KORT NYT / MEDICINSKE NYHEDER

Redigeret af læge Claudio Csillag, claudio@dadlnet.dk

Biventrikulær pacemaker nedsætter mortalitet

> N Engl J Med

Patienter med moderat til svær hjerteinsufficiens og asynkroni - ikkesynkron kontraktion i de to ventrikler - bør tilbydes implantation med en biventrikulær pacemaker i kombination med konventionel medicinsk behandling. Ifølge en early online-publikation i New England Journal of Medicine har disse patienter en 30-måneders-mortalitet på 20%, mens patienter, som kun får medicinsk behandling, har en mortalitet på 30%. Dette er hovedkonklusionen fra Cardiac Resynchronization - Heart Failure (CARE-HF)-studiet.

Mellem januar 2001 og marts 2003 randomiserede John Cleland fra Castle Hill Hospital, Kingston upon Hull, Storbritannien, og kolleger fra 82 europæiske centre, inklusive danskere, 813 patienter til enten fortsat medicinsk behandling alene eller i kombination med biventrikulær pacemaker. Patienterne med en gennemsnitsalder 67 år (74% var mænd) havde enten en New York Heart Association class III- eller IV-hjerteinsufficiens på grund af venstreventrikel-systolisk dysfunktion og asynkroni.

Efter cirka 30 måneder var 159 patienter i interventionsgruppen døde (uanset årsag) eller var blevet uventet indlagt på grund af kardiovaskulære sygdomme, mod 224 patienter i kontrolgruppen (39 vs. 55%). Patienterne i interventionsgruppen havde også signifikant bedre resultater i en række hæmodynamiske vurderinger, samt i symptomer og livskvalitet.

»Nu hvor CARE-HF-studiet har dokumenteret, at udvalgte patienter med hjertesvigt kan opnå en væsentlig livsforlængelse efter behandling med biventrikulær pacemaker, må man forvente, at der også i Danmark vil komme en betydelig aktivitetsøgning inden for denne særlige form for pacemakerbehandling«, skriver Jesper Hastrup Svendsen, Kardiologisk Laboratorium, Hjertecentret, H:S Rigshospitalet.

Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E et al. The Effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.

Software reducerer risiko for DVT hos indlagte patienter

> N Engl J Med

Et enkelt software, som gør lægen opmærksom på den indlagte patients risiko for dyb venøs trombose (DVT) eller lungeemboli, reducerer risikoen for disse komplikationer med 41% - i hvert fald hvis sygehusets edb-system tillader, at softwaren tilkobles patientens elektroniske kliniske og parakliniske oplysninger.

I en prospektiv, kontrolleret undersøgelse har Nils Kucher og kollegaer fra Harvard Medical School og Brigham and Women's Hospital i Boston, randomiseret 1.255 patienter til interventionsgruppen og 1.251 patienter til kontrolgruppen.

I interventionsgruppen beregnede programmet patientens risiko for tromboemboliske komplikationer. Vurderingen baseredes på otte kendte risikofaktorer, f.eks. cancer og tidligere DVT (svarende til tre points), stort kirurgisk indgreb (to point), høj alder og hormonal substitutionsterapi (et point). Fire eller flere point svarede til en øget risiko for DVT. Oplysningerne blev indsamlet løbende fra bl.a. patienternes tidligere diagnoser, beregninger af body mass index samt lægeordinationer, og riskoen for DVT blev beregnet dagligt. Såfremt der var en øget risiko, opfordrede computerskærmen lægen til at ordinere forebyggende foranstaltninger ifølge kendte retningslinjer, som eksempelvis kompressionsstrømper, heparin eller warfarin.

Efter 90 dages opfølgning havde flere patienter i interventionsgruppen fået mekanisk profylakse (10 vs 2%) eller farmakologisk profylakse (23 vs 13%). I alt fik 5% af patienterne i denne gruppe en DVT eller lungeemboli, mod 8% (n=103) blandt kontrolpatienterne.

»Sygehuse, som er tilstrækkeligt udviklet it-mæssigt, bør overveje at indføre elektroniske systemer, som gør lægerne opmærksomme på risiko for DVT og opfordrer dem til at ordinere profylaktiske foranstaltninger«, skriver forfatterne i marts måned i New England Journal of Medicine.

»Set i forhold til den aktuelle diskussion om elektronisk patientjournal (epj) viser denne undersøgelse nytten af systematisk dataindsamling. Den viser også de fordele, der kan opnås ved anvendelse af en epj, hvori der indbygges en aktiv beslutningsstøtte«, kommenterer Ebbe Langholz, Medicinsk afdeling F, Amtssygehuset i Gentofte.

Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005;352:969-77.

Lavdosis ASA forebygger apopleksi, men ikke AMI, blandt kvinder

> N Engl J Med

Primær prævention med lavdosis acetylsalicylsyre (ASA) nedsætter risikoen for iskæmisk apopleksi hos kvinder uden at ændre risikoen for akut myokardieinfarkt (AMI) eller kardiovaskulær død. Dette er hovedkonklusionen på det hidtil største, prospektive interventionsstudie om ASA som primær prævention mod kardiovaskulære sygdomme hos kvinder. Resultaterne blev publiceret online i marts i New England Journal of Medicine. Cirka 40.000 kvinder fra Women's Health Study blev randomiseret til enten placebo eller 100 mg ASA hver anden dag. Alle var mindst 45 år gamle ved studiestart og blev fulgt i ti år. I perioden havde kvinderne i placebogruppen 522 tilfælde af nonfatal AMI, nonfatal apopleksi eller kardiovaskulær død, mod 477 hos ASA-gruppen, hvilket svarer til en ikkesignifikant risikoreduktion på 9% (relativ risiko 0,91). Men kvinder i ASA-gruppen havde en signifikant reduktion på 17% i risiko for apopleksi i forhold til kvinder i placebogruppen. Dette skyldes en reduktion på 24% i iskæmisk apopleksi og en ikkesignifikant stigning i risiko for hæmoragisk apopleksi (RR = 1,2). Der var ingen signifikant forskel i risiko for fatal eller nonfatal AMI og heller ikke for kardiovaskulær død.

»De kvinder der havde størst fordel var over 65 år«, skriver førsteforfatteren Paul Ridker fra Harvard Medical School. »Risikoen for [disse] kombinerede kardiovaskulære hændelser blev nedsat med 26%«.

Transfusionskrævende gastrointestinale blødnin-ger forekom hyppigere i ASA-gruppen (RR = 1,4).

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling P, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Undersøgelsen tyder på, at primær forebyggelse med ASA næppe er relevant for kvinder under 65 år, og effekten på iskæmisk apopleksi er interessant, ikke mindst fordi kvinder hyppigere får apopleksi end myokardieinfarkt, mens det hos mænd er omvendt. Resultatet viser endnu engang, at kvinder er forskellige fra mænd, men primær profylakse med ASA bør i øvrigt bero på en individuel risikovurdering, og det skal understreges, at evidensen for ASA som sekundær profylakse ved kendt hjertekarsygdom gælder for begge køn«.

Ridker PM, Cook NR, Lee I-Min et al. A Randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-304.

Mangeårig migræne er ikke associeret med Kognitionsnedsættelse

> Neurology

Livslang migræne er ikke korreleret med kognitiv funktionsnedsættelse, konkluderer en dansk-amerikansk undersøgelse publiceret i februar i Neurology. Tidligere undersøgelser havde indikeret, at der hos migrænepatienter kunne findes en MR-scanning-verificeret subklinisk apopleksi, hvilket kunne føre til lavere kognitive funktioner. Forskere fra bl.a. Syddansk Universitet undersøgte en kohorte af 1.393 tvillinger mellem 45 og 67 år efter en screeningsprocedure på 4.314 tvillinger. Disse tvillinger blev telefonisk interviewet af neurologer, som stillede migrænediagnose på 536 personer (157 med aura). De øvrige 857 tvillinger anvendtes som kontroller.

I interviewet blev patienternes kognitive funktioner (fx hukommelse, orddannelse, arbejde med tal) vurderet. Der var ingen forskel i gennemsnitsscores på funktionsniveau mellem personer med migræne og uden migræne. Tvillingepar, hvor kun den ene tvilling havde migræne, havde heller ikke nogen forskel på scores. Kai Jensen, Neurologisk Afdeling N, Hillerød Sygehus, kommenterer: »Der er i dette studium ikke fundet belæg for demensudvikling relateret til migræne, men selvom der er tale om en imponerende stor og velgennemført tværsnitsundersøgelse af danske tvillinger, så er graden af sikkerhed, hvormed fænomenet kan udelukkes, dog fortsat ukendt.

Der er ikke analyseret for den eventuelle betydning af aurasymptomernes varighed/sværhedsgrad, selvom den største risiko for kognitiv dysfunktion umiddelbart måtte forventes hos de relativt få patienter med særligt langvarige og svære aurasymptomer (alt andet lige).

Ærgerligt at man i Danmark ikke havde den nødvendige MR-kapacitet der skulle til for at muliggøre, at i det mindste tvillingeparrene diskordante med hensyn til forekomst af migræne blev MR-scannet, således at relationen mellem evt. MRI-påviste white matter lesions og kognitive test scores kunne afklares. Resultaterne må imidlertid mane til forsigtighed, når det gælder fortolkningen af de studier, som har påvist øget forekomst af infarktforandringer ved MRI hos migræneramte«.

Gaist D, Pedersen L, Madsen C et al. Long-term effects of migraine on cognitive function. Neurology 2005;64:600-7.