Kort nyt

Carotiskirurgi halverer risiko for apopleksi også hos asymptomatiske patienter

> Lancet

Asymptomatiske patienter under 75 år med en udtalt carotisstenose kan få den femårige risiko for apopleksi halveret med en endarterektomi. Dette fremgår af en europæisk randomiseret multicenterundersøgelse publiceret i The Lancet i maj.

Flere randomiserede studier har samstemmende bekræftet værdien af operativ behandling hos symptomatiske patienter, men det har hidtil været uklart, om den operative risiko opvejede fordelene hos asymptomatiske carotisstenosepatienter. I perioden 1993 til 2003 blev 3.120 patienter på 126 sygehuse i 30 lande randomiseret enten til carotisendarterektomi hurtigst muligt (50% af dem inden for en måned, 90% inden for et år), eller observation i op til fem år, på hvilket tidspunkt 18% havde fået foretaget operation af den relevante carotisstenose. For at kunne medvirke i studiet skulle kirurgen maksimalt have 6% komplikationer (apopleksi eller dødsfald) blandt de sidste 50 carotisendarterektomier, de havde foretaget.

Risikoen for apopleksi eller død inden for 30 dage var 6,4% blandt patienter, der blev randomiseret til endarterektomi, mod 11,8% blandt patienter der blev randomiseret til observation. Risikoen for svær apopleksi var også signifikant lavere i interventionsgruppen (3,5% vs. 6,1%). Fordelen ved endarterektomi var signifikant uanset køn, og om patienten var under 65 år eller mellem 65 og 74 år.

»Studiet bekræfter således et tidligere amerikansk trial«, udtaler professor Torben Schroeder fra H:S Rigshospitalets karkirurgiske afdeling. »Det store spørgsmål er imidlertid om sygdommens naturhistorie med en årlig risiko for apopleksi på 2%, der reduceres til 1% af kirurgi, berettiger til en generel anbefaling af operation af alle patienter med asymptomatisk carotisstenose. Der skal således opereres 100 patienter for at forbygge en apopleksi på et år. Vi må søge efter grupper af patienter med større apopleksirisiko end de 2% per år.«

MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms. Lancet 2004;363:1491-502.

Paternel og maternel mitokondriel DNA kan rekombinere

> Science

DNA fra et mitokondrie kan være en sammenblanding af maternel og paternel DNA – og består ikke nødvendigvis alene af maternel DNA. Dette er konklusionen i en artikel publiceret i maj i Science.

Forfatterne fra bl.a. Harvard Medical School i Boston og H:S Rigshospitalet undersøgte den mitokondrielle DNA-sekvens på det eneste kendte tilfælde af en person, som har arvet faderens mitokondrielle DNA (mtDNA).

Forfatterne fandt 33 rekombinationer i 450 mtDNA-molekyler, hvor paternel mtDNA havde forbundet sig med maternel mtDNA. »Rekombinationer kunne være både en kort paternel sekvens, som blev indføjet i en fortrinvis maternel sekvens, og en maternel sekvens flankeret af paternelle sekvenser«, skriver forfatterne. De konkluderer, at dette fund er relevant, ikke kun for undersøgelser om human evolution, men også for forståelse af genetiske dysfunktioner i mitokondrielle sygdomme.

»Den observerede blanding af paternelt og maternelt mitokondrie-DNA er formentlig yderst sjælden, og observationen vil derfor ikke få direkte praktisk betydning for den genetiske rådgivning vedrørende mitokondrielle sygdomme i Danmark«, kommenterer Lars Bolund, Institut for Human Genetik, Aarhus Universitet. »Dette specielle tilfælde viser dog klart, for første gang, at rekombination mellem DNA-molekyler ved forekomst af forskellige mitokondriekromosomer i samme celle er et reelt fænomen hos mennesket. En sådan rekombinationsaktivitet kan give mulighed for genetisk adaptation samt forebyggelse og behandling af mitokondrielle genetiske sygdomme.«

Kraytsberg Y, Schwartz M, Brown TA et al. Recombination of human mitochondrial DNA. Science 2004;304:981.

Lipidsænkende midler reducerer postoperativ mortalitet

> JAMA

Patienter, som får lipidsænkende midler, især statiner, har lavere mortalitet efter ikkekardiale operationer end patienter, som ikke får midlerne eller som først får dem tre dage efter operationen. Det er hovedkonklusionen på en stor retrospektiv undersøgelse publiceret i Journal of the American Medical Association i maj måned.

