Kort nyt

Studie sammenligner åben operation og laparoskopisk indgreb ved ingvinalhernie

> N Engl J Med

Ifølge en prospektiv randomiseret undersøgelse publiceret i New England Journal of Medicine i april, medfører laparoskopisk behandling af ingvinalhernie flere recidiver og komplikationer end åben kirurgi.

Leigh Neumayer fra Veterans Affairs Medical Center i Salt Lake City, Utah, og kolleger fra 14 andre centre, randomiserede 1.983 patienter med ingvinalhernie til enten laparoskopisk eller åben herniebehandling. Efter to år havde 87 (10%) af de laparoskopisk behandlede patienter et recidiv, hvilket var signifikant flere end de 41 (5%) blandt de øvrige patienter. »Men der var ingen forskel i recidiver ved behandling af recidivhernier«, observerer forfatterne.

Patienterne i laparoskopigruppen havde også flere intra- og postoperative komplikationer end de patienter, som fik foretaget et åbent indgreb (39% vs. 33%), dog var der efter to år ingen forskel hverken på komplikationsfølger eller mortalitet.

Patienterne i laparoskopigruppen havde færre smerter på operationsdagen og efter to uger, men efter tre måneder var der ingen forskel grupperne imellem. De laparoskopibehandlede patienter genoptog deres daglige aktiviteter fire dage efter indgrebet, mens de andre patienter ventede fem dage.

Forfatterne fandt også, at erfarne kirurger (over 250 procedurer) havde signifikant færre recidiver ved de laparoskopiske procedurer end uerfarne kirurger, mens erfaring ikke korreleredes med recidivrater ved åbne operationer.

Jacob Rosenberg fra Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Studiet er meget interessant, idet laparoskopisk operation for primære hernier formentlig er i stigning herhjemme. Vi anvender dog i Danmark mest den intraperitoneal procedure, hvor mechen fikseres med skruer el.lign., hvorimod man i det amerikanske studie hos 90% af patienterne anvendte en ekstraperitoneal laparoskopisk procedure, hvor mechen typisk ikke fikseres. Da de fleste af operationerne i laparoskopigruppen endvidere blev foretaget af mindre erfarne kirurger, kan det måske forklare de mange recidiver i denne gruppe. Komplikationsraterne er ikke brugbare, idet man har begået den klassiske fejl at addere ikkeforuddefinerede komplikationer og så sammenligne de adderede værdier statistisk. Hvis man f.eks. specifikt ser på kronisk neuralgi og smerter (den nok vigtigste outcome-parameter), opstod dette hos 14,3% i den åbne gruppe vs. 9,8% i laparoskopi-gruppen«.

Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819-27.

Serumprocalcitonin er prædiktiv markør for infektiøs endocarditis

> Circulation

En stigning i serumprocalcitonin er en signifikant og uafhængig prædiktor for infektiøs endocarditis. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv undersøgelse publiceret i april i Circulation.

Christian Mueller og kolleger fra Medizinische Universitätsklinik i Basel, Schweiz, undersøgte 61 konsekutive patienter med symptomer, der mistænktes for infektiøs endocarditis. Diagnosen infektiøs endocarditis blev stillet af en multidisciplinær gruppe, som inkluderede en kardiolog og en speciallæge i infektionsmedicin, og som baseredes på Duke-kriterier.

Diagnosen infektiøs endocarditis blev stillet hos 21 patienter. Serumprocalcitonin hos disse patienter var i gennemsnit 6,56 ng/ml. Dette var signifikant højere end niveauet hos de patienter, som havde andre diagnoser, og hvor serumprocalcitonin var i gennemsnit 0,44 ng/ml. Ifølge forfatterne var serumprocalcitonin den eneste signifikant uafhængige prædiktor for infektiøs endocarditis ved indlæggelse.

Hvis man anvender en cut-off-grænse på 2,3 ng/ml, bliver procalcitonins sensitivitet og specificitet for infektiøs endocarditis på henholdsvis 81% og 85%. Testens negative prædiktive værdi bliver på 92% og dens positive prædiktive værdi på 72%.

»Procalcitonin kan være en værdifuld diagnostisk markør hos patienter, hvis kliniske billede mistænkes for infektiøs endocarditis«, konkluderer forskerne.

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Ved mistanke om endocarditis kan der være diskussion om opfyldelse af de diagnostiske Duke-kriterier, og det vil derfor være nyttigt, hvis kriterierne kunne suppleres med en valid serologisk markør. Procalcitonin er et spændende bud, men den diagnostiske værdi bør testes yderligere, før serumprocalcitonin evt. kan integreres i undersøgelsesprogrammet«.

