Kort nyt

Udendørsrygning beskytter ikke spædbørn fra tobaksrøgseksposition

> Tobacco Control

I hjem med tobaksrygere er kontamination af støv og overflader og eksposition for tobaksrøg, hvad enten der ryges indendørs eller udelukkende udendørs, øget 5-7 gange ved sammenligning med hjem med ikkerygere. Dette er en af konklusionerne på en nylig publiceret artikel i Tobacco Control.

Forfatterne fra Department of Psychology, San Diego State University, San Diego i USA, undersøgte 49 hjem med 49 spædbørn i alderen 2-13 måneder. Disse var ligeligt fordelt mellem ikkerygerhjem, rygerhjem med direkte tobakseksposition og hjem, hvor der udelukkende blev røget udendørs. Man undersøgte mængden af nikotin i indendørsluft ca. 60 cm over gulvniveau, i støv og overflader af fx møbler, i flere rum i boligerne. Desuden måltes spædbørnenes urinkoncentration af kotinin. Ingen af børnene blev ammet i undersøgelsesperioden, idet nikotin overføres med modermælk og giver falsk forhøjet urinudskillelse af kotinin. Alle mødre var rygere, og i mere end 50% af rygerhjemmene var der to eller tre rygere. Mødrenes gennemsnitlige tobaksforbrug var mellem 5 og 9 cigaretter pr. dag.

Kontamination fra tobaksrøg og udsættelse for tobaksrøg var 5-7 gange højere i hjem med rygere, som forsøgte at beskytte deres spædbørn ved at ryge udendørs, end fra ikkerygerhjem. Kontamination fra tobaksrøg og udsættelse for tobaksrøg var 3-8 gange højere i hjem med rygere, som udsatte deres spædbørn ved at ryge indendørs, end i hjem med rygere som forsøgte at beskytte deres spædbørn ved at ryge udendørs.

Asger Dirksen fra Lungemedicinsk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Undersøgelsen rokker ved forestillingen om, at passende foranstaltninger eller hensyntagen fra rygeres side kan eliminere enhver risiko forbundet med rygning for ikkerygere. På den anden side er risikoen ved direkte udsættelse for passiv rygning fortsat omdiskuteret, og det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at drage en praktisk konsekvens af undersøgelsens resultat.

Matt GE, Quintana PJE, Hovell MF et al. Households contaminated by environmental tobacco smoke. Tobacco Control 2004;13:29-37.

Vaccine forhindrer progression af renalcancer efter nefrektomi

> Lancet

Patienter, som får foretaget en nefrektomi på grund af renalcellekarcinom, har en større chance for en progressionsfri femårig periode, hvis de vaccineres mod tumorcellerne. Ifølge en stor (fase III) randomiseret undersøgelse er vaccinationen således gavnlig og veltolereret. Undersøgelsen blev publiceret i februar i The Lancet.

Ifølge Dieter Jocham fra University of Lübeck Medical School opstår cirka 3% af alle former for cancer i nyren, hvoraf flertallet (85%) er typen renalcellekarcinom (hypernefrom). Standardbehandlingen for lokaliseret karcinom er partiel eller radikal nefrektomi.

Mellem 1997 og 1998 indgik 558 patienter fra 55 tyske behandlingscentre i studiet. Alle skulle have foretaget en radikal nefrektomi på grund af lokaliseret renalcellekarcinom. Inden operationen blev patienterne randomiseret til enten standardprocedure (uden placebo) eller nefrektomi efterfulgt af autolog renalcelletumorvaccination. Vaccinationsprogram-met bestod af seks intradermale indsprøjtninger med fire ugers mellemrum efter operationen. Vaccinen var patienternes egne fryseoptøede tumorceller og skulle blandt andet inducere et tumorspecifikt T-celle-respons.

Efter fem år var de progressionsfri rater på 77,4% og 67,8% i henholdsvis vaccinationsgruppen og kontrolgruppen. Efter 70 måneder var de progressionsfri rater på henholdsvis 72% og 59,3%.

»Adjuvant terapi med autolog renalcelletumorvaccine efter radikal nefrektomi reducerer risiko for tumorprogression, sammenlignet med operationen alene«, konkluderer forfatterne.

»Dette velgennemførte vaccinationsforsøg mod renalcellekarcinom viser overraskende, at den største effekt forekommer hos patienter med store (T3) tumorer. Overført til danske forhold tyder resultaterne på, at nefrektomi efterfulgt af vaccination ville kunne øge den progressionfri overlevelse for 20-30 nyrekræftpatienter om året«, kommenterer Mogens Claësson fra Medicinsk-Anatomisk Institut, Københavns Universitet.

Jocham D, Richter A, Hoffmann L et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy. Lancet 2004;363:594-9.

Etanercept kombineret med methotrexat er effektivt ved reumatoid artrit

> Lancet

Methotrexat kombineret med etanercept er signifikant bedre med hensyn til at reducere sygdomsaktivitet, for-bedre funktionsevne og forsinke radiografisk progression af reumatoid artrit-læsioner end behandlingen med enten methotrexat eller etanercept alene. Dette er hovedkonklusionen på en dobbeltblindet, randomiseret undersøgelse publiceret i februar i The Lancet.

Førsteforfatteren Lars Klareskog fra Karolinska Sjukhuset, Stockholm, og forskere fra TEMPO (Trial of Etanercept and Methrotrexate with Radiographic Patient Outcomes)-studiet undersøgte 686 patienter i 18 lande med aktiv reumatoid artrit, som ikke havde responderet på andre behandlinger (end methotrexat).

Patienterne blev randomiseret til tre grupper. Den ene gruppe fik etanercept, som er en antagonist til cytokinet tumornekrotisk faktor (25 mg subkutant to gange ugentligt); den anden gruppe fik methotrexat (op mod 20 mg oralt ugentligt); den tredje gruppe fik en kombination heraf.

Ifølge forfatterne var andelen af patienter i remission efter 52 uger 35% i kombinationsterapigruppen, hvilket er signifikant mere end de 13% og 16% i henholdsvis methotrexat- og etanerceptgruppen. Efter et år var vurderingen af funktionsevner ligeledes bedre blandt patienterne i kombinationsterapigruppen end blandt monoterapigrupperne.

Radiografiske scoringer var signifikant bedre både blandt kombinationsterapipatienterne og etanerceptpatienterne end blandt patienterne i methotrexatgruppen. Ifølge forfatterne var der desuden en negativ progression (dvs. en mulig regeneration) i radiografiske scoringer blandt patienterne i kombinationsterapigruppen efter 52 ugers behandling.

Der var ingen signifikant forskel vedrørende bivirkninger grupperne imellem, og der var ingen tilfælde af tuberkulose eller opportunistiske infektioner.

Kristian Stengaard-Pedersen fra Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Ifølge Sundhedsstyrelsen har methotrexat og andre sygdomsmodificerende gigtmidler været ineffektive hos 10-20% af reumatoid artritis-patienter. For disse patienter er der dokumentation for, at de nye TNF-alfa-hæmmende lægemidler har en hurtigt indtrædende virkning på symptomerne, og som noget nyt kan de helt stoppe eller bremse den fremadskridende varige ledskade. Den anbefalede behandlingsstrategi i Danmark har været at indlede med methotrexat og ved manglende effekt at fortsætte med methotrexat kombineret med enten sulfasalazin og klorokinfosfat eller ciclosporin. Hvis sidstnævnte kombinationsterapi svigter, vil der være indikation for TNF-alfa-hæmmende lægemiddel.

For alle tre markedsførte anti-TNF-alfa-hæmmende lægemidler, herunder etanercept, tyder undersøgelserne på, at kombinationsbehandling med methotrexat er bedre end at tage de enkelte stoffer hver for sig«.

Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP et al. Therapeu tic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis. Lancet 2004;363:675-81.

Dårligt nyt om alfablokkere begrænser ordineringen heraf

> JAMA

Resultaterne af randomiserede kliniske forsøg påvirker lægernes ordinering af medicin. En analyse over ordinationsmønsteret for alfablokkeren doxazosin mellem 1996 og 2002 i USA viste, at publikationen af præparatets ugunstige virk-ninger i april 2000 var efterfulgt af en signifikant reduktion af både doxazosins og andre alfablokkeres brug.

Randall Stafford og kolleger fra Stanford University (California) undersøgte, hvorvidt resultaterne fra randomiserede kliniske forsøg påvirker ordineringen af medicin. Forfatterne valgte forsøget Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), som blev delvist stoppet før tiden, efter at det var blevet påvist, at doxazosin var forbundet med en øget risiko for flere kardiovaskulære endpoints, herunder apopleksi, end brug af diuretika.

Forfatterne opsporede alfablokkerordinationer både i markedsundersøgelser og i en database med ordinationer fra 3.500 praktiserende læger. Fra 1996 til 1999 var ordinationen af alfablokkere tiltagende. De negative resultater om doxazosin blev offentliggjort i 1999 (men blev dog først publiceret i starten af 2000). Fra 1999 til 2002 faldt antallet af nye ordinationer med 26%. Antallet af samtlige ordinationer faldt med 22%.

»En beskeden men statistisk signifikant reduktion i anvendelse af doxazosin og andre alfablokkere skete samtidig med offentliggørelsen af ALLHAT«, skriver forfatterne.

Stafford RS, Furberg CD, Finkelstein SN et al. Impact of clinical trial results on national trends in alfa-blocker prescribing, 1996-2002. JAMA 2004;291:54-62.