Content area

|
|

Kønsmodificerende kirurgi i Danmark

Forfatter(e)
Anders Tolstrup1, Rikke Holmgaard2, Michael Vestergaard Thomsen2, Malene Hilden3, Dennis Zetner1 & Jacob Rosenberg1

1) Center for Perioperativ Optimering, Gastroenheden, Herlev Hospital 2) Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet 3) Center for Kønsidentitet, Rigshospitalet

 

Ugeskr Læger 2020;182:V05190270

Kønsmodificerende kirurgi er kirurgi, som skal medvirke til at bekræfte en transkønnet patients kønsidentitet. I Tabel 1 findes en liste med nyttige begreber. Hverken andelen af transkønnede personer i befolkningen eller andelen, som ønsker kønsmodificerende kirurgi, kendes med sikkerhed, men i udenlandske studier rapporteres der om øget efterspørgsel efter denne type kirurgi [2]. Transkønnede personer har oftere end baggrundsbefolkningen udfordringer af socioøkonomisk eller livsstilsmæssig karakter [3-5]. Derudover er mortaliteten, den psykiatriske morbiditet og selvmordsraten fundet at være øget hos transkønnede personer i forhold til baggrundsbefolkningen [6, 7]. Kønsmodificerende kirurgi har en positiv effekt på en lang række livskvalitetsparametre, men om patienterne føler mindre psykologisk stress, såkaldt minoritetsstress, er ikke tilstrækkeligt undersøgt [2, 8]. For at sikre lige adgang til sundhedsfaglig hjælp af høj kvalitet ved kønsidentitetsforhold udgiver World Professional Association of Transgender Health internationale retningslinjer på området [2], og i 2018 udgav Sundhedsstyrelsen den seneste danske vejledning [9].

HOVEDBUDSKABER

  • Kønsmodificerende kirurgiske forløb tilpasses den individuelle patients behov.

  • Det multidisciplinære forløb styres af Center for Kønsidentitet på Rigshospitalet i København eller Aalborg Universitetshospital.

  • Kirurgien er irreversibel og afventes, indtil hormonbehandling har haft effekt.

Behandlingsforløbet for transkønnede patienter er multidisciplinært og varierer efter individuelle behov. Formålet med denne artikel er at belyse mulighederne inden for kønsmodificerende kirurgi i et patientforløb i Danmark.

DET DANSKE PERSPEKTIV

I 2017 nedlagde man i Danmark diagnosekoderne under DF64 »Kønsidentitetsforstyrrelser«, og DZ768E »Kontakt pga. kønsidentitetsforhold« blev dannet. Således klassificeres transkønnethed ikke længere som en psykisk lidelse. WHO har ligeledes meddelt, at diagnosekoden flyttes i ICD11 til »Conditions related to sexual health« i 2022. I Danmark kan patienter, som ønsker sundhedsfaglig hjælp pga. kønsidentitetsforhold, henvises til Center for Kønsidentitet på enten Aalborg Universitetshospital eller Rigshospitalet.

På Center for Kønsidentitet varetages den initiale udredning, hvor det af et multidisciplinært team afklares, om der er indikation for at tilbyde medicinsk og kirurgisk behandling. Teamet kan indstille til brystkirurgi og fjernelse af livmoder, æggeleder og æggestokke til udførelse på hovedfunktionsniveau [9, 10]. Fjernelse af testikler sker som oftest i forbindelse med konstruktiv kirurgi og kun undtagelsesvist som eneste indgreb. Konstruktion af genitalier og vaginektomi foretages kun på Rigshospitalet [11]. Andelen af kønsmodificerende indgreb, som udføres med egenbetaling i privat praksis og i udlandet, kendes ikke, men man ved, at det ikke er ualmindeligt [4, 5]. Patienter, der er blevet opereret uden for det offentlige sygehusvæsen, kan som udgangspunkt ikke regne med at få kosmetisk revisionskirurgi i det offentlige sygehusvæsen. En patient, som planlægger udenlandsk kirurgi, bør derfor rådgives til at lægge en plan med det opererende hospital for, hvordan komplikationer og revisionskirurgi håndteres praktisk og økonomisk.

