Kontrol af humant choriongonadotropin i urin er et sikkert alternativ tilmåling i serum efter medicinsk provokeret abort

Årligt foretages der 13.809 provokerede førstetrimesteraborter i Danmark [1]. Regimet ved medicinsk behandlet provokeret abort i første trimester består i et antiprogesteron, mifepriston, på dag nul og en prostaglandinanalog, misoprostol, på dag to [2]. En vellykket medicinsk behandlet provokeret abort er kendetegnet ved, at graviditeten er afsluttet og ikke efterfølgende giver anledning til yderligere behandling. I Danmark er der præcedens for, at kontrol i forbindelse med medicinsk behandlet provokeret abort i første trimester foretages ved måling af humant choriongonadotropin (hCG) i serum (s-hCG) 10-14 dage efter medicinadministration. Kontrollen har til hensigt at sikre, at graviditeten er afsluttet. Måling af s-HCG har vist sig at være lige mindst så validt som kontrol med UL-skanning [3]. Ved tilladelig vaginalblødning og et fald i s-hCG-niveauet på ≥ 50% i forhold til udgangsværdien regnes aborten som afsluttet [4]. Alle med insufficient fald i s-hCG-niveauet indkaldes til klinisk kontrol inklusive UL-skanning af uterus [5]. Nyere studier har imidlertid vist, at kontrol med urin-hCG (u-hCG)-niveauet giver en lige så sikker opfølgning som kontrol med s-hCG-niveauet [5]. Sikkerheden ved metoden er efterfølgende blevet bekræftet i en metanalyse [6]. I en tid hvor sikker, selvadministreret kontrol efter behandling og færre fremmødekontroller er i fokus i et COVID-belastet sundhedssystem, ønsker vi med denne artikel at dele vores viden og erfaringer.

OPFØLGNING EFTER MEDICINSK behandlet PROVOKERET ABORT I FØRSTE TRIMESTER

Vi har siden 2014 fulgt den nugældende nationale standard for medicinsk behandlet provokeret abort i første trimester. Regimet består af peroral administration af mifepriston 200 mg og vaginal administration af misoprostol 0,8 mg 48 timer senere [5]. Ved forundersøgelsen bekræftes en levende, intrauterin graviditet ved hjælp af UL-skanning. Det ambulante regime forudsætter gestationsalder (GA) < 9 uger jf. den nationale anbefaling [5].

Før 2016 bestod vores kontrol af måling af s-hCG-niveauet otte dage efter medicinadministration [5]. Ved et fald i s-hCG-niveauet på < 50% blev kvinden kontaktet mhp. fornyet undersøgelse. Siden januar 2016 har vi indført kontrol med selvudført måling af u-hCG-niveauet fire uger efter medicinadministration. Ved positiv u-hCG-værdi skal kvinden kontakte afdelingen mhp. fornyet undersøgelse. Alternativt tilbydes der telefonisk kontakt fra afdelingen fire uger efter medicinadministration.

Til måling af s-hCG-niveauet benyttes hospitalets assay (plasma β-HCG, NPU19579). Til måling af u-hCG-niveauet bruger vi en stiks med detektionsgrænse > 25 IE/l. Denne detektionsgrænse er gængs i de fleste tilgængelige kommercielle urinstiks.

Vi opgjorde alle medicinsk behandlede provokerede aborter i første trimester udført på Gynækologisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, to år før og to år efter indførelse af måling af u-hCG-niveauet, dvs. i perioden 2014-2017. Disse fire år var i øvrigt sammenlignelige [1]. Ved begge metoder fandt vi persisterende graviditetsrater på 0,8%, hvilket svarer til niveauet fundet i andre studier (Tabel 1). Vi overså ingen persisterende graviditeter. I 2014 og 2015 var GA i de persisterende graviditeter (uger + dage): 8 + 2, 10 + 4, 11 + 2 og 11 + 4. Alle kvinder, som havde en persisterende graviditet, fik foretaget en udskrabning. I 2016 og 2017 var GA på de persisterende graviditeter 8 + 4, 10 + 3, 11 + 6 og 12 + 4. Én kvinde blev behandlet med misoprostol alene (GA 12 + 4), én kvinde fik en gentaget dosis af mifepriston og misoprostol (GA 8 + 4), og to kvinder fik foretaget en udskrabning (GA 10 + 3 og GA 11 + 6). Ingen af kvinderne havde yderligere komplikationer.

Gennemsnitsalderen i vores opgørelse var 26 år, hvilket svarer til populationerne i andre studier (Tabel 1). Vi brugte måling af u-hCG-niveauet fire uger efter administration af medicin, hvor man i de fleste andre studier har brugt måling af u-hCG-niveauet 1-2 uger efter medicinadministration. I disse studier har man tilsvarende brugt måling af u-hCG-niveauet med en nedre detektionsgrænse på > 1.000 IE/l, hvilket er passende, når opfølgningen finder sted kortere tid efter medicinadministration.

Det kan være en ulempe, at der med måling af u-hCG-niveauet først lidt senere i forløbet fanges en evt. persisterende graviditet. Vores tal viser, at det sjældent vil være en stor ulempe, idet kun en kvinde var i GA 12 + 4, som er grænsen for fri abort i Danmark. Den pågældende fik uden problemer tilladelse i Samrådet for svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation i Region Syddanmark, hvilket vurderes at ville være almindelig praksis i Danmark generelt. Vi ser en fordel i at kontrollere med u-hCG-niveauet fire uger efter medicinadministration. Falsk positiv-raten falder, jo længere tid efter medicinadministration u-hCG-målingen udføres pga. det biologiske fald i u-hCG-niveauet ved tilgrundegået graviditet [15-17]. Alt andet lige vil unødvendige kontakter falde ved denne tilgang. Vi fandt høj komplians og sikkerhed ved begge regimer. Andre har fundet høj komplians ved opfølgning med telefonsamtale, måling af u-hCG-niveauet og UL-skanning [7-14, 18-22]. Fælles for regimerne er, at der før behandlingen iværksættes ifm. forundersøgelsen gives grundig information til kvinden om, hvad behandlingen indebærer af risici, og hvordan hun bør handle, før behandlingen iværksættes. Kvindens autonomi ift. valg af abortmetode skal altid respekteres. Ved valg af den beskrevne metode med måling af u-hCG-niveauet efter fire uger kan hun medgives urintesten og bruge den hjemme. Vi har hermed en metode, der understøtter autonomi og har fordele både under en pandemi og sidenhen.

Konklusion

Kontrol med måling af u-hCG-niveauet efter medicinsk behandlet provokeret abort i første trimester er et praktisk, billigt og sikkert alternativ til kontrol med måling af s-hCG-niveauet. Urintesten giver teknisk mulighed for kvantificering, og man kan dermed lægge skæringspunktet og kontroltidspunktet, som man ønsker det [25]. Vi anbefaler at bruge måling af u-hCG-niveauet med detektionsgrænse > 25 IE/l og kontroltidspunkt fire uger efter medicinadministration. Aflæsning af urintesten kræver ikke specifik oplæring, uddannelse eller læsefærdigheder.

Korrespondance Ervin Kallfa. E-mail: kallfaervin@hotmail.com
Antaget 10. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 20. september 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V03210262