Mueller C, Huber P, Laifer G. Procalcitonin and the early diagnosis of infective endocarditis circulation 2004;109:1707-10.

Microarray anvendes prognostisk ved leukæmi

> N Engl J Med

Akut myeloid leukæmi (AML) kan inddeles i 16 undergrupper på basis af genetiske ekspressionsmønstre, og patientens prognose kan bestemmes ud fra en liste af 133 gener. Dette er nogle af konklusionerne på to uafhængige undersøgelser publiceret i New England Journal of Medicine.

Begge studier er baseret på DNA-microarrayundersøgelser, hvor RNA fra patienternes blod eller marv mærkes og bindes til en »chip« med tusindvis af kendte gensekvenser. Ud fra intensiteten af reaktionerne mellem patientens RNA og sekvenserne på microarraychippen får man en genetisk »signatur« af de maligne celler.

Lars Bullinger fra Stanford University i California og kolleger fra USA og Tyskland undersøgte messenger RNA fra perifert blod eller knoglemarv fra 116 patienter med AML. De fandt 133 gener, hvis ekspressionsmønster var en stærk uafhængig prognostisk faktor.

På en lignende måde undersøgte Peter Valk fra Erasmus University Medical Center i Rotterdam gener fra 285 patienter. Patienterne kunne inddeles i 16 undergrupper på basis af molekylære variationer herunder genetiske variationer eller abnorm onkogen ekspression.

Finn Cilius Nielsen fra Klinisk Biokemisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Resultaterne repræsenterer ikke blot et fremskridt i forståelsen af AML's forløb og patogenese, men understreger at microarrayteknologi og brug af genetiske signaturer (mønstergenkendelse) kan få stor klinisk betydning. Perspektiverne er ret betagende. Når man tænker på, at DNA-chip kan rumme sekvenser for alle kendte gener, og at få hundrede gener ofte er tilstrækkelige til at sammensætte en præcis diagnostisk - og/eller prognostisk - signatur, er et microarray tilstrækkeligt til at karakterisere prøver fra alle kendte tumorer - eller andre sygdomme for den sags skyld«.

Bullinger L, Dohner K, Bair E et al. Use of gene-expression profiling to identify prognostic subclasses in adult acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2004;350:1605-16.

Valk PJ, Verhaak RG, Beijen MA et al. Prognostically useful gene-expression profiles in acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2004;350:1617-28.

Højdosis statinbehandling beskytter mod ny ustabil angina pectoris

> N Engl J Med

Højdosisbehandling med atorvastatin 80 mg dagligt beskytter mere effektivt patienter med en nylig akut koronarsygdom end behandling med pravastatin 40 mg dagligt. Det viser en ny undersøgelse publiceret i april i New England Journal of Medicine. I marts måned viste en undersøgelse i JAMA, at den samme højdosisbehand ling er bedre til at reducere progressionen i koronarsygdom vurderet ved ændring af ateromvolumen.

I denne nye undersøgelse, som blev finansieret af Bristol-Myers Squibb og Sankyo, var det primære endepunkt en kombination af flere kardiovaskulære hændelser: dødsfald (uanset årsag), akut myokardieinfarkt, genindlæggelse på grund af ustabil angina pectoris, revaskularisering og apopleksi.

Fra 2000 til 2001 blev 4.162 patienter randomiseret til en af behandlingerne. Alle havde været indlagt inden for de forudgående ti dage på grund af en akut koronarsygdom. I studiet deltog 349 centre i otte lande. Hovedforfatterne er fra Harvard Medical School (Boston, Massachusetts).

Efter gennemsnitligt 24 måneder havde patienterne i højdosisgruppen en signifikant reduktion (14%) af behov for revaskularisering og en signifikant risikoreduktion (29%) for en ny ustabil angina-episode. Der var ingen signifikant reduktion i dødsfald (hverken dødsfald uanset årsag eller dødsfald på grund af akut myokardieinfarkt) eller apopleksi. Analogt med det tidligere studie fra JAMA var der en signifikant større reduktion i LDL-kolesterol blandt patienterne i højdosisbehandling (ned til 1,60 mmol per liter vs. 2,46 mmol per liter).

Torsten Toftegård Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen er et landmark-studie, der for første gang viser effekt af meget aggressiv lipdsænkning målt på kliniske endepunkter. Den absolutte risikoreduktion er imidlertid beskeden. Undersøgelsen berettiger ikke en anbefaling af aggressiv lipidsænkning til patienter med så lavt lipidniveau som den undersøgte population. Vi savner fortsat et studie over den kliniske effekt af høj- versus lavdosis statinbehandling (samme præparat) hos patienter med et højt normalt kolesterolniveau`«.

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504.