Kirurgien er ikke omfattet af reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og en patient kan derfor ikke blive behandlet på et andet sygehus, hvis operationen ikke kan tilbydes inden for 30 dage efter fuld udredning [9]. Det er ikke nødvendigt med lægelig behandling for at få godkendt et juridisk kønsskifte eller at få juridisk kønsskifte for at modtage lægelig behandling [9]. Figur 1 viser et diagram over antal ansøgninger om juridisk kønsskifte.

MEDICINSK BEHANDLING

Hjørnestenen i forløbet er hormonbehandling, som initieres af Center for Kønsidentitet i København eller Aalborg, efter at udredningen er gennemført, og indikationen for behandling er stillet. Det multidisciplinære team kan efterfølgende uddelegere vedligeholdelsesbehandling og kontrol til et lokalt sygehus, en speciallægepraksis eller patientens egen læge [9]. Transmaskuline patienter tilbydes hormonbehandling med testosteron. Transfeminine patienter tilbydes hormonbehandling med østradiol og antiandrogen. Patienter under 18 år skal fortsat henvises til Sexologisk Klinik i København, hvor udredningen foregår i samarbejde med børneungepsykiatrien. Ved begyndelsen af puberteten behandles der evt. med analog gonadotropinfrisættende hormon, såkaldt »stophormon«. Dette standser udviklingen af primære og sekundære kønskarakteristika, indtil patienten tidligst som 16-årig kan overgå til behandling med østradiol eller testosteron.

Danmark gives der som hovedregel altid hormonterapi, før der udføres kirurgi, da man ønsker at se effekten af behandlingen på patientens psykiske tilstand og anatomi, før man planlægger kirurgi [12]. Desuden er kirurgisk behandling irreversibel modsat medicinsk behandling, som er delvist reversibel.

KIRURGISK BEHANDLING

Kønsmodificerende kirurgi opdeles i øvre kirurgi på brystpartiet og nedre kirurgi på genitalierne samt øvrige procedurer for ansigts- og kropskonturer, hud, strubehoved og stemmelæber [13]. Man har i adskillige studier påvist forbedret livskvalitet og mindsket kønsligt ubehag hos patienter, som har fået foretaget kønsmodificerende kirurgi [2].

Feminiserende brystkirurgi

Hvis det bedømmes, at hormonterapi ikke har haft tilstrækkelig effekt på brystudvikling efter minimum 12 måneder, kan transkønnede patienter tilbydes brystforstørrende operation med indlæggelse af implantater [2, 9]. Disse kan placeres subglandulært eller subpektoralt og implanteres typisk via en inframammariel incision, men andre teknikker findes [14-16].

Maskuliniserende brystkirurgi

Maskuliniserende brystkirurgi består af mastektomiteknikker, som inddeles efter incisionens placering og involvering af papil og areola. Mastektomien udføres i Danmark typisk via dobbeltsidige incisioner i sulcus inframammaria med flytning af areola og papil ved fri transplantation, men kirurgi uden flytning af papil-areola-komplekset udføres også på mindre bryster [17]. Der findes andre teknikker, som tilbydes patienter på baggrund af bryststørrelse, ptose, papil-areola-kompleks og patientens ønsker [17, 18]. Sensitiviteten af papil-areola-komplekset bliver i højere grad kompromitteret ved frit transplantat [17, 19]. Der udføres revisionskirurgi hos 27% af patienterne, og der er som oftest tale om arkorrektion, fjernelse af overskydende hud eller fedtvæv eller revision af papil-areola-komplekset i lokalanæstesi [17, 20]. Patienttilfredsheden har i talrige studier været ganske høj [18-20].

Feminiserende nedre kirurgi

Feminiserende nedre kirurgi kan bestå af fjernelse af testikler og penis samt konstruktion af kønslæber, klitoris og vagina. Den foretrukne teknik i Danmark er den inverterede penoskrotale teknik, hvor hud fra penis og scrotum inverteres og bruges som overflade i den tildannede neovaginale kavitet.

Klitoroplastik udføres som oftest i forbindelse med indgrebet, hvor glans kirurgisk med intakt kar- og nervebundt tilpasses, så den af størrelse og placering svarer til ciskvinders klitoris. Herved forsøges følesans af neoklitoris bevaret [21].

Forløbet efter vaginoplastik indebærer vaginal dilatation for at hindre neovaginastenose eller -striktur [2, 22]. Dilatationen medfører ofte smerter og blødning. Den gennemsnitlige vaginale kavitet bliver ca. 11 cm dyb ved den inverterede penoskrotale teknik [22].

Under operationen er der risiko for perforation af rectum. Efter operationen er der risiko for fisteldannelse fra neovagina til de omkringliggende strukturer, vaginalprolaps, udflåd og ildelugt [22, 23].

I en metanalyse har man fundet en generel patienttilfredshed med neovagina på 88%, og tilfredsheden med det æstetiske udtryk og funktionaliteten var begge på 86% [21]. Ligeledes har man fundet, at 75% kunne få orgasme, og kun 2% fortrød indgrebet [22]. I et studie i metaanalysen fandt man dog, at 45% angav ikke at have samleje [24].

Maskuliniserende nedre kirurgi

Den maskuliniserende nedre kirurgi kan bestå af fjernelse af uterus, salpinx, ovarier og vagina samt konstruktion af en neopenis og neoscrotum. Målet er ikke entydigt, da præferencerne er mangfoldige. Det kan blandt andet være af betydning for patienten, om neogenitalia skal kunne ses i bukserne, skal bruges til at lade vandet stående eller til omsluttende sex [2]. I Danmark er der ikke tradition for at lave konstruktioner, hvor man både har en vagina og en penis eller slet ingen genitalier har [9].

Metoidioplastik består af kirurgisk frilæggelse af klitoris og urinrør, så klitoris forlænges, og patienten får en mikropenis. Denne operation kræver, at klitoris har opnået en væsentlig hypertrofi på hormonbehandlingen. Primært tildannes en uretral forlængelse vha. de små kønslæber, så urethra når til spidsen af klitoris. Scrotum kan i et sekundært indgreb dannes af de ydre kønslæber og implanteres med silikonetestikelproteser [25]. Patienterne bibeholder den erogene sensibilitet fra klitoris. Det æstetiske udtryk vurderes ved patienttilfredshed til at være 87%, og 89% kan lade vandet stående [26]. Den penetrerende kapacitet af en mikropenis, der er dannet ved metoidioplastik, er tvivlsom, men halvdelen af patienterne angav i et systematisk review at have sex, hvor mikropenis omsluttes af sexpartnerens genitalia [26].

Falloplastik, hvor neopenis konstrueres, er en kirurgisk teknisk udfordring, hvor der ofte er behov for multiple indgreb, og donorstedet efterlades med et større ar [27]. Der anvendes oftest en fri radialislap fra stort set hele underarmens cirkumferens [26]. Lappen foldes, så den danner både urinrør og ydersiden af penis som et rør i et rør. Neourethra anastomoseres til det medfødte urinrør, og der er behov for både et uretralt og et suprapubisk kateter i uger til måneder efter operationen. Der er gennem hele livet risiko for stenosering og fistulering af sammensyningerne af urinrøret. Hvis patienten opnår sensibilitet i penis, kan man senere indoperere en stav til stivgøring af neopenis dog med varierende resultater [28].

I et review fandt man, at patienttilfredsheden var på 70% for det æstetiske udtryk, og 75% kunne lade vandet stående, men til gengæld giver proceduren store ar fra donorstedet [26]. Ved både metoidioplastik og falloplastik er der risiko for uretral striktur og fistulering [26].

ØVRIG BEHANDLING

Den øvrige kirurgiske behandling sker i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning på området.

Henvisning til en dermatologisk afdeling kan være indiceret ved uønsket hårvækst, hvortil der f.eks. kan tilbydes laserepilering. Dette kan også være indiceret ved konstruktion af vagina eller penis [9].

