Kortnyt

Canadiske kriterier hos patienter med mindre hovedtraume ...

> JAMA

To artikler i september sammenlignede to kendte metoder til identificering af de hovedtraumepatienter, som bør få foretaget en CT.

I den første artikel konkluderedes det, at kriterierne fra Canadian CT Head Rule (CCHR) er lidt mindre sensitive til at identificere »kliniske relevante fund« hos patienter med mindre hovedtraumer end New Orleans Criteria (NOC), men dog alligevel sensitive nok til at identificere alle patienter, som kræver neurokirurgisk intervention.

Både NOC og CCHR er egnede til evaluering af patienter med mindre hovedtraumer, som i artiklen defineres som bevidstløshed <15 minutter og/eller posttraumatisk amnesi <1 time samt et Glasgow Coma Scale (GCS)-indeks på 13-15. I NOC skal patienter med GCS på 15 have mindst én af syv risikofaktorer: hovedpine, opkastning, krampe, intoksikation, korttidshukommelsessvigt, >60 år eller læsion over klaviklen.

I CCHR skal patienterne præsentere mindst et af følgende kriterier: GCS under 15 efter to timer, mistanke om kraniefraktur, mindst to opkastninger, mindst 65 år, retrograd amnesi (mindst 30 minutter), højenergitraume (påkørsel, fald fra mindst en meters højde osv.).

På fire hollandske universitetscentre blev 3.181 patienter med mindre hovedtraumer konsekutivt vurderet med NOC og CCHR, og alle fik foretaget en CT. Neurokirurgisk intervention skete hos 0,5% af patienterne, mens 10% havde et neurokranialttraumatisk CT-fund.

Førsteforfatteren Marion Smits fra Erasmus MC-University i Rotterdam konkluderede, at CCHR har en sensitivitet for relevante neurologiske fund på 83-87% mod NOC's 98-99%. Men »sensitivitet for neurokirurgisk intervention var 100% både for CCHR og NOC«, skriver forfatterne. Specificiteten var lavere for NOC (3-6%) i forhold til CCHR (37-40%).

I artiklen konkluderes det, at anvendelse af CCHR kunne føre til en reduktion i CT på 37%, mod en reduktion på kun 3% ved anvendelse af NOC.

Jens Astrup, Neurokirurgisk Afdeling H, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Man skal i denne sammenhæng minde om de skandinaviske retningslinjer for mindre hovedtraumer (Ugeskr Læger 2000;162:3839-45), som anbefaler CT som alternativ til indlæggelse og observation i 12 timer ved ukompliceret commotio cerebri, samt obligatorisk CT ved risikofaktorer (f.eks. kraniefraktur, alder, AK-behandling, højenergitraume, krampeanfald). Disse retningslinjer minder mest om CCHR og burde være rutine«.

Smits M, Dippel DWJ, de Haan GG et al. External validation of the canadian CT head rule and the new orleans criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1519-25.

... kan reducere anvendelse af CT

> JAMA

Forfatterne til den anden artikel er de samme, som tidligere har valideret CCHR i 2001. Ian Stiell og kolleger fra Ottawa Health Research Institute har nu sammenlignet CCHR med NOC. Ud af 4.248 patienter med mindre hovedtraume indgik 1.822 konsekutivt i studiet. Patienterne blev vurderet af 307 læger på ni canadiske skadestuer.

Både CCHR og NOC havde 100% sensitivitet blandt patienter med en Glasgow Coma Scale på 15, men specificiteten var langt højere for CCRH (76 vs. 12%). CCRH var også mere specifik blandt patienter, som havde »klinisk betydelig hjernelæsion« (51 vs. 13%).

Anvendelsen af CCHR ville ifølge forfatterne føre til færre CT'er blandt patienter med mindre hovedtraumer (52 vs. 88%).

Stiell IG, Clement CM, Rowe BH et al. Comparison of the Canadian CT head rule and the new orleans criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1511-8.

Ny behandling øger sikkerhed og effektivitet af knoglemarvstransplantation

> N Engl J Med

Akut graf versus host disease (GVHD) er en hyppig komplikation hos cancerpatienter, som får en knog-lemarvstransplantation, og er årsag til op mod 50% af dødsfaldene blandt de patienter, som overlever selve sygdommen. En ny teknik med stråleterapi mod det lymfoide væv, samt behandling med antistoffer mod patientens immune T-celler inden transplantationen, kan reducere GVHD helt ned til 3-5%, ifølge en artikel publiceret i september i New England Journal of Medicine.

Rationalet bag denne nye form for forbehandling er at reducere antallet at patientens T-celler. Andelen af en bestemt form for T-celler, natural killer T cells (NKTC) som er mere modstandsdygtig mod denne forbehandling, stiger derefter fra 3% til at udgøre hovedparten af alle T-celler i knoglemarven og milten. NKTC har en selektiv regulerende effekt, som dæmper GVHD uden at nedregulere den ønskede virkning af selve transplantationen, der er immunaktivitet mod tumorcellerne.

Robert Lowsky og kollegaer fra Stanford University i California behandlede en serie på 37 patienter, som havde akut leukæmi eller maligne lymfoproliferative sygdomme. Kun to patienter havde en akut GVHD. Behandlingen var samtidig effektiv: ud af de 24 med lymfoproliferative sygdomme var 22 i kom-plet remission efter 482 dages followup. Alle 13 patienter med akut leukæmi var i remission før behandlingen, og kun tre havde recidiv ved followup. Transplantationen var blandt 14 patienter fra ikke-relaterede donorer.

Henrik Sengeløv, Hæmatologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet er interessant, idet GVHD som anført fortsat bidrager kraftigt til den transplantationsrelaterede mortalitet. Man kan dog ikke afvise, at den lymfoide bestråling i sig selv har haft en antineoplastisk effekt, specielt hvad angår lymfomsygdommene. Det er også bemærkelsesværdigt, at der ikke er registreret rejektioner i denne serie patienter; dette kunne være betinget af den øgede suppression af recipientlymfocytter«.

Lowsky R, Takahashi T, Liu YP et al. Protective conditioning for acute graft-versus-host disease. N Engl J Med 2005;353:1321-31.

Nye tal viser højere mortalitet relateret til vægtreducerende kirurgi

> JAMA

Tidligere undersøgelser har vist, at vægtreducerende kirurgi har vedvarende gavnlige effekter på fedme og metaboliske komplikationer, men at der samtidig er små risici for perioperativ mortalitet. Et stort retrospektivt studie publiceret i oktober i JAMA viser dog, at 30-dages mortalitet forbundet med sådanne indgreb er mindst to gange større.

Ifølge førsteforfatteren David Flum fra University of Washington, Seattle, er tredivedages mortalitet på 2%, hvilket er langt højere end tidligere tal, der viste en mortalitet på 0,1% (gastric banding), 0,5% (gastric bypass) og 1,1% (biliopancreatic diversion).

Forfatterne gennemgik data på 16.000 patienter, som mellem 1997 og 2002 fik foretaget et vægtreducerende kirurgisk indgreb via USA's største sygeforsikring, Medicare. Mortaliteten efter 90 dage og efter et år var endnu højere, henholdsvis 2,8% og 4,6%. Analyser på undergrupper viste, at mortaliteten efter et år var højere blandt mænd (7,5 vs. 3,7%) og blandt personer ældre end 64 år (11,1 vs. 3,9%). Kirurgens erfaring var også en risikofaktor: dem, der opererede færre gange end medianen, var associeret med en 1,6 gange højere risiko for død (odds of death).

Arne Astrup, Institut for Human Ernæring, Frederiksberg, kommenterer: »Opgørelsen tyder på at mortaliteten ved fedmeoperationerne er højere end hidtil antaget, især når indgrebene udføres af mindre rutinerede kirurger (<20 operationer om året), og på afdelinger med få operationer (<100 om året). Undersøgelsen støtter dermed indirekte Sundhedsstyrelsens opfattelse, at fedmekirurgi kun bør udføres på universitetshospitalerne. På den anden side er volumen og rutine måske vigtigere end den universitære tilknytning, og undersøgelsen har den svaghed ikke at kunne skelne imellem de åbne kirurgiske og mere skånsomme laparoskopiske indgreb«.

Flum DR, Salem L, Elrod JAB et al. Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1903-8.