Kønsmodificerende kirurgi i Danmark

Kønsmodificerende kirurgi er kirurgi, som skal medvirke til at bekræfte en transkønnet patients kønsidentitet. I Tabel 1 findes en liste med nyttige begreber. Hverken andelen af transkønnede personer i befolkningen eller andelen, som ønsker kønsmodificerende kirurgi, kendes med sikkerhed, men i udenlandske studier rapporteres der om øget efterspørgsel efter denne type kirurgi [2]. Transkønnede personer har oftere end baggrundsbefolkningen udfordringer af socioøkonomisk eller livsstilsmæssig karakter [3-5]. Derudover er mortaliteten, den psykiatriske morbiditet og selvmordsraten fundet at være øget hos transkønnede personer i forhold til baggrundsbefolkningen [6, 7]. Kønsmodificerende kirurgi har en positiv effekt på en lang række livskvalitetsparametre, men om patienterne føler mindre psykologisk stress, såkaldt minoritetsstress, er ikke tilstrækkeligt undersøgt [2, 8]. For at sikre lige adgang til sundhedsfaglig hjælp af høj kvalitet ved kønsidentitetsforhold udgiver World Professional Association of Transgender Health internationale retningslinjer på området [2], og i 2018 udgav Sundhedsstyrelsen den seneste danske vejledning [9].

Behandlingsforløbet for transkønnede patienter er multidisciplinært og varierer efter individuelle behov. Formålet med denne artikel er at belyse mulighederne inden for kønsmodificerende kirurgi i et patientforløb i Danmark.

DET DANSKE PERSPEKTIV

I 2017 nedlagde man i Danmark diagnosekoderne under DF64 »Kønsidentitetsforstyrrelser«, og DZ768E »Kontakt pga. kønsidentitetsforhold« blev dannet. Således klassificeres transkønnethed ikke længere som en psykisk lidelse. WHO har ligeledes meddelt, at diagnosekoden flyttes i ICD11 til »Conditions related to sexual health« i 2022. I Danmark kan patienter, som ønsker sundhedsfaglig hjælp pga. kønsidentitetsforhold, henvises til Center for Kønsidentitet på enten Aalborg Universitetshospital eller Rigshospitalet.

På Center for Kønsidentitet varetages den initiale udredning, hvor det af et multidisciplinært team afklares, om der er indikation for at tilbyde medicinsk og kirurgisk behandling. Teamet kan indstille til brystkirurgi og fjernelse af livmoder, æggeleder og æggestokke til udførelse på hovedfunktionsniveau [9, 10]. Fjernelse af testikler sker som oftest i forbindelse med konstruktiv kirurgi og kun undtagelsesvist som eneste indgreb. Konstruktion af genitalier og vaginektomi foretages kun på Rigshospitalet [11]. Andelen af kønsmodificerende indgreb, som udføres med egenbetaling i privat praksis og i udlandet, kendes ikke, men man ved, at det ikke er ualmindeligt [4, 5]. Patienter, der er blevet opereret uden for det offentlige sygehusvæsen, kan som udgangspunkt ikke regne med at få kosmetisk revisionskirurgi i det offentlige sygehusvæsen. En patient, som planlægger udenlandsk kirurgi, bør derfor rådgives til at lægge en plan med det opererende hospital for, hvordan komplikationer og revisionskirurgi håndteres praktisk og økonomisk.

Kirurgien er ikke omfattet af reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og en patient kan derfor ikke blive behandlet på et andet sygehus, hvis operationen ikke kan tilbydes inden for 30 dage efter fuld udredning [9]. Det er ikke nødvendigt med lægelig behandling for at få godkendt et juridisk kønsskifte eller at få juridisk kønsskifte for at modtage lægelig behandling [9]. Figur 1 viser et diagram over antal ansøgninger om juridisk kønsskifte.

MEDICINSK BEHANDLING

Hjørnestenen i forløbet er hormonbehandling, som initieres af Center for Kønsidentitet i København eller Aalborg, efter at udredningen er gennemført, og indikationen for behandling er stillet. Det multidisciplinære team kan efterfølgende uddelegere vedligeholdelsesbehandling og kontrol til et lokalt sygehus, en speciallægepraksis eller patientens egen læge [9]. Transmaskuline patienter tilbydes hormonbehandling med testosteron. Transfeminine patienter tilbydes hormonbehandling med østradiol og antiandrogen. Patienter under 18 år skal fortsat henvises til Sexologisk Klinik i København, hvor udredningen foregår i samarbejde med børneungepsykiatrien. Ved begyndelsen af puberteten behandles der evt. med analog gonadotropinfrisættende hormon, såkaldt »stophormon«. Dette standser udviklingen af primære og sekundære kønskarakteristika, indtil patienten tidligst som 16-årig kan overgå til behandling med østradiol eller testosteron.

