Kostens betydning ved psoriasis

Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk hudsygdom, der rammer 3-4% af den danske befolkning. Patienter med psoriasis har øget risiko for en lang række følgesygdomme, der ud over psoriasisgigt inkluderer hjerte-kar-sygdom, inflammatorisk tarmsygdom, depression samt metaboliske sygdomme som fedme, fedtlever og diabetes [1]. Påvirkningen af livskvalitet hos patienter med psoriasis kan derfor være betydelig og berøringsfladen med sundhedsvæsenet stor [2]. Der er forskellige fænotyper af psoriasis, men den hyppigste er plaquepsoriasis [3], der ses med velafgrænsede, skællende, røde plaques, som oftest er symmetriske på knæ, albuer, lænd (Figur 1) og i hårbunden. Sværhedsgraden af psoriasis vurderes hyppigst ved Psoriasis Area and Severity Index (PASI), der giver et mål for omfanget af psoriasis i fire regioner (hoved-hals, arme, krop og ben) samt for intensiteten af rødme, infiltration og skældannelse. Ofte vil lokalbehandling og eventuel lysterapi være tilstrækkelig, mens systemisk, medicinsk behandling anvendes ved svigt af lokal behandling [3].

PATOGENESE

Psoriasis er en immunmedieret sygdom, der skyldes et multifaktorielt samspil mellem genetisk prædisposition og miljømæssige påvirkninger. Immunologisk er psoriasis karakteriseret ved dysreguleret interaktion mellem det innate og adaptive immunrespons, der i hudlæsionerne primært drives af antigenpræsenterende celler og T-celler, specielt T-hjælpercelle-17. Denne dysregulering skyldes en række komplekse feedbackloop mellem de involverede immunceller drevet af en lang række cytokiner, blandt andet interferon (INF)-γ og INF-β, tumornekrosefaktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β og IL-6 fra det innate immunrespons og især IL-17 og IL-23 fra det tidlige, adaptive immunrespons [3]. Vigtigheden af disse signalveje understøttes af den gode effekt af biologiske lægemidler rettet mod blandt andet TNF-α, IL-17 og IL-23, og komplet remission af psoriasislæsioner er i dag et realistisk behandlingsmål.

Flere miljømæssige påvirkninger (såkaldte triggers) kan udløse ovenstående immunrespons, f.eks. en infektion (streptokoktonsillitis), medicin (lithium), hudtraumer (Köbners fænomen) og psykosocialt stress [3]. Prævalensen af psoriasis er højest i højindkomstlande, og der er en stigende opmærksomhed på, at den moderne livsstil med stillesiddende adfærd, kost med et højt kalorieindtag og overvægt spiller en vigtig rolle i forhold til dette [4]. Patienter med psoriasis viser interesse for kost, da dette ses som et naturligt og ufarligt supplement til konventionel, medicinsk behandling, og mange patienter efterspørger konkrete råd og vejledning hos sundhedspersonalet, som desværre sjældent ved, hvad de skal anbefale [5]. I de følgende afsnit giver vi et overblik over den nuværende evidens for kostens betydning ved psoriasis.

KALORIEFATTIG DIÆT OG VÆGTTAB

Flere randomiserede, kliniske studier har undersøgt effekten af kaloriefattig diæt med tilhørende vægttab på sværhedsgraden af psoriasis [6]. Studierne har generelt kun inkluderet patienter med BMI > 25 kg/m², og de fleste har været i behandling med methotrexat, ciclosporin eller biologiske lægemidler [6]. Varigheden af interventionen har typisk været 12-24 uger og har indeholdt et regime med 800-1.400 kcal pr. dag. I en metaanalyse fandt man en gennemsnitlig forbedring i hudsymptomerne på, hvad der svarer til 2,6 PASI-point hos interventionsgruppen sammenlignet med placebogruppen [6]. Dette er en relativt beskeden effekt sammenlignet med den effekt, som ses ved brug af medicinske behandlingsmetoder. Kaloriefattig diæt med tilhørende vægttab kan derfor ses som et relevant supplement til medicinsk behandling (Tabel 1), som desuden har gavnlig effekt på den generelle risiko for kardiometaboliske komorbiditeter.

Det er fortsat uklart, om det er indholdet i den kaloriefattige diæt i sig selv eller blot vægttabet, som har gavnlig effekt på sværhedsgraden af psoriasis. Derimod er overvægt etableret som en selvstændig årsag til udvikling af psoriasis [7], og flere studier har vist en dosis-respons-sammenhæng mellem størrelse på vægttab og forbedring af psoriasis [6]. Der er flere forklaringsmodeller på, hvorfor overvægt spiller en så stor rolle for udvikling og progression af psoriasis (Figur 2): en fælles kronisk inflammationskaskade, gener og epigenetiske mekanismer samt rent fysiske forhold som større fordelingsvolumen af medicin og øget mængde hudfolder [8, 9].

INTERMITTERENDE FASTE

Intermitterende faste, også kaldet periodisk faste, har generelt vist gavnlige effekter på flere metaboliske faktorer såsom forbedret insulinfølsomhed, lavere blodtryk, bedre lipidprofil og vægttab [10]. Der mangler stadig studier, der kan bevise en effekt på hårde endepunkter som kardiovaskulær sygdom og død, men dyrestudier har vist lovende resultat på en lang række sygdomme inkl. livslængde [10]. Hvorvidt faste har en gavnlig effekt på sværhedsgraden af psoriasis er dog kun undersøgt i få studier. Den religiøse faste ramadan, som indebærer daglig faste fra daggry til solnedgang i en hel måned, kan anskues som en form for periodisk faste. To observationelle studier har vist beskeden effekt på psoriasis efter en måneds ramadan sammenlignet med inden opstart af ramadan [11, 12]. Der er aktuelt to randomiserede kliniske studier i gang, som undersøger effekten af periodisk faste på psoriasis [13, 14].

Hvorfor kan periodisk faste muligvis have gavnlige effekter på psoriasis? Der er forskellige forklaringsmodeller. Periodisk faste giver helt lavpraktisk færre timer at indtage kalorier i, hvilket i mange tilfælde resulterer i en vægtnedgang, som i sig selv forbedrer psoriasis. En anden mulig forklaring er det, man kalder »the metabolic switch«, altså det faktum, at kroppen ved faste i > 12 timer skifter fra brug af glukose fra leveren som brændstof til fedtsyrer og ketoner fra fedtvævet. Ketoner er ikke blot brændstof, men også vigtige signalmolekyler, så dette skift forbedrer kroppens metabolisme og reducerer inflammation. Flere studier har vist en forbedret insulinfølsomhed og lipidprofil også hos forsøgspersoner uden vægtnedgang [10].

ALKOHOL

I flere observationelle studier har personer med psoriasis et højere alkoholforbrug end baggrundsbefolkningen [15]. Mange patienter rapporterer også, at alkoholindtag forværrer sværhedsgraden af deres psoriasis [4]. Der er dog endnu ikke evidens for, at alkohol er en kausal risikofaktor for udvikling af psoriasis [16], og der foreligger naturligvis heller ikke randomiserede studier, som undersøger alkohols påvirkning af psoriasis. Rent teoretisk er der dog mange mekanismer, hvormed alkohol ville kunne påvirke både debut og sværhedsgrad af psoriasis, såsom indirekte og direkte effekter på både det innate og det adaptive immunsystem, metaboliske effekter, oxidativt stress og nedsat adhærens til behandling [17].

GLUTENFRI DIÆT

Både cøliaki og forekomst af cøliakispecifikke antistoffer uden diagnosticeret cøliaki er i ældre studier vist at være hyppigere forekommende hos patienter med psoriasis sammenlignet med baggrundsbefolkningen [18]. I et par mindre, kliniske studier er det vist, at patienter med psoriasis og diagnosticeret cøliaki eller blot med positive antistoffer har gavnlig effekt af glutenfri diæt på deres psoriasis [19, 20], og gældende guidelines anbefaler denne diæt til patienter med psoriasis og cøliaki [21]. Hvis patienten blot har positive antistoffer, anbefales en tremåneders prøveperiode for at vurdere eventuel effekt på hudsymptomer [21]. På grund af stor risiko for falskt positive svar skal man ikke screene alle patienter med psoriasis for cøliakispecifikke antistoffer, men kun dem, der har cøliaki hos en førstegradsslægtning, eller hos patienter med aktive, gastrointestinale symptomer forenelige med cøliaki [21].

ANTIINFLAMMATORISK KOST

Det findes ingen definition af antiinflammatorisk diæt, men grundprincipperne er at indtage mad med antiinflammatoriske egenskaber, f.eks. enkeltumættede fedtsyrer (nødder, avocado, oliven og olivenolie), omega-3-fedtsyrer (fed fisk), grønsager, frugt/bær og fiberrige fødeemner, samt at undgå bearbejdede fødevarer og fastfood. To studier har undersøgt effekten af antiinflammatorisk kost på risikoen for at udvikle psoriasis [22, 23]. Forfatterne delte madvarer ind i »antiinflammatorisk« og »proinflammatorisk«, efter hvor meget de påvirkede forskellige proinflammatoriske cytokiner i blodet. I begge studier fandt de ingen sammenhæng mellem antiinflammatorisk diæt og risikoen for udvikling af psoriasis.

MIDDELHAVSKOST

En middelhavsinspireret kost består især af olivenolie, bælgfrugter, frugt, grønsager, fuldkorn, fisk og nødder. Middelhavskost er vist at være associeret med mindre sværhedsgrad af psoriasis i et observationelt tværsnitsstudie [24]. I et andet single-arm, open-label, klinisk studie gennemgik 37 patienter med psoriasis en kostintervention i to faser: initialt fire uger med kaloriefattig, ketogen diæt og derefter seks uger med kaloriefattig, middelhavsinspireret kost. Ved uge ti fandt man et gennemsnitligt vægttab på 12% og en gennemsnitlig forbedring i hudsymptomerne på 10,6 PASI-point, begge endepunkter sammenlignet med baseline [25]. Desuden rapporterede man i et randomiseret interventionsstudie med 33 patienter med psoriasis, at 12 uger med pulvermåltidserstatning kombineret med middelhavskost med henblik på et lavt indtag af mættede fedtsyrer gav en forbedring i triglycerider, BMI og PASI i interventionsgruppen [26]. Flere randomiserede studier har undersøgt effekten af omega-3-fedtsyrer/fiskeolie på psoriasis, men med modstridige fund [27]. Der er aktuelt ikke evidens for, at tilskud med fiskeolie bedrer psoriasis, men en kost med større ratio af omega-3-/omega-6-fedtsyrer og mindre indtag af mættede fedtsyrer lader til at være gavnlig [27].

Gældende guidelines anbefaler på denne baggrund, at patienter med psoriasis kan overveje en middelhavsinspireret kost med reduceret indtag af mættede fedtsyrer og større indtag af omega-3-fedtsyrer, om end evidensen er sparsom [21].

KOSTTILSKUD

D-vitamin er nok det mest omdiskuterede kosttilskud til patienter med psoriasis, da topikal D-vitamin, enten alene eller i kombination med kortikosteroid, er en veletableret behandling af psoriasis. Flere case-kontrol-studier har vist, at patienter med psoriasis har lavere niveauer af plasma-D-vitamin sammenlignet med raske kontroller [28]. Randomiserede, kliniske studier har dog ikke kunnet vise en effekt af tilskud med D-vitamin på psoriasis [29]. Lavt niveau af plasma-D-vitamin lader heller ikke til at være en kausal risikofaktor for udvikling af psoriasis [30], og den observationelle sammenhæng, der er set i case-kontrol-studier, kan sandsynligvis forklares af konfoundere som f.eks. overvægt.

Aktuelt er der heller ikke vist nogen effekt på sværhedsgraden af psoriasis af tilskud med selen, B₁₂-vitamin eller andre mikronæringsstoffer [21].

KONKLUSION

Mange patienter med psoriasis er interesserede i kostens betydning og efterspørger konkrete råd og vejledning hos sundhedspersonalet. Flere studier har vist, at patienter med psoriasis spiser anderledes end baggrundsbefolkningen [27], men der mangler stadig forskning om, hvordan kosten påvirker risikoen for at udvikle psoriasis eller sværhedsgraden af allerede debuteret sygdom. Ud fra eksisterende litteratur er der stærkest evidens for en kaloriefattig diæt med tilhørende vægttab hos patienter med BMI > 25 kg/m². Overvægt er også en selvstændig risikofaktor for udvikling af psoriasis, og i familier med genetisk disposition for psoriasis anbefales derfor at undgå overvægt. Om end baseret på svagere evidens anbefales glutenfri diæt hos patienter med cøliaki, og ved blot positive cøliakispecifikke antistoffer kan glutenfri diæt afprøves. Middelhavsinspireret kost kan muligvis også reducere sværhedsgrad af psoriasis. Der er p.t. ingen evidens for, at kosttilskud (D-vitamin, fiskeolie, selen, B₁₂-vitamin eller andre mikroernæringsstoffer) skulle have gavnlig effekt på udvikling eller sværhedsgrad af psoriasis.