Kortnyt

Konventionel koloskopi er den bedste metode til påvisning af polypper

> Ann Intern Med

Koloskopier er ikke så effektive til påvisning af polypper, som man hidtil har troet, men det er alligevel den bedste metode ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i september i Annals of Internal Medicine.

Forskere fra bl.a. University of Wisconsin Medical School (Madison, Wisconsin) sammenlignede konventionelle koloskopier med virtuelle koloskopier, dvs. en koloskopilignende gengivelse af colon og rectum baseret på CT-scanning.

Perry Pickhardt og kolleger gennemførte en tredimensional CT-scanning af colon blandt 1.233 ikkesymptomatiske voksne. Undersøgelsen genererede en endoluminal virtuel koloskopi, som anvendtes til detektion af polypper. Hver patient fik den samme dag efterfølgende foretaget en konventionel koloskopi, hvor endoskopøren initialt var blindet i forhold til den tidligere udførte CT-undersøgelse. Efter hvert skoperet segment blev resultatet ad den virtuelle koloskopi gradvist afsløret, således at endoskopøren kunne be- eller afkræfte fundene for et segment af gangen. Studiets første resultater, vedrørende metodens sensitivitet, blev publiceret sidste år i New England Journal of Medicine.

I alt blev der fundet 511 polypper som var 5 mm eller derover. 55 (11%) blev ikke set ved den initiale vurdering af colon, men først efter at skopøren fik at vide, at den virtuelle koloskopi havde vist en mulig polyp. Blandt polypper på mindst 10 mm var der 12%, som ikke blev set ved den initiale optiske vurdering. »Denne procent er højere end de 0-6% estimater [fra tidligere undersøgelser]«, skriver forfatterne.

Den virtuelle koloskopi kunne ikke påvise 14% af de tumorer, som var mindst 6 mm store.

Jørgen Rask Madsen, fra Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling i Herlev, kommenterer: »Radiologen Perry Pickhardt og kollegers tidligere undersøgelse fra 2003 viste overraskende gode resultater angående den virtuelle koloskopis sensitivitet. Den aktuelt refererede undersøgelse var derimod at vurdere hyppigheden af og karakteristika for kolorektale neoplasmer, som overses ved fiberoptisk koloskopi, men kan påvises ved virtuel koloskopi. Hyppigheden af oversete polypper (12% >10 mm), som typisk fandtes bag en slimhindefold eller nær overgangen til anus ved virtuel koloskopi, var betydeligt større end tidligere vurderet. Konventionel fiberoptisk koloskopi må dog fortsat anses at være den bedste metode til diagnostik og screening for kolorektal cancer. Det skal fremhæves, at fiberoptisk koloskopi tillader både diagnostik og fjernelse af præmaligne polypper i en enkelt procedure.«

Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med. 2004;141:352-9.

Pickhardt PJ, Choi JR, Hwand I et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349:2191-200.

Microarray klassificerer thyroideatumorer fra finnålsaspirater

> Ann Surg

Genprofilering med DNA-microarray-teknologi kan med høj sensitivitet og specificitet hurtigt afklare, om en thyroideatumor er benign eller malign ifølge et studie publiceret i september i Annals of Surgery.

»Finnålsaspirationsbiopsi har været standard for vurderingen af thyroideaknuder i knap 30 år«, skriver førsteforfatteren David Finley fra Cornell University i New York og kolleger. »Men den er utilstrækkelig med hensyn til sensitivitet eller specificitet.«

Forskerne undersøgte genekspressionen fra finnålsaspirater fra 33 thyroideakarcinomer (både papillære og follikulære karcinomer) og 26 benigne tumorer (follikulære adenomer og hyperplastiske knuder). 45 af disse aspirater blev anvendt til opbygning af en liste med relevante gener. Der blev anvendt Affymetrix Genechip 95, som omfatter cirka 10.000 gener.

Ekspressionsanalyserne resulterede i to genetiske mønstre, det ene kompatibelt med karcinomerne og det andet med de benigne læsioner. Mønstrene - eller genekspressionsprofilerne - indeholdt både kendte cancerrelaterede gener (f.eks. MET, galectin-3) og gener, som ikke var associerede med tumorgenese. »Sensitiviteten og specificiteten for en cancerdiagnose var 92% henholdsvis 96%«, skriver forskerne. »I fremtiden forventer vi, at teknologiske fremskridt vil muliggøre, at molekylærprofilering fra finnålsaspirationsbiopsier bliver anvendt i den præoperative vurdering af thyroideaknuder.«

Finn Cilius Nielsen, fra Klinisk Biokemisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsen viser, endnu engang, at brug af gensignaturer er kommet tæt på patientbehandlingen. Spørgsmålet, der rejses, er forbilledligt klart formuleret og illustrerer, hvordan ret simple problemstillinger ofte kan have væsentlig betydning i den kliniske beslutningsproces. Studiet er baseret på en lidt ældre generation af microarrays, og det kunne være interessant at se, om det var muligt at omforme gensignaturerne til den seneste generation af arrays med henblik på at kunne tilbyde analysen til danske patienter.«

Finley DJ, Zhu B, Barden CB et al. Discrimination of benign and malignant thyroid nodules by molecular profiling. Ann Surg 2004;240:425-37.