Danmark gives der som hovedregel altid hormonterapi, før der udføres kirurgi, da man ønsker at se effekten af behandlingen på patientens psykiske tilstand og anatomi, før man planlægger kirurgi [12]. Desuden er kirurgisk behandling irreversibel modsat medicinsk behandling, som er delvist reversibel.

KIRURGISK BEHANDLING

Kønsmodificerende kirurgi opdeles i øvre kirurgi på brystpartiet og nedre kirurgi på genitalierne samt øvrige procedurer for ansigts- og kropskonturer, hud, strubehoved og stemmelæber [13]. Man har i adskillige studier påvist forbedret livskvalitet og mindsket kønsligt ubehag hos patienter, som har fået foretaget kønsmodificerende kirurgi [2].

Feminiserende brystkirurgi

Hvis det bedømmes, at hormonterapi ikke har haft tilstrækkelig effekt på brystudvikling efter minimum 12 måneder, kan transkønnede patienter tilbydes brystforstørrende operation med indlæggelse af implantater [2, 9]. Disse kan placeres subglandulært eller subpektoralt og implanteres typisk via en inframammariel incision, men andre teknikker findes [14-16].

Maskuliniserende brystkirurgi

Maskuliniserende brystkirurgi består af mastektomiteknikker, som inddeles efter incisionens placering og involvering af papil og areola. Mastektomien udføres i Danmark typisk via dobbeltsidige incisioner i sulcus inframammaria med flytning af areola og papil ved fri transplantation, men kirurgi uden flytning af papil-areola-komplekset udføres også på mindre bryster [17]. Der findes andre teknikker, som tilbydes patienter på baggrund af bryststørrelse, ptose, papil-areola-kompleks og patientens ønsker [17, 18]. Sensitiviteten af papil-areola-komplekset bliver i højere grad kompromitteret ved frit transplantat [17, 19]. Der udføres revisionskirurgi hos 27% af patienterne, og der er som oftest tale om arkorrektion, fjernelse af overskydende hud eller fedtvæv eller revision af papil-areola-komplekset i lokalanæstesi [17, 20]. Patienttilfredsheden har i talrige studier været ganske høj [18-20].

Feminiserende nedre kirurgi

Feminiserende nedre kirurgi kan bestå af fjernelse af testikler og penis samt konstruktion af kønslæber, klitoris og vagina. Den foretrukne teknik i Danmark er den inverterede penoskrotale teknik, hvor hud fra penis og scrotum inverteres og bruges som overflade i den tildannede neovaginale kavitet.

Klitoroplastik udføres som oftest i forbindelse med indgrebet, hvor glans kirurgisk med intakt kar- og nervebundt tilpasses, så den af størrelse og placering svarer til ciskvinders klitoris. Herved forsøges følesans af neoklitoris bevaret [21].

Forløbet efter vaginoplastik indebærer vaginal dilatation for at hindre neovaginastenose eller -striktur [2, 22]. Dilatationen medfører ofte smerter og blødning. Den gennemsnitlige vaginale kavitet bliver ca. 11 cm dyb ved den inverterede penoskrotale teknik [22].

Under operationen er der risiko for perforation af rectum. Efter operationen er der risiko for fisteldannelse fra neovagina til de omkringliggende strukturer, vaginalprolaps, udflåd og ildelugt [22, 23].

I en metanalyse har man fundet en generel patienttilfredshed med neovagina på 88%, og tilfredsheden med det æstetiske udtryk og funktionaliteten var begge på 86% [21]. Ligeledes har man fundet, at 75% kunne få orgasme, og kun 2% fortrød indgrebet [22]. I et studie i metaanalysen fandt man dog, at 45% angav ikke at have samleje [24].

Maskuliniserende nedre kirurgi

Den maskuliniserende nedre kirurgi kan bestå af fjernelse af uterus, salpinx, ovarier og vagina samt konstruktion af en neopenis og neoscrotum. Målet er ikke entydigt, da præferencerne er mangfoldige. Det kan blandt andet være af betydning for patienten, om neogenitalia skal kunne ses i bukserne, skal bruges til at lade vandet stående eller til omsluttende sex [2]. I Danmark er der ikke tradition for at lave konstruktioner, hvor man både har en vagina og en penis eller slet ingen genitalier har [9].