Peter Lindenauer og kolleger fra Baystate Medical Center i Springfield, Massachusetts, undersøgte oplysninger fra 780.591 patienter, som blev opereret i 2000 eller 2001 på 329 sygehuse i USA. Patienter som fik foretaget en større ikkekardial operation, og som overlevede mindst indtil den tredje postoperative dag, indgik i studiet. Data blev indhentet fra en central database.

I alt var 10% (77.082) af patienterne i lipidsænkende behandling på første eller anden indlæggelsesdag (dataene viser dog ikke hvornår behandlingen blev startet). Blandt disse patienter var mortaliteten under indlæggelsen på 2,1%, hvilket er signifikant lavere end mortaliteten blandt de patienter, som ikke fik lipidsænkende behandling eller som først blev behandlet fra den tredje postoperative dag (3,1%).

Ifølge forfatterne kan man undgå et postoperativt dødsfald for hver 85 patienter man behandler. Blandt patienter med højere risiko for kardiovaskulære komplikationer er det nok at behandle 30 for at undgå et dødsfald.

»Lokale og systemiske effekter [af disse midler] kan reducere plaquedannelse og stabilisere eksisterende plaques under stressgivende tilstande«, skriver forfatterne.

»Det drejer sig om en yderst interessant retrospektiv observationel artikel, som dog, trods det meget store antal patienter der indgår i opgørelsen, ikke kommer ud over det hypotesegenererende niveau«, kommenterer Daniel Steinbrüchel fra Thoraxkirurgisk Afdeling, Rigshospitalet. »Det største problem ved undersøgelsen her er at der ikke er valide oplysninger vedrørende patienternes præoperative statinmedicinering. Hvorvidt statinbehandling kan reducere mortaliteten efter ikkekardielle operationer må afvente resultater af studier som er designet til at undersøge spørgsmålet specifikt.«

Lindenauer PK, Pekow P, Wang K et al. Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery. JAMA 2004;291:2092-9.

Screening for diabetes mest effektiv blandt hypertensive patienter

> Ann Intern Med

Screening for type 2-diabetes blandt personer med forhøjet blodtryk er mere effektiv end universel screening, uanset aldersgruppe. Dette er hovedkonklusionen på en artikel publiceret i maj måned i Annals of Internal Medicine.

Ifølge forskere fra bl.a. University of North Carolina at Chapel Hill and Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta (Georgia) findes der ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser om diabetesscreening. Derfor anvendte de en såkaldt Markovmodel, som viser det teoretiske sygdomsforløb inklusive kardiovaskulære senfølger samt nefro-, neuro- og oftalmologiske komplikationer. Endepunktet var omkostninger for hvert opnået »kvalitetsjusteret leveår« (QALY, quality-adjusted life-year), der er et mål på livskvalitet.

Resultaterne viser, at især blandt personer mellem 5 5 og 75 år er screeningen mere effektiv. Et QALY koster ca. 34.000 dollars, når man foretager screening af 55-årige hypertensive patienter. Hvis screeningen laves på alle 55-årige (både normo- og hypertensive patienter) er omkostningerne for hvert opnåede QALY 361.000 dollars. Omkostningsberegninger omfatter procedure for screening, diagnose og behandling, samt omkostninger forbundet med senfølger.

»Selv om universel screening er mere gavnlig, er omkostningerne for denne øgede gunstige effekt høje«, skriver forfatterne. »Mere effektivt er selektiv screening af hypertensive personer mellem 55 og 75 år.«

»På baggrund af den danske MTV-rapport om type 2-diabetes anbefales ikke generel screening for type 2-diabetes i Danmark«, kommenterer Knut Borch-Johnsen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Steno Diabetes Center. »Dette skyldes ikke blot omkostningerne ved screening men også at mangelen på randomiserede studier skaber usikkerhed omkring hvad der er den korrekte behandling af patienter diagnosticeret ved screening. En sådan undersøgelse gennemføres netop nu i bl.a. Danmark. Diabetessstyregruppen under Sundhedsstyrelsen forventes at komme med reviderede retningslinjer for opsporing af patienter med uerkendt diabetes senest i foråret 2005.«

Hoerger TJ, Harris R, Hicks KA et al. Screening for type 2 diabetes mellitus: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2004;140:689-99.