunden er multifaktoriel, og afgørende faktorer er udsættelse for UV-stråling, genetisk disposition, medikamenter, for eksempel visse antiepilektika, og hormonelle påvirkninger, herunder graviditet og p-pillebrug.

Prævalensen varierer fra 1% i den generelle befolkning til 9-50% hos individer med større eksposition for de ovennævnte faktorer [1]. Der er en markant højere prævalens af melasma hos kvinder end hos mænd, især kvinder med en mørkere hudfarve, og blandt gravide er prævalensen høj. På trods af at være en asymptomatisk hudlidelse kan de synlige forandringer have en betydelig effekt på patienters livskvalitet. Melasma Quality of Life (MELASQOL)-skalaen er et redskab til overvågning af livskvaliteten for patienter med melasma. Skalaens spænd er 7-70, hvor en højere score indikerer en dårligere health-related quality of life-score [2]. I en undersøgelse blandt 50 kvinder var den gennemsnitlige MELASQOL-score 36, og i 20-30-årsaldersgruppen var MELASQOL-scoren højere: 50,4 [3]. Den gennemsnitlige alder ved debut af melasma [1] er 20-30 år.

I denne artikel undersøger vi sammenhængen mellem kønshormoner og melasma hos både mænd og kvinder. Forståelse af kønshormoners rolle i melasma kan føre til nye undersøgelser af præventive strategier og mere effektive og målrettede behandlinger.

Kønshormoner og melaninproduktion

Produktionen af henholdsvis kvindelige og mandlige kønshormoner er illustreret i Figur 1 [4]. Østrogen, progesteron og testosteron er steroidhormoner, som har en virkning i melanocytter. Østrogen og progesteron har to intracellulære signaleringsveje. De kan binde til en nuklear receptor og til plasmamembranbundne G-proteinkoblede receptorer, mens testosteron har en mere direkte virkning på aktiviteten af cAMP [5-8]. Figur 2 illustrerer de forskellige intracellulære signaleringsveje for østrogen, progesteron, testosteron og alfa-melanocytstimulerende hormon i melanocytter. Huden på ansigtet har en høj koncentration af nukleare østrogenreceptorer, hvilket kan være en medvirkende faktor til, at melasma oftest opstår i ansigtet [9].

Litteratursøgning

Der er ved hjælp af en systematisk søgning fundet ti studier, som har undersøgt forskellige kønshormoner og deres rolle i patogenesen af melasma. Seks af studierne er case-kontrol-studier, og fem er tværsnitsstudier. Alle resultater fra studierne er opsummeret i Tabel 1.

Østrogen

Hormonkoncentrationer

Fire case-kontrol-studier undersøgte østradiolniveauet i serum hos kvindelige patienter med melasma sammenlignet med kontrolgrupper. I to studier sås på sammenlignelige menstruationscyklustidspunkter signifikant højere niveauer hos patienter med melasma, mens ét studie fandt lavere koncentrationer. Basha et al [11] observerede ingen signifikant forskel, men nævnte heller ikke, hvilken dag i menstruationscyklus prøverne blev indsamlet.

Østrogenreceptorer

I størstedelen af tværsnitsstudierne observeredes en øget ekspression af nuklearøstrogenreceptorer i den læsionelle hud fra kvindelige patienter med melasma sammenlignet med hosliggende ikkelæsionel hud. Et enkelt studie [13] undersøgte genekspressionen af østrogen- og progesteronreceptorer og sammenlignede det semikvantitativt med proteinekspressionen af ​​receptorerne. Der blev ikke observeret en øget genekspression af receptorerne, men til gengæld var der en øget proteinekspression [13, 16]. Resultaterne fra de diverse case-kontrol- og tværsnitsstudier indikerer, at østradiol i høje niveauer spiller en væsentlig rolle i patogenesen for melasma hos kvinder.

Andre kønshormoner

Hvad angår progesteron, lutropin (LH), follikelstimulerende hormon og testosteron, er der ikke fundet konsistente forandringer, når kvindelige patienter med melasma sammenlignes med kontroller [11, 12, 18].