Hvis stemmeundervisning hos en audiologopæd ikke har haft tilstrækkelig effekt, kan transfeminine patienter henvises til stemmebåndsplastik og evt. kirurgisk reduktion af strubehovedet på en øre-næse-hals-kirurgisk afdeling [9]. P.t. udføres der formentlig meget få af disse indgreb i Danmark. Kirurgi på ansigts- og kropskonturer dækkes som hovedregel ikke af den offentlige sygesikring [9]. Når en patient skifter juridisk køn, falder den pågældende ud af de almindelige forebyggelsesinitiativer f.eks. screening for cervix- og mammacancer. Derfor bør det på baggrund af patientens organer formidles, hvilke sygdomme vedkommende er i risiko for at udvikle og eventuelt bør undersøges for.

FREMADRETTET PERSPEKTIV

I specialeplanerne indgår der i øjeblikket kun nedre kirurgiske indgreb. Tilføjelse af øvrige kirurgiske muligheder f.eks. kirurgi på bryst, strubehoved og stemmebånd i specialeplanlægningen kan skabe mere gennemsigtige forhold. En centralisering af de øvrige kirurgiske muligheder vil skabe mere sammenhængende, individuelle behandlingsforløb, muliggøre patientstøttegrupper samt lette forskning og faglig udvikling. Transkønnede personer bør have sundhedstilbud, der stemmer overens med deres virkelighed, hvorfor der bør forskes i, hvilke ønsker og barrierer patienterne oplever.

KONKLUSION

Efter udredning på Center for Kønsidentitet på Rigshospitalet eller Aalborg Universitetshospital kan der ved indikation tilbydes kønsmodificerende kirurgi.
Indgrebene består af irreversibel kirurgi, hvor man tilstræber at ændre de primære og sekundære kønskarakteristika. Det postoperative resultat varierer alt efter indgrebsprocedurens art, og forventningsafstemning er derfor yderst vigtig forud for en operation. Livskvaliteten øges generelt efter kirurgi, det kønslige ubehag mindskes, og patienttilfredsheden er som regel høj.

Korrespondance: Anders Tolstrup. E-mail: aabtolstrup@gmail.com.

Antaget: 8. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. februar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2020;182:V05190270
Blad nummer: 

Anders Tolstrup, Rikke Holmgaard, Michael Vestergaard Thomsen, Malene Hilden, Dennis Zetner & Jacob Rosenberg:

Sex reassignment surgery in Denmark

Ugeskr Læger 2020;182:V05190270

This review summarises the knowledge of sex reassignment surgery in Denmark. Sex reassignment surgery aims at confirming a transgender person’s gender identity and can consist of surgery on breasts, genitals, thyroid cartilage, vocal cords as well as facial and body contours. In Denmark, most procedures are performed at a highly specialised level after referral to Center for Gender Identity. Some choose to get procedures performed abroad. Depending on the surgical procedure additional surgery can be necessary, however, patient satisfaction is generally high. Surgery has been shown to increase patients’ quality of life and decrease gender dysphoria.

LITTERATUR

  1. LGBT ordbog. 2nd ed. LGBT+ Danmark, 2015. http://lgbt.dk/viden-og-materialer/lgbt-ordbog/ (22. mar 2019).

  2. Coleman E, Bockting W, Botzer M et al. Standards of care for the
    health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people. Version 7. Int J Transgenderism 2012;13:165-232.

  3. Reisner S, Poteat T, Keatley J et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review. Lancet 2016;388:412-36.

  4. Amnesty International Danmark. Briefing: transkønnedes adgang til sundhed i Danmark. 2016. https://amnesty.dk/media/2263/amnesty-transkoennedes-adgang-til-sundhed.pdf (22. mar 2019).

  5. Johansen K. LGBT-sundhed. Statens Institut for Folkesundhed, 2015. https://www.sdu.dk/sif/-/media/images/sif/udgivelser/2015/lgbt_sundhed.pdf (22. mar 2019).

