Kort nyt

ACE-hæmmere i hjernen beskytter mod Alzheimer

> Neurology

ACE-hæmmere kan forsinke udviklingen af Alzheimers sygdom, muligvis gennem en direkte indvirkning på hjernens renin-angiotensin-system ifølge en prospektiv og ikkeblindet undersøgelse publiceret i oktober i Neurology.

Forskere fra Tohuku University School of Medicine, Japan, sammenlignede effekten af fire forskellige ACE-hæmmere og to calciumantagonister på 162 patienter med let til moderat Alzheimer. Alle havde hypertension (mindst 140 mmHg systolisk eller 90 mmHg diastolisk), var mindst 65 år gamle og havde en Mini-Mental State Examination (MMSE) mellem 13 og 23.

Patienterne blev randomiseret i tre grupper: Den første (51 patienter) blev behandlet med enten captopril (37,5 mg dagligt) eller perindopril (2 mg dagligt). Disse to præparater er kendt for at passere blod-hjerne-barrieren. Den anden gruppe (53 patienter) blev behandlet med enten enalapril (5 mg dagligt) eller imidapril (5 mg dagligt). Ingen af disse præparater passerer blod-hjerne-barrieren. Den sidste gruppe (58 patienter) blev behandlet med enten nifedipin (20 mg dagligt) eller nilvadipin (4 mg dagligt). Der var ingen statistisk forskel på patienternes præbehandlings-MMSE-scoring (cirka 20).

Efter et år var der ingen signifikant forskel på patienternes blodtryk i de tre grupper, og kun en patient stoppede behandlingen (på grund af hypotension). Faldet i MMSE-scores var signifikant mindre blandt de patienter, som blev behandlet med captopril eller perindopril (0,6 point), end hos de patienter, som blev behandlet med andre ACE-hæmmere (4,6 point) eller calciumantagonister (4,9 point).

Johannes Jakobsen, Neurologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Ved Alzheimers sygdom er der rapporteret overekspression i hippocampus af angiotensinkonverterende enzym. Det er derfor muligt at ACE-hæmmere, der kan passere blod-hjerne-barrieren, reducerer ekspressionen og har terapeutisk effekt. Det japanske studie har sat fokus på denne attraktive hypotese.

Imidlertid er studiet ikke blindet, patienterne i de behandlingsgrupper, der blev sammenlignet med, havde en kraftigere demensudvikling end forventeligt, og mange i alle grupper var i behandling med antidemensmidlet donepezil. Der er derfor behov for flere studier, før ACE-hæmmernes rolle ved Alzheimers sygdom er defineret.«

Ohrui T, Tomita N, Sato-Nakagawa T et al. Effects of brain-penetrating ACE inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology 2004;63:1324-5.

Fordel ved strålebehandling frem for radikal prostatektomi mindskes med tiden

> J Natl Cancer Inst

Ekstern strålebehandling af prostatacancer er forbundet med en lavere risiko for seksuel dysfunktion to år efter diagnosen end den kirurgiske behandling med radikal prostatektomi. Men i løbet af de efterfølgende tre år øges andelen af strålebehandlede patienter med seksuel dysfunktion derimod hastigt.

Ifølge Arnold Potosky fra National Cancer Institute i Bethesda, Maryland, er der ingen færdiggjorte undersøgelser, der sammenligner langtidsoverlevelse blandt mænd behandlet med henholdsvis prostatektomi og stråleterapi. »Når man ikke har disse overlevelsessammenligninger, kan de risici, som er forbundet med livskvalitet, hjælpe mændene til at beslutte, hvilken behandling de vil have«, skriver forfatteren.

Mellem 1994 og 1995 fik 901 og 286 mænd foretaget henholdsvis radikal prostatektomi og strålebehandling. Mæn-dene var 55-74 år gamle og havde alle en klinisk lokaliseret tumor. Helbredsrelateret livskvalitet blev vurderet på diagnosetidspunktet, samt to og fem år efter. Efter to år rapporterede 82% af de prostatektomerede mænd om impotens, versus 50% af de strålebehandlede patienter. Efter fem år var andelen af mændene med impotens 79% henholdsvis 64%. Der var ingen forskel på andre faktorer, relateret til seksuel aktivitet, grupperne imellem fem år efter diagnosen (fx interesse og frekvens). Urininkontinens var hyppigere blandt prostatektomerede patienter (16% vs. 4%), mens imperativ defækationstrang og hæmorider var hyppigere blandt strålebehandlede patienter efter fem år.

