Kort nyt

Perioperativ metoprolol øger mortaliteten

> Lancet

Perioperativ metoprololbehandling reducerer den kardiovaskulære mortalitet samt risikoen for nonfatal myokardieinfarkt - men på bekostning af en øgning i den samlede mortalitet og i risikoen for apopleksi. Dette fremgår af en randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i maj på The Lancets hjemmeside.

Forskerne bag PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE)-studiet rekrutterede 8.351 patienter på 190 sygehuse i 23 lande. Alle stod over for en planlagt ikkekardiel operation og var kendt med aterosklerotiske sygdomme eller aterosklerotiske risikofaktorer. De blev randomiseret til enten peroral metoprolol (100 mg 2-4 timer før operationen og 100 mg 0-6 timer postoperativt) eller placebo.

Efter 30 dage nåede signifikant færre patienter i metoprololgruppen det primære effektmål, som var kardiovaskulær mortalitet, nonfatalt myokardieinfarkt og nonfatalt hjertestop (5,8 vs. 6,9%; hazard ratio 0,84).

Den samlede mortalitet var signifikant højere i metoprololgruppen (3,1 vs. 2,3%). Apopleksiraten var ligeledes højere (1,0 vs. 0,5%).

Jan Kyst Madsen, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det er vigtigt at understrege, at resultatet ikke ændrer på, at hjertepatienter som er i betablokkerbehandling før en operation, skal fortsætte hermed under og efter operationen. Rutinemæssig præoperativ ordination af betablokker til ikkehjertesyge anvendes næppe i Danmark - men finder tiltagende anvendelse blandt andet i USA. Den aktuelle undersøgelse viser, at indtil en sikrere dosering eller bedre timing er fundet, er behandlingen ikke indiceret«.

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet 2008;DOI:10.1016/S0140-6736(08)60601-7.

Monoklonalt antistof er effektivt mod psoriasis

> Lancet

En subkutan injektion med ustekinumab - et monoklonalt antistof mod interleukiner 12 og 23 - hver tredje måned er effektivt mod psoriasis i op til et år. Nogle patienter kan have gavn af at få behandlingen hver anden måned. Dette fremgår af to kliniske fase III-undersøgelser publiceret i maj i Lancet.

Craig Leonardi og kollegaer, Saint Louis Univer-sity Medical School, randomiserede 766 patienter med moderat til svær psoriasis i tre grupper: placebo, ustekinumab 45 mg eller ustekinumab 90 mg i uge 0, 4 og derefter hver 12. uge (med cross-over i uge 12).

Efter 12 uger havde 67% og 66% af de patienter, som fik henholdsvis 45 mg og 90 mg, nået en reduktion på 75% i psoriasis area and severity index (PASI75), mod kun 3% i placebogruppen.

En ny randomisering blandt de patienter, der var i remission i uge 40, til enten vedligeholdelsesbehandling eller placebo viste, at virkningen holdt i mindst et år.

Alvorlig bivirkningsrate var 1,2% i interventionsgruppen, mod 0,8% i kontrolgruppen.

I en anden artikel vurderede Kim Papp, Probity Medical Research, Waterloo, Canada, patienter, som kun delvist responderede til ustekinumabbehandlingen. Intensivering af dosis til 90 mg hver 8. uge øgede responsraten i forhold til den fortsatte dosis på 90 mg hver 12. uge (69 vs. 33%). Intensiveringen af 45 mg-dosis havde ingen effekt.

Lars Iversen, Dermatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Genetisk polymorfisme i IL-23 receptoren og i p40 [fælles subunit for interleukin 12 og 23] er associeret til psoriasis, men ingen af de aktuelle behandlingsmidler til psoriasis virker ved at hæmme på dette trin i sygdomspatogenesen. Resultaterne af de to nævnte fase III-undersøgelser er overbevisende, og bivirkningerne er i undersøgelsesperioden acceptable. Ustekinumab forventes derfor at få en plads i behandlingen af danske patienter med moderat til svær psoriasis«.

Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis. Lancet 2008;371:1665-74.

Papp KA, Langley RG, Lebwohl M et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis. Lancet 2008;371:1675-84.

Genterapi forbedrer lysrespons hos patienter med medfødt nethindeblindhed

> N Engl J Med

Genterapi fører til bedring af pupillens lysrespons hos patienter med Lebers amaurose, en medfødt retinaldystrofi. Dette konkluderer to artikler publiceret i maj i det samme nummer af New England Journal of Medicine.

Ifølge James Bainbridge og kollegaer, University College London, har nogle patienter med Lebers amaurose en mutation i proteinet RPE65. Patienterne har nedsat syn fra fødslen, og det nedsatte syn progredierer til blindhed gennem årene.

I forsøget fik tre voksne patienter subretinalt injiceret en viral vektor, som kodede for proteinet RPE65. Selv om der ikke var nogen målelig bedring i centralsynet målt på synsstyrketavle, kunne forskerne hos en af patienterne måle en bedring i visse funktionsparametre (herunder mikroperimetri), ligesom patienten oplevede en subjektiv bedring af synet. Der var ingen væsentlige bivirkninger.

I den anden artikel, fra USA, blev tre patienter behandlet med den samme teknik. Alle havde subjektiv bedring af synsstyrken. En af patienterne udviklede et asymptomatisk maculahul.

Michael Larsen, Kennedy Centret og Glostrup Hospital, kommenterer: »Resultatet er sensationelt. Der blev observeret en markant bedring af pupillens lysrespons og for enkelte af deltagerne også objektiv og subjektiv fremgang i orienteringssynet.

Det må forventes, at resultaterne vil blive langt bedre, hvis man kan behandle patienterne, før synsbarken er blevet doven, dvs. før syvårsalderen. Vi må nu til for alvor at genotype alle børn med Lebers kongenitale amaurose eller svær retinitis pigmentosa. Vi skal vide, hvem der kan få gavn af behandlingen, hvis den holder, hvad den foreløbig synes at love«.

Bainbridge JWB, Smith AJ, Barker SS et al. Effect of gene therapy on visual function in leber's congenital amaurosis. N Engl J Med 2008;358:10.1056/NEJMoa0802268.

Maguire AM, Simonelli F, Pierce EA et al. Safety and efficacy of gene transfer for leber's congenital amaurosis. N Engl J Med 2008;358:10.1056/NEJMoa0802315.

Hydroxyurea reducerer akutte episoder ved seglcelleanæmi

> Ann Intern Med

Behandling med hydroxyurea er effektivt mod segl-celleanæmi. Hydroxyurea er ikke associeret med øget risiko for bensår, mens der er begrænset evidens for, at behandlingen ikke øger risikoen for leukæmi. Det fremgår af en litteraturgennemgang publiceret i juni i Annals of Internal Medicine.

Sophie Lanzkron og kollegaer, Johns Hopkins University, Baltimore, identificerede bl.a. syv randomiserede undersøgelser, 12 observationelle studier og 29 artikler om bivirkninger vedrørende behandling med hydroxyurea ved seglcelleanæmi.

Stigningen i føtalhæmoglobinkoncentration (som følge af behandlingen) varierede fra 3 til 20%. Antallet af smerteepisoder faldt med 44% (i forhold til placebo) og op til 84% (relativ reduktion i observationelle studier). Indlæggelser faldt med 18 til 32% (observationelle studier).

Endvidere konkluderer forfatterne, at der er begrænset evidens for, at hydroxy urea hos voksne med seglcelleanæmi ikke øger risikoen for leukæmi. Der er god evidens for, at der ikke er en association med bensår hos disse patienter, selvom hydroxyurea er associeret med bensår i andre sammenhænge.

Henrik Sverre Birgens, Hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital, kommenterer: »Behandling med hydroxyurea er det største fremskrift inden for behandling af seglcelleanæmi de senere år. Antallet af patienter med seglcellanæmi i Danmark kendes ikke, men er skønsmæssigt omkring 50. En del af disse patienter vil have gavn af hydroxyureabehandling og bør derfor henvises til hæmatologiske specialafdelinger til vurdering, bl.a. for indikationen for hydroxyurea«.

Lanzkron S, Strouse JJ, Wilson R et al. An evidence-based review for the NIH consensus development conference on hydroxyurea for the treatment of adults with sickle cell disease. Ann Intern Med 2008; 60520-221.