Graviditet

Der er høj prævalens af melasma hos gravide. I en undersøgelse foretaget i Indien om hudforandringer i 2.000 fødende kvinder havde 50,8% af patienterne udviklet melasma [20]. På verdensplan er der blevet gennemført et studie, hvor der ud af 324 kvinder med melasma var 26%, hvis melasma udviklede sig under graviditeten. Studiet undersøgte også risikoen for at udvikle melasma som førstegangsgravid. Ved 20-årsalderen var risikoen cirka 22%, mens den øgedes med alderen. Risikoen som 30-årig førstegangsgravid var 37%. Risikoen for at få melasma øgedes også med antallet af fødsler. 6% af patienterne kunne opleve en spontan remission af hyperpigmenteringen. Hos 30% af patienter udvikledes pigmentforandringerne yderligere efter graviditeten [21].

Menopause

Gennemsnitsaldersgruppen for debut af sygdommen er 20-30 år [1] og ligger således forud for menopausen. Det er også den aldersgruppe, hvor den psykiske påvirkning er størst [3]. Debut af melasma efter menopausen er væsentligt sjældnere end præmenopausalt. I en opgørelse fra Tunesien rapporteredes, at 87% af kvindelige patienter med melasma udviklede sygdommen i en alder af 20-40 år [22]. I ovennævnte studie [21] havde 6% debut efter 50-årsalderen, og det antages, at dette skyldes faldet i østrogenproduktionen. Nogle patienter med melasma oplever en reduktion af deres hyperpigmentering efter menopausen [22].

Mænd

Kønshormonernes rolle i patogenesen af melasma hos mænd er blevet undersøgt i et enkelt tværsnitsstudie og i to case-kontrol-studier. I tværsnitsstudiet blev der ikke observeret en signifikant forskel i mængden af østrogenreceptorer i læsionel hud sammenlignet med ikkelæsionel hud. I case-kontrol-studierne observerede man heller ingen signifikant forskel i østrogenkoncentrationen i patienter med melasma sammenlignet med kontrolgruppen. Testosteron og LH’s rolle blev undersøgt i to case-kontrol-studier. I Sialy et al’s studie [18] observeredes en højere koncentration af LH i patienter med melasma samtidig med en lavere koncentration af testosteron. Det andet case-kontrol-studie observerede ingen signifikant forskel i serumhormonkoncentrationerne.

Eksogen hormontilførsel

Klinisk er der ved brug af p-piller og østrogenlignende medikamenter, såsom Prosexol (syntetisk østrogen) og lokal østrogencreme, blevet observeret udvikling eller forværring af melasma. I ovennævnte globale studie [21] med 324 kvindelige patienter med melasma rapporterede 25%, at lidelsen fremkom efter p-pillebrug. Ligeledes blev der observeret en større risiko for at udvikle melasma efter p-pillebrug hos patienter, som ikke havde en familiehistorik med melasma. Yderligere rapporteres der, at risikoen for spontanrecidiv hos patienter, hvis melasma var fremkaldt af p-pillebrug og graviditet, var større end ved de andre ætiologier [21]. Der er ved brug af lokal østrogencreme, som gives i forbindelse med kosmetisk behandling af huden hos postmenopausale kvinder, også blevet observeret udvikling af melasma [23]. Ved behandling af prostatakræft med Prosexol er der ligeledes blevet observeret udvikling af melasma [24], og ved brug af det antiandrogene medikament spironolacton er der også rapporteret et par cases med udvikling af melasma [25].

Afslutning

Inden for de sidste ti år har der været udvikling i forskningen om kønshormoners rolle i melasma. Der er publiceret flere tværsnitsstudier og en række case-kontrol-studier. Tværsnitsstudierne, som er inkluderet i denne artikel, har vist, at områder på ansigtet med øget melaninkoncentration også har en øget koncentration af kønshormonreceptorer. Andre studier viser, at højt østrogenniveau, og muligvis lavt testosteronniveau hos mænd, er risikofaktorer. Det må antages, at kønshormoner og især østrogen, endogent som eksogent, har en rolle i udviklingen af melasma hos kvinder, mens der hos mænd formentlig er en øget risiko ved forskydninger i testosteron-/østrogenratioen.

Korrespondance Noor Fatima Goandal. E-mail: noorgoandal3@gmail.com
Antaget 6. december 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 7. februar 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210769