  6. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M et al. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PLoS One 2011;6:e16885.

  7. Asscheman H, Gooren LJ, Eklund PL. Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism 1989;38:869-73.

  8. Bockting W, Miner M, Romine R et al. Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US transgender population. Am J Public Health 2013;103:943-51.

  9. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold.2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/sundhedsfaglig-hjaelp-ved-koensidentitetsforhold (22. mar 2019).

  10. Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for plastikkirurgi. 2018. https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/
    gaeldende-specialeplan/plastikkirurgi
    (22. mar 2019).

  11. Aydin D, Buk LJ, Partoft S et al. Transgender surgery in Denmark from 1994 to 2015: 20-year follow-up study. J Sex Med 2016;13:720-5.

  12. Hembree W, Cohen-Kettenis P, Gooren L et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endorine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:3869-903.

  13. Geneid A, Rihkanen H, Kinnari TJ. Long-term outcome of endoscopic shortening and stiffening of the vocal folds to raise the pitch. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:3751-6.

  14. Weigert R, Frison E, Sessiecq Q et al. Patient satisfaction with breasts and psychosocial, sexual, and physical well-being after breast augmentation in male-to-female transsexuals. Plast Reconstr Surg 2013;132:1421-9.

  15. Forster NA, Künzi W, Giovanoli P et al. The reoperation cascade after breast augmentation with implants: what the patient needs to know.
    J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2013;66:313-22.

  16. Ratnam SS, Lim SM. Augmentation mammoplasty for the male transsexual. Singapore Med J 1982;23:107-9.

  17. Wilson SC, Morrison SD, Anzai L et al. Masculinizing top surgery. Ann Plast Surg 2018;80:679-83.

  18. Monstrey S, Selvaggi G, Ceulemans P et al. Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm. Plast Reconstr Surg 2008;121:849-59.

  19. McEvenue G, Xu FZ, Cai R et al. Female-to-male gender affirming top surgery: a single surgeon’s 15-year retrospective review and treatment algorithm. Aesthetic Surg J 2018;38:49-57.

  20. Knox A, Ho AL, Leung L et al. A review of 101 consecutive subcutaneous mastectomies and male chest contouring using the concentric circular and free nipple graft techniques in female-to-male transgender patients. Plast Reconstr Surg 2017;139:1260e-1272e.

  21. Rossi R, Hintz F, Krege S et al. Gender reassignment surgery – a 13 year review of surgical outcomes. Int Braz J Urol 2012;38:97-107.

  22. Manrique OJ, Adabi K, Martinez-Jorge J et al. Complications and patient-reported outcomes in male-to-female vaginoplasty – where we are today: a systematic review and meta-analysis. Ann Plast Surg 2018;80:684-91.

  23. Leclere FM, Casoli V, Weigert R et al. Outcome of vaginoplasty in male-to-female transgenders: a systematic review of surgical techniques.
    J Sex Med 2015;12:1655-6.

  24. Buncamper ME, Honselaar JS, Bouman MB et al. Aesthetic and functional outcomes of neovaginoplasty using penile skin in male-to-female transsexuals. J Sex Med 2015;12:1626-34.

  25. Djordjevic ML, Stanojevic D, Bizic M et al. Metoidioplasty as a single stage sex reassignment surgery in female transsexuals: belgrade experience. J Sex Med 2009;6:1306-13.

  26. Frey JD, Poudrier G, Chiodo MV et al. A systematic review of metoidioplasty and radial forearm flap phalloplasty in female-to-male transgender genital reconstruction: is the “ideal” neophallus an achievable goal? Plast Reconstr surgery Glob Open 2016;4:e1131.

  27. Sutcliffe P, Dixon S, Akehurst R et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:294-306.

  28. Frey JD, Poudrier G, Chiodo MV et al. An update on genital reconstruction options for the female-to-male transgender patient: a review of the literature. Plast Reconstr Surg 2017;139:728-37.

Right side

af Konrad Melonik | 15/08
3 kommentarer
af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer