Skip to main content

Kortnyt

Redigeret af læge Claudio Csillag, claudio@dadlnet.dk

31. okt. 2005
6 min.

Kolinesterasehæmmere hos demente øger risiko for ordination af antikolinergika

> Arch Intern Med

Demente patienter, som får ordineret en kolinesterasehæmmer, har øget risiko for efterfølgende at få ordineret et antikolinergt præparat mod urininkontinens - som kan være en bivirkning til det først ordineret præparat. Dette fremgår af en stor befolk- ningsbaseret, retrospektiv undersøgelse publiceret i april i Archives of Internal Medicine.

Ifølge Sudeep Gill og kollegaer fra Toronto General Research Institute i Canada drejer det sig om et nydokumenteret eksempel af fejlordinationsmønstre for behandling af urininkontinens.

Forfatterne undersøgte i canadiske databaser ordinationsmønstre blandt ca. 45.000 demente ældre mellem 1999 og 2002. Cirka 20.000 fik ordineret en kolinesterasehæmmer (som donepezil, rivastigmin og galantamin). Det primære effektmål var ordination af et antikolinergikum (såsom tolterodin og flavoxat).

Risikoen for at få ordineret antikolinerge medicaminae var 4,5% blandt de patienter, som var i behandling med en kolinesterasehæmmer, hvilket var signifikant højere end de 3,1% blandt de øvrige patienter.

»Læger bør overveje den mulige bivirkning, som kolinesterasehæmmere har hos demente patienter med debuterende symptomer af urininkontinens, eller med forværring af eksisterende symptomer«, skriver forfatterne.

Marianne Schroll, Geriatrisk Klinik G, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »I lægemiddelkataloget er ,urinvejsobstruktion` anført under forsigtighedsregler ved indgift af kolinesterasehæmmere, og ,urinvejsinfektion` under bivirkninger. Mekanismen er, at kolinerge midler hæmmer detrusormusklen med urinretention til følge. Når vi i Danmark måske ikke har været så opmærksomme på denne bivirkning, kan det være fordi medikamentel Alzheimerbehandling er mindre udbredt i Danmark end mange andre lande, og dermed er undergruppen med nyopstået urininkontinens ikke så iøjnefaldende.

Artiklen argumenterer for, at man ved nyopstået urininkontinens hos demente hellere skal reducere dosis af kolinesterasehæmmeren end at addere et antikolinergt middel, som fortynder virkningen på hjernen.

Artiklen understreger betydningen af, at lægemidler afprøves på den del af befolkningen, som kommer til at tage medicinen, her: den ældrebefolkning, hvor risikoen for urinvejsproblemer er stor«.

Gill SS, Mamdani M, Naglie G et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005;165:808-13.

Neutrofil gelatinase-associeret lipocalin er tidlig markør for akut iskæmisk nyreskade

> Lancet

Akut nyreinsufficiens forekommer hos cirka 40% af voksne patienter, der gennemgår hjertekirurgi, medførende dialyse hos 1-5%. Serumkreatinin er en dårlig markør ved akutte ændringer i nyrefunktionen, hvilket gør forebyggelse og behandling af iskæmi-udløst akut nyreinsufficiens problematisk. Derimod har dyrestudier vist, at neutrofil gelatinase-associeret lipocalin (NGAL) både udskilles i høj koncentration og meget tidligt i urinen ved akut iskæmisk nyreinsufficiens.

I et studie publiceret i The Lancet i april fandt Jaya Mihara og kolleger fra bl.a. Cincinnati Children's Hospital Medical Center, USA, at blandt 71 børn som fik foretaget kardiopulmonal bypass i forbindelse med operation for medfødte hjertesygdomme, udviklede 20 børn (28%) akut nyreinsufficiens, blandt hvilke diagnosen baseret på serumkreatininmålinger først var mulig 1-3 dage efter operationen. Derimod fandtes urin-NGAL at stige fra 2 mg/l til 147 mg/l to timer efter kardiopulmonal bypass, og serum-NGAL fra 3 mg/l til 61 mg/l. Der fandtes en signifikant korrelation mellem den akutte nyreskade og 2-timers værdierne for urin- og serum-NGAL og kardiopulmonal bypasstid. Mængden af urin-NGAL efter to timer var den stærkeste uafhængige prædiktor for akut nyreskade.

Erling Bjerregaard Pedersen, Medicinsk Afdeling, Holstebro Sygehus, kommenterer: »Tidlig diagnostik af akut nyresvigt er vigtig for bl.a. optimal væskebehandling. Overhydrering, som er en af de hyppigste komplikationer ved akut nyresvigt, burde herved kunne undgås eller minimeres. NGAL synes at kunne blive en værdifuld parameter til diagnosticering af akut nyresvigt i den tidlige fase«.

Mishra J, Dent C, Tarabishi R et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005; 365: 1231-8.

Invasiv eller konservativ behandling af AMI hos ældre har den samme effekt

> JAMA

Ældre patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) har stort set den samme mortalitet efter et år, uanset om de får konservativ eller invasiv behandling. På den anden side er mortaliteten lavere blandt patienter, som bliver behandlet på sygehuse, hvor der oftest gives intensive behandlinger - uanset om det er medicinsk eller invasivt.

Disse resultater stammer fra en kohorteundersøgelse med ca. 160.000 patienter behandlet mellem 1994 og 1995 for en førstegangs-AMI i Medicares regi, som er den amerikanske offentlige sygesikring for personer over 65 år.

Therese Stukel og hendes kollegaer fra Dartmouth Medical School i Hanover, USA, undersøgte, hvilke faktorer der påvirkede behandlingsvalget hos patienterne. Patienterne blev inddelt i 589 regioner, hver med et kardiologisk laboratorium. Patienterne blev fulgt i syv år.

Patienterne i områder, hvor der oftest gives intensiv invasiv behandling (angioplasti, stentanlæggelse) eller intensiv medicinsk behandling (defineret som betablokkere ved udskrivelsen, når der er indikation herfor), havde en absolut overlevelsesrate efter syv år som var 6,2% højere end de patienter, som blev behandlet i områder med den mindst hyppige anvendelse af intensiv behandling. Uanset regionen havde de yngste og mindre syge patienter større chance for at få en intensiv medicinsk eller invasiv behandling.

Torsten Toftegaard Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Arbejdets resultater med invasiv behandling inden for en måned er vanskelige at ekstrapolere til nutidens mere akutte invasive behandling af AMI. Arbejdet understreger betydningen af optimal såvel invasiv som medicinsk behandling, specielt for højrisikopatienter som omfatter de ældre«.

Stukel TA, Lucas FL, Wennberg DE. Long-term outcomes of regional variations in intensity of invasive vs medical management of Medicare patients with acute myocardial infarction. JAMA 2005;293:1329-37.

Laparoskopisk herniebehandling bør tilbydes alle patienter

> National Institute for Clinical Excellence

Laparoskopisk kirurgi er en af flere muligheder til behandling af inguinalhernier. Sammen med et tilbud om at få foretaget denne behandling bør patienterne informeres fuldt ud, ikke blot om de involverede risici og gevinster i forhold til åben kirurgi, men også om kirurgens erfaring med de forskellige indgrebsteknikker. Dette er nogle af anbefalingerne fra de nye retningslinjer publiceret af Storbritanniens National Institute for Clinical Excellence.

Der er to typer laparoskopisk herniebehandling, den intraperitoneale (transabdominal preperitoneal repair, TAPP) og den ekstraperitoneale (totally extraperitoneal repair, TEP). Ved TAPP anvendes der tre porte placeret ved umbilicus og en i hver side lateralt for rectummusklen, mens TEP-proce duren foretages ekstraperitonealt, hvor portene er i linea alba (ved umbilicus, over symfysen og en midt imellem).

Specifikt anbefales det, at der informeres om:

a) patientens egnethed til universel anæstesi, b) om det er primær- eller recidivhernie, samt om det drejer sig om bilaterale ingvinalhernier, c) risici og gevinst af hver teknik (TAPP, TEP eller åben kirurgi) til hver type hernie og d) kirurgens erfaring med disse teknikker.

Anbefalingerne baseres på en metaanalyse af 37 randomiserede kliniske undersøgelser, der sammenlignede åben kirurgi med laparoskopisk behandling med i alt 5.560 patienter. Nogle af konklusionerne er: i forhold til åben kirurgi er laparoskopisk kirurgi associeret med en reduktion i kroniske smerter i lysken (relativ risiko fra 0,72 til 0,77), laparoskopipatienter genoptager deres aktiviteter tre dage før de øvrige patienter og recidivraterne var stort set de samme i begge grupper. Kirurger med færre end 20 laparoskopier bruger næsten dobbelt så lang tid som mere erfarne kirurger.

Poul Michael Juul, Kirurgisk Afdeling, Sygehus Fyn, kommenterer: »Fra den danske herniedatabase ved vi at i Danmark opereres ca. 90% af inguinalhernierne med mesh, heraf 10% med laparoskopisk adgang, og recidivfrekvensen er under 5%. En af de væsentligste problemstillinger i herniekirugien i dag er den høje frekvens af patienter med kronisker gener og smerter i lysken, som findes hos 10-15% af de opererede, og det nye i denne NICE-rapport er, at de konkluderer at færre får kroniske gener i lysken efter laparoskopisk indgreb«.

National Institute for Clinical Excellence. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. www.nice.org.uk/TA083guidance