Korrekt behandling af akut akillesseneruptur – det svære valg

Gennem de seneste fem år har behandlingen af akut akillesseneruptur ændret sig markant i Danmark. Frem til 2010 lå operationsfrekvensen stabilt på ca. 50%, men i perioden 2010-2014 er operationsfrekvensen halveret til under 25% af rupturerne [1]. Formålet med denne artikel er at diskutere denne praksisændring i forhold til den eksisterende evidens på området og at komme med anbefalinger med henblik på en vellykket ikkeoperativ behandling.

AKILLESSENERUPTUR

Anatomi og funktion

Akillessenen er kroppens største og stærkeste sene [2]. Den overfører kraft fra lægmusklen til foden og er afgørende for gang, løb og postural kontrol [3]. Senen er opbygget af 95% type I-kollagen orienteret i parallelt forløbende bundter [4]. Ved cykliske bevægelser absorberer og frigiver senen energi, og ved gentagne hop på stedet er det påvist, at den raske sene genererer op mod 60% af den nødvendige energi [5], egenskaber, som går tabt ved ruptur af senen, hvorfor behandlingen stræber mod at genskabe disse egenskaber.

Forekomst

Der forekommer ca. 1.500 akutte akillessenerupturer om året i Danmark [1]. Incidensen er størst hos personer i alderen 31-50 år (85/29 (mænd/kvinder) pr. 100.000 personår) efterfulgt af de 51-70-årige (58/15 (mænd/kvinder) pr. 100.000 personår) [1]. Over de seneste 20 år er der set en støt stigning i incidensen i aldersgruppen over 50 år, mens incidensen for personer i alderen 31-50 år har ligget konstant og for 18-30 årige er faldet [1].

Ætiologi

Trods intensiv forskning i senepatologi diskuteres det stadig, hvorfor akillessenen rumperer [6]. Det er påvist, at kernen af akillessenen stort set ikke fornys efter vækstspurten [7], hvilket formentlig fører til en progredierende degeneration af senen [8]. Overbelastning,
alder og nedsat blodtilførsel er foreslået som disponerende faktorer [8, 9]. Brug af fluroquinoloner er påvist at øge risikoen for ruptur med en oddsratio på 2 [10]. Kortikosteroider er associeret med akillesseneruptur, men det har ikke været muligt at vise en kausal sammenhæng [11].

Heling

Heling af den rumperede akillessene kan inddeles i tre faser: 1) inflammationsfasen, hvor hæmatomet dannes, blodpladerne og neutrofilocytterne aktiveres, og vækstfaktorer samt kemotaktiske faktorer frigives, 2) proliferationsfasen, hvor angiogenesen tager over, og produktion af kollagen type III øger senecallus’ styrke. Efter 10-14 dage har senecallus nået en styrke, hvor den tåler mekanisk belastning, produktionen af kollagen type I tager gradvist over, og senecallus når sin maksimale størrelse [12]. 3) Remodelleringsfasen indtræder efter 1-3 måneder og varer i flere år. Kollagenfibrillerne aflejres i et mere parallelt mønster og antallet af krydsbindinger øges [13].

Stimulering af heling

Mekanisk belastning er påvist at bidrage positivt til heling af læderede fleksorsener hos mennesker samt overskårne akillessener hos rotter [12-14]. Stimulering med vækstfaktorer og autologe blodplader er forsøgt, men har ikke vist effekt i kliniske forsøg [15].

Diagnose

Patienter med akut akillesseneruptur har ofte en anamnese med et smæld i læggen, der kan føles som et spark bagfra. Skaden er hyppigt opstået ved sport. Der er en palpapel defekt i senen, typisk 4 cm proksimalt for calcaneus, som kan kamufleres af en intakt plantarissene. Der er altid bevaret en grad af aktiv plantarfleksion
betinget af de resterende posteriore muskler, men patienten er ude af stand til at gå på tæer på det afficerede ben [6]. Der er positiv Thompsons og Matles test
(Figur 1) [16, 17].

Diagnosen skal stilles klinisk ud fra ovenstående kriterier. Ultralyd- eller MR-skanning skal ikke anvendes i den normale udredning af akut akillesseneruptur, da en total akillesseneruptur kan fejltolkes som en partiel akillesseneruptur med billeddannende modaliteter [18].

BEHANDLING AF AKUT AKILLESSENERUPTUR

Den bedste behandling af akut akillesseneruptur har været intenst diskuteret gennem mere end 30 år [6, 19]. Nye behandlingsmodaliteter er kommet frem i form af minimalt invasive teknikker og teknikker til dynamisk rehabilitering, men der er fortsat uenighed om, hvilken behandling der er den bedste [6, 19]. Behandling af akut akillesseneruptur kan overordnet opdeles i operativ og ikkeoperativ. Rehabiliteringen kan være immobiliserende eller mobiliserende. De seneste 4-5 år er der i Danmark sket et paradigmeskift, idet antallet af operativt behandlede patienter er halveret [1]. En så markant ændring af behandlingen, uden samtidig klar evidens for at vælge det ene behandlingsregime frem for det andet, giver anledning til eftertanke. Af Figur 2 fremgår forfatternes forslag til et behandlingsregime.

Operativ behandling

Operation kan foregå åbent, minimalt invasivt eller perkutant [6]. Formålet med operationen er at adaptere enderne og derved skabe optimale vilkår for heling af senen i korrekt længde. Ved åben operation opnås et godt overblik over senestumperne, hvilket muliggør en stabil sutur. I et nyligt publiceret randomiseret kontrolleret forsøg har man ved denne suturteknik helt undgået reruptur i en serie på 50 patienter [20]. Ved minimalt invasiv og perkutan operation bevares peritendiet som en hinde omkring senecallus, hvilket modvirker adhærens til de omkringliggende strukturer og potentielt muliggør bedre heling [6]. Der er kasuistiske rapporter om øget risiko for nerveskade, men dette er ikke fundet i randomiserede studier og metaanalyser [19]. Efter operationen bandageres foden typisk i spidsfod og rettes gradvist op til neutral position over 6-8 uger [6].

Ikkeoperativ behandling

Ikkeoperativ behandling foregår ved, at foden initialt bandageres i spidsfod og over de følgende otte uger gradvist oprettes til neutral stilling [6, 21]. Bandageringen kan være lavet af gips eller bestå af en funktionel bandage, der muliggør støtte og/eller bevægelse i ankelleddet [3]. Det er forfatternes opfattelse, at en stabil bandagering de første 10-14 dage efter rupturen er afgørende for at bevare en sene af korrekt længde.
Af denne grund bør patienter med oversete rupturer (mere end fem dage gamle) formentlig tilbydes operativ behandling. Rupturer på degenerativ basis (f.eks.
efter behandling med binyrebarkhormon eller fluroquinoloner) fremstår med degenererede senestumper, der ikke viser tegn til heling. Det er forfatternes opfattelse, at patienter med sådanne rupturer og patienter med rupturer klos på calcaneus bør tilbydes operativ behandling. Af Tabel 1 fremgår forfatternes forslag til et ikkeoperativt behandlingsregime.

Rehabilitering

Traditionelt blev patienterne immobiliseret i hele behandlingsperioden, men over de seneste 20 år er der kommet tiltagende fokus på dynamisk rehabilitering
[3, 22]. Det er blevet foreslået, at valg af et dynamisk rehabiliteringsregime er vigtigere end valget mellem operativ og ikkeoperativ behandling [23, 24]. Den dynamiske rehabilitering kan opdeles i tidlig kontrolleret vægtbæring og tidlig kontrolleret bevægelse over ankelleddet [3]. Tidlig kontrolleret vægtbæring er påvist at øge livskvaliteten uden at have negativ effekt på det funktionelle resultat [25, 26]. Tidlig kontrolleret bevægelse over ankelleddet er foreslået at give en bedre og hurtigere seneheling, men det er endnu ikke testet
i randomiserede kontrollerede forsøg [24, 27]. Af Tabel 2 fremgår forfatternes forslag til et genoptræningsregime.

Funktion og behandlingsvalg

Det er en oplagt tanke, at operativ behandling, hvor seneenderne blotlægges og sys sammen i korrekt længde, giver optimale betingelser for et godt funktionelt resultat. Men det har man ikke kunnet påvise i den række af kontrollerede randomiserede forsøg, hvor det er undersøgt. Nilsson-Helander et al fandt, at operativ behandling førte til let øget udholdenhed ved hælløft efter seks og 12 måneder [21], og Olsson et al fandt minimalt bedre evne til at hoppe efter seks og 12 måneder [20], men i metaanalyser er der ikke påvist funktionelle fordele ved operativ behandling [19, 24, 28].

Komplikationer og behandlingsvalg


Da der ikke er påviselige forskelle i det funktionelle
resultat ved operativ og ikkeoperativ behandling, har man traditionelt set på risikoprofilerne i forsøget på at fastlægge det bedste behandlingsvalg. Klassisk har man set på risikoen for at pådrage sig en reruptur. Denne er, når samtlige randomiserede kontrollerede forsøg på området gøres op, 3-5% ved operativ behandling mod 9-13% ved ikkeoperativ behandling [3, 19]. Ser man kun på studier, hvor der anvendes et dynamisk rehabiliteringsregime i begge grupper, bliver forskellen imidlertid nonsignifikant [24, 28]. På den baggrund er det blevet foreslået, at valget mellem operativ og ikkeoperativ behandling er underordnet, når blot man vælger et dynamisk regime [24, 28]. Denne slutning indebærer dog en markant risiko for bias, idet de analyserede studier ikke var designet til undersøgelse af indflydelsen af dynamisk behandling. Ser man på andre komplikationer end reruptur, vendes billedet på hovedet, idet risikoen for at pådrage sig en komplikation er 27-33% ved operativ behandling mod 3-8% ved ikkeoperativ behandling [3, 19]. Komplikationerne varierer fra de lette i form af arkontraktur og overfladisk infektion til de invaliderende i form af dyb infektion og nerveskade [3].

Hverdagen på danske hospitaler

De randomiserede studier er alle udført under kontrollerede omstændigheder, hvor patienterne er fulgt nøje af dedikerede læger og har fået standardiseret genoptræning [19]. Det er forfatternes opfattelse, at denne ideelle situation ligger et stykke fra hverdagen på mange danske ortopædkirurgiske afdelinger, hvor patienten tilses på skadestuen/skadeambulatoriet af en yngre læge, for derefter at blive sendt hjem med instruktion i selvtræning eller viderehenvist til et ukendt genoptræningstilbud i kommunen. Det er uvist, om resultatet af denne behandling kan sidestilles med den kontrollerede behandling, vi bygger vores viden på.

Det er vigtigt at understrege, at ikkeoperativ behandling formentlig er en mere krævende behandlingsform end operativ behandling. Ved operation sikres længden af senen ved suturering, og patienten påføres et sår, som i ugerne efter operationen vil føre til en
naturlig immobilisering og hensyntagen til foden. Ved ikkeoperativ behandling har patienten som oftest ingen eller få smerter, og det er forfatternes opfattelse, at det af denne grund er afgørende med korrekt bandagering og vejledning, for at senen kan hele uden forlængelse. Ved valg af ikkeoperativ behandling er det afgørende, at den rette ekspertise og logistik er til stede i behandlingsforløbet, så man ikke risikerer, at ikkeoperativ behandling i stedet bliver til ingen behandling.

Individualiseret og ultralydvejledt behandling

Den bedste behandling varierer muligvis fra patient til patient. Vi ved, at de fleste får et godt resultat efter
ikkeoperativ behandling, men nogle patienter får et uacceptabelt resultat. Mens ultralyd- og MR-skanning ikke skal bruges til diagnosticering af akut akillesseneruptur, argumenterer flere for, at billeddannende modaliteter kan være vejledende ved behandlingsvalget [29, 30]. Ved dynamisk ultralydskanning er det muligt at vurdere, om der opnås en tilfredsstillende adaptering af seneenderne ved plantarfleksion i ankelleddet [29, 30]. Det er dog fortsat uvist, om metoden kan bruges til forudsigelse af, hvem der får et suboptimalt resultat. Der forskes i disse år i at kunne prædiktere forlængelse og dårlig funktion for derved at kunne individualisere behandlingen [18, 30]. Tanken er, at behandlingen skal vejledes af rupturens morfologi, tenocytternes evne til at hele, patientens alder og komorbiditet samt krav til postmorbidt aktivitetsniveau [18, 30].

KONKLUSION

Ikkeoperativ behandling af akut akillesseneruptur fører til øget risiko for reruptur, og operativ behandling fører til øget risiko for andre komplikationer. Der er ikke klar evidens for, hvilken behandling der fører til det bedste resultat. Ved ikkeoperativ behandling er det afgørende, at den rette ekspertise og logistik er til stede i behandlingsforløbet, så man ikke risikerer, at ikkeoperativ behandling i stedet bliver til ingen behandling.

Korrespondance: Kristoffer Weisskirchner Barfod.
E-mail: kbarfod@dadlnet.dk

Antaget: 26. august 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. november 2015

Interessekonflikter: