KORT NYT / MEDICINSKE NYHEDER

Tidlig tomozolomidbehandling sammen med stråleterapi øger overlevelse ...

> N Engl J Med

Patienter med nydiagnosticeret glioblastom, som har en dårlig prognose, kan øge deres toårsoverlevelseschancer fra 10% til 27%, hvis de bliver behandlet med det alkylerende middel tomozolomid sammen med konventionel behandling. Dette fremgår af en multicenter-, klinisk undersøgelse publiceret i marts i New England Journal of Medicine.

I studiet indgik 573 patienter med nydiagnosticeret glioblastom. De blev behandlet i 85 behandlingscentre i 15 lande. Patienterne blev randomiseret til stråleterapi eller stråleterapi sammen med temozolomid. Gennemsnitsalderen var 56 år, og 84% af patienterne blev opereret.

Stråleterapibehandlingen bestod af 2 Gy fem gange om ugen i seks uger. Temozolomidbehandlingsregi var 75 mg per kvadratmeter af legemsoverflade dagligt i de første 7 dage efterfulgt af seks cykler temozolomid 150/200 mg pr. m2 i fem dage hver 28. dag.

»Dette studie viser, at kemoterapi i kombination med stråleterapi forlænger overlevelsen signifikant hos patienter med nydiagnosticeret glioblastom, med en median overlevelsesøgning på 2,5 [fra 12,1 til 14,6] måneder«, skriver førsteforfatteren Roger Stupp fra Centre Hospitalier Universitaire Vaudois i Lausanne, Schweiz. Dette svarer, ifølge forfatterne, til en relativ reduktion i risiko for død med 37%. »[Dette er] klinisk betydningsfuldt og statistisk signifikant«, konkluderer forfatterne.

Hans Skovgaard Poulsen, Onkologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Gliomer hos voksne inddeles i lavgradsgliomer og højgradsgliomer. Høj-gradsgliomer underinddeles i astrocytom grad III og IV, sidstnævnte også benævnt som glioblastoma multiforme. Patienter med denne tumor har en meget dårlig prognose.

Dette studie er den første randomiserede undersøgelse, hvor man udelukkende undersøger kombinationsbehandling i patienter med glioblastoma multiforme. Konklusionen er, at den publicerede behandling for patienter med glioblastoma multiforme i en god performance status fremover bør være standard. Alle fremtidige randomiserede studier skal sammenlignes med denne og anbefales af alle danske onkologiske centre. Men der er fortsat meget at gøre, idet ca. 70% af patienterne fortsat lever mindre end to år efter, at de har fået sygdommen.«

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-96.

... hos glioblastompatienter, især hvis de har en genfejl

> N Engl J Med

Gevinsten ved behandling adjuvant med temozolomid skyldes især en genfejl, der forhindrer cellernes reparationsmekanisme. Dette er konklusionen på et andet studie publiceret i samme nummer af tidsskriftet.

Monika Hegi fra University Hospital Lausanne undersøgte sammen med Roger Stupp og kollegaer blandt de behandlede patienter (se ovenstående), om der var en fejl i genet O6-methylguanin-DNA methyltransferase (MGMT), et gen som er involveret i cellernes reparationsmekanisme. Når et alkylerende middel påvirker en tumorcelles DNA, sker reparationen bl.a. ved hjælp af denne proces. Hvis den ikke bliver repareret, ender cellen i apoptotisk celledød.

Det var tidligere kendt, at patienter med nedsat funktion i MGMT-reparationsgenet havde længere overlevelse efter behandling med alkylerende præparater.

I denne undersøgelse blev genet undersøgt ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR)-teknik hos 206 af de behandlede patienter. Cirka halvdelen (45%) havde en defekt MGMT.

Blandt de patienter, som blev behandlet med temozolomid og havde en defekt MGMT, var den mediane overlevelse 21,7 måneder, hvilket er signifikant højere end de temozolomid-behandlede patienter, som ikke havde defekten, hvis mediane overlevelse var 15,3 måneder. Defekten var også associeret med længere overlevelse, uanset om patienterne blev behandlet med temozolomid eller ej.

Blandt patienterne uden gendefekten var der kun en mindre, ikke signifikant forskel i overlevelse mellem de temozolomidbehandlede patienter og patienterne i kontrolgruppen.

»I en subgrupppeanalyse vedr. korrelationen mellem aktiv og inaktiv reparationsenzym og overlevelse viser studiet, at der er en signifikant og ikke uvæsentlig forskel i overlevelse hos patienter med glioblastoma multiforme. Det kunne tyde på, at en analyse af enzymaktivitet kunne anvendes som såvel prognostisk som prediktiv parameter«, konkluderer Hans Skovgaard Poulsen, Onkologisk Klinik, H:S Rigshospitalet.

Hegi ME, Diserens A-C, Gorlia T et al. MGMT Gene Silencing and Benefit from Temozolomide in Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:997-1003.

Præoperativ i.v. væskebehandling reducerer postoperativ kvalme og smerter

> Anesth Analg

Postoperativ kvalme og opkastninger (PONV) er et velkendt og almindeligt problem. Mere end 25% af opererede patienter har symptomer i mere end 24 timer postoperativt. Hos højririkopatienter er incidensen af PONV i enkelte studier 80%. Nu viser resultater publiceret i februar i Anesthesia and Analgesia, at præoperativ intravenøs væskebehandling med en sammensat natriumlactatopløsning reducerer postoperativ PONV.

Firs kvinder i alderen 18-50 år med American Society of Anesthesiologists (ASA) status en til tre, planlagt til diagnostisk gynækologisk laparoskopi, indgik i dette randomiserede, dobbeltblindede kontrollerede studie. Kontrolgruppen (39 patienter) fik infunderet 3ml/kg legemsvægt og interventionsgruppen 2 ml/kg legemesvægt pr. times faste forud for indgrebet. Væsken blev givet over ca. 20 min før anæstesi, og der blev ikke givet yderligere i.v. væske per- eller postoperativt. Grupperne fik samme anæstesi. Patienter blev ekskluderet, hvis de var rygere, havde kendt medicinsk allergi, såfremt der opstod peroperativ hypotension eller større blodtab, eller hvis indgrebet måtte udvides. Patienterne blev vurderet og interviewet lige efter operationen og efter yderligere en time, fire timer, 24 timer og 72 timer. Symptomer blev scoret efter en analogskala.

Antallet af patienter, der havde PONV og smerter, var signifikant lavere i interventionsgruppen i de første 72 timer postoperativt (59 % vs. 87%), og ligeledes var sværhedsgraden af PONV og smerter signifikant lavere i interventionsgruppen.

Lars Heslet, fra Intensivafdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Postoperativ kvalme og opkastning er hyppige, men generende symptomer for patienten efter ambulant anæstesi og kirurgi. Derfor er det væsentligt, at en så billig og enkel terapi som præoperativ ringerlaktatinfusion til den fastende patient kan reducere de generende symptomer i over 72 timer.«

Maharaj CH, Kallam SR, Malik A et al. Preoperative Intravenous Fluid Therapy Decreases Postoperative Nausea and Pain in High Risk Patients. Anesth Analg 2005;100:675-82.

Hepatitis B-vaccination beskytter i mindst 15 år

> Ann Intern Med

Vaccination mod hepatitis B har en beskyttende effekt i mindst 15 år - og ikke kun ti år, som tidligere postuleret, konkluderer en prospektiv kohorteundersøgelse publiceret i marts i Annals of Internal Medicine.

Kohorten består af 1.578 personer, som bor i Alaska. De fik tre doser hepatitis B-vaccine i 1981-1982, og blev fulgt årligt i 11 år. Lidt over halvdelen (53%) blev igen testet 15 år efter vaccinationen.

Umiddelbart efter vaccinationen var den gennemsnitlige koncentration af antistof mod hepatitis B overfladeprotein (anti-HBs) 822 mIU/mL. 15 år efter var koncentrationen 27 mIU/mL, hvilket er tilstrækkeligt til at beskytte mod sygdommen. »84% af de testede personer havde stadigvæk anti-HBs«, skriver førsteforfatteren Brian McMahon, fra Centers for Disease Control and Prevention i Anchorage, Alaska.

De personer, som blev vaccineret, inden de var fire år gamle, havde de største fald i antistofniveau, efterfulgt af gruppen mellem fem og 19 år og derefter af dem, som var over 20 år. 16 deltagere fik konstateret en asymptomatisk infektion.

»Studiet kan læses som en anbefaling af inklusion af hepatitis B-vaccinationen til de allerede forekommende børnevaccinationsprogrammer, i de lande hvor dette endnu ikke er effektueret«, kommenterer Poul Schlichting, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev.

»Internationale studier over effekten af HBV-vaccination af befolkningen i højendemiske områder i verden, har vist signifikant fald i forekomsten af HBV-infektionen. Resultaterne fra disse undersøgelser danner baggrund for WHO's rekommandationer, der nu også tilråder vaccinationen som et led i de enkelte landes børnevaccinationsprogrammer. I flere europæiske lande er disse rekommandationer allerede implementeret.

Dette studie bekræfter således signifikant effekt af en generel vaccination af en lokaliseret befolkningsgruppe inklusive aldersgruppen 0-4 år.«

McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al. Antibody Levels and Protection after Hepatitis B Vaccination. Ann Intern Med 2005;142:333-41.