Patientens personlighed påvirker beslutning om adgang til intensiv terapi

> BMJ

Ubevidste faktorer spiller en rolle, når læger beslutter, om patienter skal indlægges på intensivafsnit (ITA)- i hvert fald i Schweiz ifølge en undersøgelse publiceret i BMJ i august.

Forskerne fra Genéve Universitets Hospital sendte et spørgeskema til 402 speciallæger, herunder alle medlemmer af det schweiziske intensivterapi selskab. Spørgeskemaet analyserede lægernes holdninger til forskellige indlæggelseskriterier og præsenterede otte teoretiske patienter til indlæggelse i ITA: en som klart udfyldte kriterier for indlæggelse (diabetiker med myokardieinfarkt), en anden som burde få afslag (akut respirationsinsufficiens med ventilator og recidiverende leukæmi) samt seks andre patienter med forskellige problemer.

Patientens prognose og patientens ønsker var vigtige indlæggelseskriterier for de fleste læger (82% hhv. 71%). Antal ledige sengepladser og sygeplejersker var også vigtige kriterier for ca. 50% hhv. 35%. Kun 2% og 6% svarede, at patientens socioøkonomiske baggrund og følelsesmæssige tilstand betragtedes som indlæggelseskriterier.

»Men vi fandt en uoverensstemmelse mellem de erkendte indlæggelseskriterier, og de indlæggelseskriterier som blev anvendt ved de hypotetiske patienter«, skriver forfatterne. For eksempel havde patienter med en »positiv holdning«, eller som var socialt aktive, signifikant større indlæggelseschancer end de andre patienter. »Ubevidste faktorer må påvirke beslutningerne.«

Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv afdeling N, Århus Kommunehospital, kommenterer: »Selv om der findes etablerede retningslinjer for, hvilke patienter der skal tilbydes intensiv behandling, finder jeg det ikke overraskende, at patientens personlighed og antallet af intensiv senge påvirker lægers beslutninger om indlæggelse. Den begrænsede intensiv kapacitet er hverdag, og intensivlægerne må prioritere ud fra de givne ressourcer. Dette betegnes i artiklen som ,etisk problematisk` ligesom det forhold, at socialt aktive patienter med ,livsvilje` prioritere s højere end andre patienter. Studiet illustrerer ikke overraskende, at hverken læger eller patienter er robotter«.

Escher M, Perneger TV, Chevrolet J-C et al. National questionnaire survey on what influences doctors' decisions about admission to intensive care. BMJ 2004;329:425-9.

Laserbehandling korrigerer hypopigmenterede læsioner

> Arch Dermatol

Behandling med en 308 nm excimer laser er sikker og effektiv til korrektion af hypopigmenterede ar og striae alba, men vedligeholdelsesbehandlinger op til en gang om måneden er påkrævet.

Forfatterne fra bl.a. Yale University i New Haven, Connecticut, vurderede behandlingen af 31 patienter med hypopigmenterede ar eller striae i ansigtet, ryggen, brystet, abdomen eller ekstremiteterne. Læsionerne blev randomiseret til enten behandling eller ingen behandling; hver læsion blev matchet med en kontrollæsion på den samme patient.

Behandlingsintensiteten var justeret til 50 mJ/cm2 under en »erytemdannelsesdose«, som blev fastsat individuelt for hver patient. Patienterne blev behandlet to gange om ugen indtil en bedring på mindst 50% i pigmenteringen. Derefter fik de behandlinger hver anden uge indtil enten en 75% bedring, målt på et spektrofotometer, eller en 100% visuel bedring eller et maksimum på ti behandlinger.

Efter ni behandlinger havde arrene og striae ifølge den visuelle vurdering en pigmenteringskorrektion på henholdsvis 61% og 68% i forhold til kontrollæsionerne. Vurderingen, der baseredes på spektrofotometri, viste en korrektion på 101% henholdsvis 102%. Begge vurderingsmetoder viste aftagende værdier gennem de efterfølgende seks måneder.

Ifølge forfatterne blev der ikke observeret væsentlige bivirkninger. »Men [...] en vigtig overvejelse i forbindelse med kutan anvendelse af UV-B-baseret laser [...] er den teoretiske øgede karcinogenrisiko«, skriver de. Undersøgelsen blev publiceret i Archives of Dermatology i august.

Kristian Thestrup-Pedersen, fra Aarhus Universitet, p.t. ved King Faisal Specialist Hospital, Riyadh, kommenterer: »En firma-sponsoreret undersøgelse viser, at når man anvender en excimer laser på hypopigmenteret hud, ikke vitiligo-hud, så kan man opnå øget pigmentering. Det er helt forventeligt, og der burde have været en kontrolgruppe, der anvendte UVB-lys - som sikkert ville have givet samme resultat. Det drejer sig om kosmetisk dermatologi - dvs. patienterne må selv betale. Spørgsmålet er så, om man virkelig vil ofre så megen tid og penge på en behandling, der har samme resultat som en god dækcreme.«

Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM et al. The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Arch Dermatol 2004;140:955-60.