KORT NYT / MEDICINSKE NYHEDER

Cirkulerende knogleremodelleringsceller åbner nye terapeutiske muligheder

> N Engl J Med

Hidtil ukendte cirkulerende osteoblastlignende celler har en vigtig rolle i knogleformationen, inklusive efter frakturer hos voksne. Hvis man gennem en blodprøve dyrker nogle af disse celler og efterfølgende genimplanterer dem i øget antal, har man mulighed for at behandle frakturer hos patienter med nedsat knogleremodelleringsevne.

Ifølge en undersøgelse fra Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, som blev publiceret i New England Journal of Medicine i maj måned, findes der i perifert blod en fysiologisk betydningsfuld mængde af celler, som bærer osteocalcin og knogle-specifik basisk fosfatase. Begge proteiner er forbundet med knogledannelse.

Førsteforfatteren Guiti Eghbali-Fatourechi og kollegaer identificerede cellerne med antistofteknik, og undersøgte derefter deres genekspression og aktivitet in vitro og in vivo. Ved konventionelle metoder prøvede man at identificere cellerne med et assay, som er afhængigt af, at de binder sig til plastik. Med disse assays kunne man ikke detektere mere end 1 i 108 perifere mononuklearceller. I blodprøver fra 11 voksne mænd (28-49 år) kunne forskerne detektere osteocalcin- og basisk fosfatase-positive celler i op til 2% af perifere mononuklearceller. Blandt 11 teen-agedrenge (13-15 år) var mængden fem gange højere. Blodet fra to af de voksne mænd blev udtaget ti dage efter en knoglefraktur, og koncentrationen af perifere remodelleringsceller var to- til firedobblet i forhold til blodprøver, som ikke var relateret til frakturer. Desuden udtrykte isolerede osteocalcinpositive celler gener med osteoblastisk aktivitet, og de dannede mineraliserede noduli både in vitro og in vivo.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Centrifugeret trombocytkoncentrat har knogleinducerende virkning ved frakturheling og mon ikke, at dette koncentrat indeholder osteblast-lineage-celler fra blodet, som er påvist i artiklen. Ved flere typer af knoglebrud med kendt kompromitteret/forlænget heling bl.a. hos ældre patienter, skulle det nu kunne blive teoretisk muligt på en fysiologisk måde at fremme knogleheling ved installation af opkoncentrerede autologe osteoblast-lineage-celler fra patientens egen blodbane«.

Eghbali-Fatourechi GZ, Lamsam J, Fraser D et al. Circulating osteoblast-lineage cells in humans. N Engl J Med 2005;352:1959-66.

Kombination af betablokkere, statiner og ASA beskytter mest

> BMJ

Patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom, som er i kombinationsbehandling med statiner, acetylsalicylsyre (ASA) og betablokkere, har større overlevelseschancer end patienter, som behandles med kun en eller to af disse præparater. Tilføjelsen af en angio-tensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer i kombinationen har ingen yderligere beskyttende effekt - heller ikke blandt patienter med hjerteinsufficiens.

Dette er hovedkonklusionen på det hidtil største prospektive, langtids-populationsbaserede studie, som undersøgte effekten af forskellige kombinationsbehandlinger til sekundær profylakse hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Resultaterne blev pub-liceret i maj i BMJ.

Julia Hippisley-Cox fra University Park, Nottingham, Storbritannien, samlede data fra 89 lægepraksisser mellem 1996 og 2003: 2.266 fik stillet diagnosen iskæmisk hjertesygdom og døde i perioden, 9.064 med den samme diagnose, som overlevede, var matchede kontrolpersoner.

ASA, betablokkere og statiner var associeret med den største reduktion i mortaliteten på 83%. Kombineret med ACE-hæmmere var reduktionen på 75%. Statiner, ASA og ACE-hæmmer gav en reduktion på 71%. De mindste reduktioner i mortaliteten korreleredes med betablokkere alene (19%), ACE-hæmmer alene (20%) og statiner kombineret med ACE-hæmmere (31%). En af fordelene ved dette studie, ifølge forfatterne, er at det er repræsentativt: ældre, kvinder samt patienter med flere sygdomme.

Gorm Boje Jensen, Kardiologisk Klinik, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Den farmakoepidemiologiske metode, der her er anvendt, viser en overbevisende effekt af kombinationen af ASA, betablokker og statin; præparater der virker inden for helt forskellige systemer. Derimod synes effekten af ACE-hæmmer at forsvinde i kombinationen, formentlig fordi betablokkerbehandlingen hæmmer aktiveringen af renin-angiotensin-systemet. Den farmakoepidemiologiske metode kan give værdifuld information, hvor randomiserede undersøgelser kommer til kort på grund af logistikken, men artiklen fremhæver også med rette fortolkningsvanskelighederne«.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Effect of combinations of drugs on all cause mortality in patients with ischaemic heart disease. BMJ 2005;330:1059-63.

Cykeltest har prognostisk værdi for pludselig død

> N Engl J Med

Raske mænd, som har en hvilehjertefrekvens på over 75, har en risiko for pludselig død, der er fire gange større end mænd med en lavere frekvens. Og raske mænd, som under en cykeltest har en stigning på mindre en 89, har en seksdobbelt risiko for pludselig død. Desuden har de en relativ risiko for pludselig død på to, hvis reduktionen i hjertefrekvensen efter cykeltesten er mindre en 25.

Dette er hovedresultaterne på et prospektivt studie publiceret i maj måned i New England Journal of Medicine. I studiet blev næsten alle mandlige ansatte i Paris kommune (93%), som var mellem 42 og 53 år gamle i årene 1967-72, undersøgt med bl. a. cykeltest. Alle var asymptomatiske, og dem der havde en kardiovaskulær sygdom, blev ekskluderet fra studiet (inklusive et hvilesystolisk blodtryk højere end 180 mmHg).

I alt blev 5.713 patienter fulgt i 23 år. Der var 1.515 dødsfald (alle årsager), hvoraf 400 var som følge af kardiovaskulære sygdomme; 210 mænd døde efter pludselig akut myokardieinfarkt, hvoraf 81 døde pludseligt. Mændene med pludselig død, døde i gennemsnit 12 år efter cykeltesten, mens mændene med ikkepludselig død, døde 17 år efter.

»En større risiko for pludselig død korreleredes med en nedsat evne til at øge vagal og sympatisk aktivitet til hensigtsmæssige niveauer«, skriver forfatterne. De observerer desuden, at risikoen korrelerer til en øget tilbøjelighed for udvikling af hjertearytmier men ikke til udvikling af aterosklerose.

Kari Saunamäki og Henning Kelbæk, Hjertecen-tret, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »De i artiklen fundne sammenhænge mellem hjertefrekvensre-spons og pludselig død er interessante men kan forklares alene af forskelle i hvilehjertefrekvensen, som igen afspejler den fysiske træningstilstand. Både incidensen af koronar sygdom og graden af primær profylaktisk behandling har ændret sig radikalt, siden dette arbejde blev initieret. Undersøgelsen belyser ikke effekten af intervention eller værdien af testen hos patienter med øget risiko for hjertesygdom, og den giver ikke anledning til at iværksætte screenings- arbejdstest for midaldrende mænd (eller kvinder)«.

Jouven X, Empana J-P, Schwartz PJ et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951-8.

Ren østrogen og tibolon øger risikoen for endometriecancer

> Lancet

Nye data fra Mill ion Women Study viser, at behandling enten med tibolon eller østrogen alene øger risikoen for endometriecancer. Østrogen kombineret med daglig progestagen nedsætter risikoen i forhold til kvinder, som ikke bruger substitutionsterapi, mens kombinationsbehandling med cyklisk progestagen (10-14 dage om måneden) ikke påvirker risikoen.

Forskerne bag undersøgelsen indsamlede data om hormonbehandling fra over en million kvinder i Storbritannien mellem 1996 og 2001. I denne delundersøgelse anvendte de data fra de kvinder, som ikke havde cancer eller ikke var blevet hysterektomeret, i alt 717.000.

Cirka 321.000 kvinder (45%) oplyste, at de var blevet behandlet med substitutionsterapi. Blandt disse havde 70.000 (22%) sidst anvendt kontinuerlig kombinationsterapi, 145.000 (45%) cyklisk kombinationsterapi, 28.000 (9%) tibolon og 14.000 (4%) ren østrogenbehandling.

I forhold til ikkebrugere af substitutionsterapi var den relative risiko for endometriecancer signifikant lavere (0,7) blandt kvinder, der anvendte kontinuerlig kombinationsterapi, især blandt kvinder med højere body mass index (BMI). Risikoen for endometriecancer var højere for kvinder, som blev behandlet enten med tibolon eller med østrogen alene (1,8 hhv. 1,45), og ændringerne var mere udtalte blandt kvinder med lavere BMI.

I gennemsnit blev kvinderne fulgt i lidt under tre og et halvt år.

Øjvind Lidegaard, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling G, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Nye resultater fra Million Women Studiet bekræfter, at hormonel kombinationsbehandling ikke øger risikoen for udvikling af endometriecancer, mens ren østrogen indebærer en 45% øgning af risikoen. Som noget nyt tyder studiet på en øget risiko for endometriecancer blandt kvinder i behandling med tibolon«.

Million Women Study Collaborators. Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005;365:1543-51.