Peter Iversen fra Urologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Patienterne var ikke randomiseret mellem de to behandlinger, og den anvendte kirurgiske teknik beskrives ikke nærmere, ligesom anvendt dosis og teknik ved strålebehandlingen ikke fremgår af artiklen. Alligevel repræsenter artiklen det ypperste hidtil, hvad angår beskrivelse af langtidsbivirkninger efter radikal prostatektomi og ekstern strålebehandling. Det bekræftes, at de to terapeutiske modaliteter har forskellige bivirkningsprofiler, men samtidig understreger undersøgelsen, at forskellen mellem de to behandlinger hvad angår erektiv dysfunktion efter fem års opfølgning, er beskeden.«

Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM et al. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: J Natl Cancer Inst 2004;96:1358-67.

Mindre arbejdsbyrde reducerer fejl blandt forvagter ...

> N Engl J Med

Læger, der arbejder ca. 80 timer om ugen og som har vagter, der varer mindst 24 timer hvert tredje døgn, laver 36% flere alvorlige fejl end læger, der arbejder ca. 60 timer om ugen uden 24-timers vagter. Dette fremgår af en prospektiv og randomiseret undersøgelse publiceret i oktober i New England Journal of Medicine.

Christopher Landrigan og kolleger fra Brigham and Women's Hospital i Boston vurderede effekten af en nedsat arbejdstid blandt forvagter (interns, som er etårs kandidater) i et intensivafsnit og et koronarafsnit (ti sengepladser hver). Normalt er der tre forvagter tilknyttet hvert afsnit. Interventionen bestod i at afskaffe 24-timers vagter og sprede arbejdsbyrden blandt fire forvagter i hvert afsnit i et år. To sygeplejersker og seks læger indsamlede data om forvagternes arbejde. Dataene blev desuden gennemgået at to blindede reviewers, som klassificerede de utilsigtede hændelser som bl.a. alvorlig fejl (skadelig eller potentielt skadelig) eller bivirkninger.

Studiet omfattede 2.203 patientdage (1.294 i det konventionelle og 909 under det modificerede arbejdsskema). Forvagterne, som arbejdede færre timer, lavede 100 fejl per 1.000 patientdage, vs. 136 fejl blandt forvagterne med det konventionelle arbejdsskema (herunder alvorlige diagnostiske fejl, som var seks gange hyppigere i denne gruppe).

Mette Worsøe, formand for Forening af Yngre Læger, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at der er en sammenhæng mellem vagtbelastning og patientsikkerhed. Det bør give stof til eftertanke i det danske sundhedsvæsen. Det har det i hvert fald gjort i Yngre Læger. Bl.a. har vi sat fokus på det i forbindelse med de igangværende overenskomstforhandlinger.«

Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW et al. Effect of Reducing Interns' Work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838-48.

... som bliver mere vågne både om dagen og om natten

> N Engl J Med

I en anden artikel publiceret i det samme nummer af New England Journal of Medicine viser forskere, at en arbejdsuge på ca. 80 timer, med 24-timers vagter blandt turnuslæger, kan korreleres med en objektiv måling til flere opmærksomhedssvigt, end ved en arbejdsuge på ca. 65 timer uden døgnvagter.

Dette studie foregik på de samme hospitalsafsnit som studiet refereret ove rfor. Tyve forvagter (førsteårs turnuslæger) arbejdede under to forskellige arbejdsskemaer, det traditionelle (tre forvagter og en 24-timers vagt hvert tredje døgn, som beskrevet i ovennævnte referat) og et interventionsskema (fire forvagter, ingen 24-timers vagter men med delte vagter over døgnet).

Fokus i denne undersøgelse var ikke lægefejl, men en neurologisk vurdering af lægerne i de to arbejdsskemaer. Alle læger fik lavet en 72-96-timers polysomnografi. Opmærksom-heden blev målt ved elektrookulografi, som registrerer øjenbevægelser.

Langsomme bevægelser (slow-rolling movements) samtidig med eeg-verificerede vågenperioder var indikativ for svigt i bevågenhed.

Under den reducerede arbejdsuge arbejdede forvagterne 20 timer mindre og sov seks timer mere ugentligt end under det traditionelle arbejdsskema. Under den reducerede arbejdstid skete 0,3 episoder af opmærksomhedssvigt i timen per læge i aften-natte-timerne versus 0,7 under den normale arbejdsuge.

Ifølge førsteforfatteren Steven Lockley kan resultaterne anvendes, ikke kun blandt forvagternes arbejdsvilkår, men også blandt overlæger, sygeplejersker og andre faggrupper.

»Undersøgelsen viser, at der er en sammenhæng mellem uopmærksomhed og vagtbelastning. Der er grund til at overveje, om dette er et problem i Danmark, hvor lægerne har vagter, der kan være belastet op til 18 timer i døgnet«, kommenterer Yngre Lægers formand Mette Worsøe, fra Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Lockley SW, Cronin JW, Evans EE et al. Effect of reducing interns' weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med 2004;351:1829-37.