Metoidioplastik består af kirurgisk frilæggelse af klitoris og urinrør, så klitoris forlænges, og patienten får en mikropenis. Denne operation kræver, at klitoris har opnået en væsentlig hypertrofi på hormonbehandlingen. Primært tildannes en uretral forlængelse vha. de små kønslæber, så urethra når til spidsen af klitoris. Scrotum kan i et sekundært indgreb dannes af de ydre kønslæber og implanteres med silikonetestikelproteser [25]. Patienterne bibeholder den erogene sensibilitet fra klitoris. Det æstetiske udtryk vurderes ved patienttilfredshed til at være 87%, og 89% kan lade vandet stående [26]. Den penetrerende kapacitet af en mikropenis, der er dannet ved metoidioplastik, er tvivlsom, men halvdelen af patienterne angav i et systematisk review at have sex, hvor mikropenis omsluttes af sexpartnerens genitalia [26].

Falloplastik, hvor neopenis konstrueres, er en kirurgisk teknisk udfordring, hvor der ofte er behov for multiple indgreb, og donorstedet efterlades med et større ar [27]. Der anvendes oftest en fri radialislap fra stort set hele underarmens cirkumferens [26]. Lappen foldes, så den danner både urinrør og ydersiden af penis som et rør i et rør. Neourethra anastomoseres til det medfødte urinrør, og der er behov for både et uretralt og et suprapubisk kateter i uger til måneder efter operationen. Der er gennem hele livet risiko for stenosering og fistulering af sammensyningerne af urinrøret. Hvis patienten opnår sensibilitet i penis, kan man senere indoperere en stav til stivgøring af neopenis dog med varierende resultater [28].

I et review fandt man, at patienttilfredsheden var på 70% for det æstetiske udtryk, og 75% kunne lade vandet stående, men til gengæld giver proceduren store ar fra donorstedet [26]. Ved både metoidioplastik og falloplastik er der risiko for uretral striktur og fistulering [26].

ØVRIG BEHANDLING

Den øvrige kirurgiske behandling sker i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning på området.

Henvisning til en dermatologisk afdeling kan være indiceret ved uønsket hårvækst, hvortil der f.eks. kan tilbydes laserepilering. Dette kan også være indiceret ved konstruktion af vagina eller penis [9].

Hvis stemmeundervisning hos en audiologopæd ikke har haft tilstrækkelig effekt, kan transfeminine patienter henvises til stemmebåndsplastik og evt. kirurgisk reduktion af strubehovedet på en øre-næse-hals-kirurgisk afdeling [9]. P.t. udføres der formentlig meget få af disse indgreb i Danmark. Kirurgi på ansigts- og kropskonturer dækkes som hovedregel ikke af den offentlige sygesikring [9]. Når en patient skifter juridisk køn, falder den pågældende ud af de almindelige forebyggelsesinitiativer f.eks. screening for cervix- og mammacancer. Derfor bør det på baggrund af patientens organer formidles, hvilke sygdomme vedkommende er i risiko for at udvikle og eventuelt bør undersøges for.

FREMADRETTET PERSPEKTIV

I specialeplanerne indgår der i øjeblikket kun nedre kirurgiske indgreb. Tilføjelse af øvrige kirurgiske muligheder f.eks. kirurgi på bryst, strubehoved og stemmebånd i specialeplanlægningen kan skabe mere gennemsigtige forhold. En centralisering af de øvrige kirurgiske muligheder vil skabe mere sammenhængende, individuelle behandlingsforløb, muliggøre patientstøttegrupper samt lette forskning og faglig udvikling. Transkønnede personer bør have sundhedstilbud, der stemmer overens med deres virkelighed, hvorfor der bør forskes i, hvilke ønsker og barrierer patienterne oplever.

KONKLUSION

Efter udredning på Center for Kønsidentitet på Rigshospitalet eller Aalborg Universitetshospital kan der ved indikation tilbydes kønsmodificerende kirurgi.
Indgrebene består af irreversibel kirurgi, hvor man tilstræber at ændre de primære og sekundære kønskarakteristika. Det postoperative resultat varierer alt efter indgrebsprocedurens art, og forventningsafstemning er derfor yderst vigtig forud for en operation. Livskvaliteten øges generelt efter kirurgi, det kønslige ubehag mindskes, og patienttilfredsheden er som regel høj.

Korrespondance: Anders Tolstrup. E-mail: aabtolstrup@gmail.com.

Antaget: 8. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. februar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk