KORT NYT / MEDICINSKE NYHEDER

Depot-naltrexon reducerer alkoholmisbrug

> JAMA

Den kliniske anvendelse af opioidantagonisten naltrexon mod alkoholmisbrug har været begrænset, til dels på grund af et varierende terapeutiske respons, og en årsag er den dårlige compliance ved den per orale behandling.

I et studie publiceret i april i Journal of the American Medical Association har naltrexon, givet som intramuskulær depotmedicin, reduceret antallet af misbrugsdage. Behandlingen blev givet i kombination med en psykosocial intervention.

James Gabutt fra University of North Carolina i Chapel Hill og kollegaer fra 24 amerikanske behandlingscentre randomiserede 627 patienter med alkoholmisbrug til denne prospektive, kontrollerede kliniske undersøgelse. Flertallet var mænd (68%) med en gennemsnitsalder på 45 år. Patienterne drak mindst fem (eller fire, for kvinder) genstande om dagen i 20 ud af de 30 dage før randomiseringen. Cirka 9% oplevede abstinenssymptomer i syv dage op til første behandlingsdag.

Cirka en tredjedel af patienterne fik 380 mg naltrexon intramuskulært (langtidsvirkende), mens en anden tredjedel fik 190 mg og de øvrige patienter fik placebo. Alle fik én indsprøjtning om måneden i seks måneder samtidigt med et strukturerede psykosocialt program bestående af 12 samtaler.

Effektmål var raten af heavy drinking days, defineret som mindst fem og fire genstande dagligt for mænd henholdsvis kvinder i forhold til antallet af risikodage for recidiver. Sammenlignet med placebogruppen faldt event rate med 25% blandt de patienter, som fik 380 mg naltrexon, mens den mindste dosis ingen signifikant effekt havde. Der var få bivirk- ninger, som krævede behandling under indlæggelsen, og præparatet var generelt veltolereret.

Finn Zirau Alkoholenhedem, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Naltrexon er især i USA brugt som medikamentelt anticraving, men har vist usikker virkning som forebyggende behandling på recidivhyppighed. Naltrexon har haft positiv effekt på den indtagne mængde alkohol i selve recidivet. Da patienten under recidiv i sagens natur ikke er i kontakt med behandlingssystemet og derudover i starten ikke er let at motivere for ,medicin`, synes en depotadministration af stoffet at være en fordel«.

Garbutt JC, Kranzler HR, O'Malley SS et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence. JAMA 2005;293:1617-25.

Gabapentin kombineret med morfin effektivt mod neuropatiske smerter

> N Engl J Med

Gabapentin i kombination med morfin giver bedre analgesi hos patienter med neuropatiske smerter end præparaterne givet hver for sig. Kombinationens hyppigste bivirkninger er obstipation, sedation og mundtørhed ifølge en randomiseret, dobbeltblindet, cross-over klinisk undersøgelse publiceret i marts i New England Journal of Medicine.

»De præparater, som er tilgængelige til behandling af neuropatiske smerter, har en utilstrækkelig virkning«, skriver førsteforfatter Ian Gilron fra Queen's University, Kingston, Canada.

I alt blev 57 patienter randomiseret til en fem ugers behandling med enten peroral morfin, gabapentin, en kombination af morfin-gabapentin eller aktiv placebo (lorazepam). 35 patienter havde diabetisk neuropati og 22 havde postherpes neuralgi. Kun 41 patienter nåede at få alle behandlinger i sekvens (cross-over design).

Det anvendte scoringssystem målte smerter på en skala fra 0 til ti (sværeste smerter). I gennemsnit var det daglige smerteniveau før studiestart 5,7. Efter placebobehandlingen var smerteniveauet på 4,5. Kombinationsbehandlingen førte til et smerteniveau på 3,1, hvilket var signifikant lavere end ved placebobehandlingen. De andre behandlinger nåede ikke statistisk signifikante forskelle, ligesom forskellen mellem kombinationsbehandlingen vs. præbehandlingsniveau ikke var signifikant.

Lone Nikolajsen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling N, Århus Kommunehospital, kommenterer: »Undersøgelsen er af stor interesse for alle, som behandler patienter med neurogene smerter. Man bør dog være tilbageholdende med at ordinere mofika- præparater til ambulante patienter med kroniske non-maligne neurogene smerter.

Kombinationsbehandling med morfin og gabapentin er sandsynligvis mest egnet til indlagte patienter, som udvikler neurogene smerter postoperativt, og til patienter med neurogene smerter i forbindelse med cancersygdomme«.

Gilron I, Bailey JM, Tu D et al. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005;352:1324-34.

Fast rasagilin-dosis effektivt som adjuvant terapi mod Parkinson

> Lancet

Rasagilin, et nyt lægemiddel mod Parkinsons sygdom, er effektivt som adjuvant terapi hos patienter i behandling med levodopa, ifølge en international og multicenter klinisk undersøgelse publiceret i marts i Lancet.

Rasagilin er en irreversibel monoaminoxidase B-hæmmer og gives med henblik på at forstærke levodopas virkning. Den har dokumenteret effekt som monoterapi tidligt i sygdomsforløbet.

Forskere bag Largo-undersøgelsen (lasting effect in adjunct therapy with rasagiline given once daily) randomiserede 687 levodopa-behandlede patienter til enten rasagilin (1 mg en gang om dagen), entakapon (en COMT-hæmmer, som også øger levodopas biotilgængelighed; 200 mg til hver levodopa-dosis) eller placebo. Patienterne havde alle fluktuationer i deres motoriske tilstand og on-off fænomener, det vil sige skiftevis perioder med medicinvirkning og medicinsvigt. Patienterne var i gennemsnit 64 år gamle og havde haft Parkinsons sygdom i gennemsnitligt ni år.

Efter 18 ugers behandling havde patienterne i både rasagilin- og entakapongruppen en 20% reduktion i off-time (cirka en time) i forhold til placebobehandlede patienter. Begge grupper af behandlede patienter havde signifikant bedring i kliniske scores i forhold til placebo.

Ifølge forfatterne kan en enkel adjuvant terapi - 1 mg rasagilin en gang om dagen uden justering til levodopas dosering - have en virkning, som er sammenlignelig med entakapons effekt.

Karen Østergaard, Neurologisk afdeling F, Århus Sygehus, kommenterer: »Rasagilin er som selegilin en irreversibel MAO-B-hæmmer, begge forstærker levodopas virkning. Om rasagilin mht. effekt og bivirkninger adskiller sig fra det velkendte selegilin, kan kun et studie som sammenligner de to præparater afgøre. I dette studie blev rasagilin sammenlignet med entakapon, en COMT-hæmmer som forlænger levodopas virkningsvarighed. Begge præparater reducerer hver for sig off-perioderne med ca. en time. Det er ikke undersøgt, om effekten er additiv, hvis begge præparater gives samtidigt, eller om det ene præparat blot erstatter det andet«.

Rascol O, Brooks DJ, Melamed E et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations. Lancet 2005;365:947-54.

Ubehandlet svær obstruktiv søvnapnø tredobler risikoen for AMI

> Lancet

Patienter med ubehandlet svær obstruktiv søvnapnø (OSA) har en cirka tre gange større risiko (odds ratio) for fatale og nonfatale kardiovaskulære hændelser end personer uden denne sygdom ifølge en undersøgelse publiceret i marts i Lancet.

Ifølge Jose Marin fra Hospital Universitario Miguel Servet i Zaragoza, Spanien, har risikoen for øgede kardiovaskulære komplikationer bland t OSA-patienter været kendt fra tidligere observationelle studier, men de var præget at væsentlige begrænsninger.

I denne prospektive undersøgelse blev patienterne fulgt i ti år. I studiet indgik 264 raske mænd, 377 snorkere uden OSA, 403 ikkebehandlede patienter med let til moderat OSA, 235 med ikkebehandlet svær OSA, samt 372 OSA-patienter, som var behandlet med continuous positive airway pressure (CPAP). Deltagerne blev fulgt mindst en gang om året.

Effektmål var fatal (akut myokardieinfarkt eller fatal apopleksi) og nonfatale kardiovaskulære hændelser (akut myokardieinfarkt, apopleksi samt invasiv koronarbehandling). Incidensen af fatale og nonfatale kardiovaskulære hændelser hos ikkebehandlede patienter med svær OSA var 1,1 hhv. 2,1 per 100 personår. Hos CPAP-behandlede patienter var incidensen 0,4 hhv. 0,6. Hos ikkebehandlede patienter med let til moderat OSA var incidensen 0,6 hhv. 0,9. Incidensen hos raske mænd og snorkere var stort set det samme som hos CPAP-behandlede patienter.

Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling N, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Artiklen synes at vise, at behandling med CPAP nedsætter risiko for kardiovaskulær død. Der er imidlertid et par problemer med artiklen. Det er ikke en randomiseret undersøgelse. Der kan være tale om, at det har været de kvikkeste, sundeste eller rigeste, der har holdt ud med CPAP-behandlingen. Den socioøkonomiske status ses ikke at være taget med som en variabel. På trods af disse svagheder, er der god grund til, at tilbyde behandling med CPAP ved svær søvnapnø, da behandlingen har en umiddelbar gavnlig virkning på søvnkvaliteten og velbefindendet«.

Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure. Lancet 2005;365:1046-53.