Kræft - en folkesygdom?

Kræft er den samlede betegnelse for en række definitorisk sjældne sygdomme. Men samlet udgør de et folkesundhedsproblem. En tredjedel af alle danskere får kræft, og en fjerdedel vil dø af sygdommen. Både incidens, mortalitet, overlevelse og prævalens stiger. Den stigende levealder, en svag forebyggelsesindsats og mulighed for kurativ behandling ligger bag udviklingen. Det umiddelbart pessimistiske billede dækker over flere succeser. Cervixcancerforekomsten falder som følge af screening, og lungecancerforekomsten blandt mænd falder som følge af et mindre tobaksforbrug. Der er dog langt til, at den mulige forebyggelse, der er vist i kræftplanen, nås. Ny diagnostik og behandling, styrket primær og sekundær forebyggelse efter internationale retningslinjer, valide data til opfølgning og forbedret palliation og rehabilitering er udfordringerne for den nationale kræftplan.

Antallet af kræftsyge er steget i hele den periode, vi har haft landsdækkende registrering af kræft i Danmark. I 1943 registrerede Cancerregisteret 9.500 nye tilfælde og i 1999 31.500. I dag rammes en tredjedel af alle danskere af kræft - flere, hvis almindelig hudkræft medtages [1]. Med stigende middellevetid vil dette tal øges i fremtiden. Dødeligheden af kræft stiger først og fremmest som konsekvens af den stigende forekomst, og forbedret behandling kan endnu ikke ændre den tendens. Antages middellevetiden at nærme sig 79 år, vil mere end hver fjerde dansker dø med kræft som dødsårsag. Samlet set er kræft i dag således en folkesygdom. Der er alt for mange, der får kræft, og alt for mange, der dør af deres kræftsygdom. Mange danskere lever med en kræftsygdom - dvs. er i behandling eller observeres efter behandling, ofte med bevidstheden om at have haft en livstruende sygdom, som kan komme igen - den symptomfri kræftpatient [2]. Lidt over 200.000 danskere var pr. 1. januar 2000 i den situation - registreret som prævalente cancertilfælde.

Status for kræftsygdommene

Kræft er flere meget forskellige sygdomme med egne karakteristika, risikofaktorer, symptomer og behandlinger. De fleste opfylder den internationale definition af »sjælden sygdom« med under fem nye tilfælde pr. 100.000 pr. år. I Danmark udgør de ti hyppigste kræftformer (ekslusive almindelig hudkræft) 70% af alle, og de fem hyppigste over halvdelen af tilfældene. Blandt kvinder er brystkræft hyppigst forekommende med 3.800 tilfælde (28%) fulgt af lungekræft, og hos mænd er lungekræft hyppigst med 1.915 tilfælde (16%), fulgt af prostata- og blærekræft. Kolorektalcancer er blandt top-5 hos begge køn og udgør 13-14% af al kræftsygdom.

Et overblik over kræftsygdommene kræver en samtidig vurdering af incidens, mortalitet, prævalens og overlevelse samt livstidsrisiko (beregnet som kumuleret incidens til f.eks. 75-års-alderen). Det ny program NORDCAN [1] giver mulighed for at tabulere data fra 1970. En analyse af overlevelsen blev publiceret for to år siden [3], og prævalensen blev publiceret i Cancerregisterets seneste komplette publikation [4]. De ti hyppigste kræftformer for mænd ses i Tabel 1 A og for kvinder i Tabel 1B.

God overlevelse er kombineret med en høj prævalens. Brystkræft har med en stadigt stigende femårsoverlevelse (i 1991-1995 på 77%), næsten 37.000 prævalente tilfælde - hvoraf 4.000 er nydiagnosticerede og i aktiv behandling. Livstidsrisikoen for at få brystkræft er høj, 11%, når man bruger rater til 79-års-alderen, der i dag er middellevetiden for danske kvinder. Brystkræftpatienter i tidligt stadie har bedst prognose, og en mulighed for at øge den andel er indførelse af screening for brystkræft.

Lungekræft, der bortset fra nonmelanom hudkræft, er den hyppigst forekommende kræftform blandt mænd og næsthyppigste blandt kvinder, har en dårlig prognose. Trods en betydelig lavere incidens end brystkræft er lungekræft med 1.428 dødsfald den største kræftdødsårsag blandt kvinder. Forsøg med screening af nuværende som tidligere storrygere må vise, om den dårlige prognose selv i tidlige stadier kan forbedres. Forebyggelse af tobaksrygning vil altid være mest effektiv mod denne sygdom.

Kolorektalcancer er hyppigt forekommende uanset køn. Der er næsten 2.000 nye tilfælde og lidt over 1.000 dødsfald årligt blandt mænd og lidt færre blandt kvinder. Femårsoverlevelsen er på mellem 43% og 49%. Uhensigtsmæssig organisering af den kirurgiske behandling og uddannelsen af kirurger er for nylig blevet kommenteret [5]. Befolkningsbaseret screening som forsøg i to amter er anbefalet i den nationale kræftplan, men er fire år efter planens offentliggørelse endnu ikke etableret.

Forekomsten af malignt melanom stiger blandt både mænd og kvinder, men femårsoverlevelsen er god, mellem 81% og 91%. Prævalensen er på over 11.000 personer. Over 200 danskere dør hvert år af malignt melanom. Den primære forebyggelse at begrænse udsættelsen for UV-stråling er vigtig for denne sygdom.

Prostatacancer er med over 1.700 årlige tilfælde og lidt over 1.000 dødsfald den hyppigste kønsspecifikke cancer. Livstidsrisikoen er moderat (ca. 4%) op til 75-års-alderen (som er mænds middellevetid). Prostatacancer har lavere incidens i Danmark end i de øvrige nordiske lande, mens dødeligheden stort set er ens. Den relative femårsoverlevelse er derimod næste 30 procentpoint lavere end i vore nabolande. Det forklares som en konsekvens af aggressiv diagnostik af tidlige cancere med prostataspecifikt antigen (PSA) i vore nabolande. Spørgsmålet er, om man i Danmark her giver en bedre »behandling« (watchful waiting ) end i de øvrige lande. Svaret kommer nok om ca. fem år, når de store randomiserede undersøgelsesprogrammer, hvor man sammenligner watchful waiting og radikal kirurgi efter screening med PSA, bliver færdige.

Cancer i ovarier, corpus og cervix uteri har næsten samme forekomst. Men udviklingen og risikofaktorerne er meget forskellige. Hormonelle faktorer ligger muligvis bag corpus- og ovariecancer, mens infektiøse faktorer (HPV) og tobaksrygning ligger bag cervixcancerne. Vi har screenet for og behandlet forstadier til cervixcancer siden 1960'erne, og incidensen er faldet markant siden 1970'ernes begyndelse (Figur 1 ), men vi har stadig EU's højeste mortalitet. Det er i øvrigt bemærkelsesværdigt, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende denne screening ikke følges i alle amter [6]. De øvrige gynækologiske cancere har et stort set uændret incidensniveau i perioden.

Udviklingen i incidens og mortalitet afspejler resultatet af de risikofaktorer, der findes i befolkningen, i tillæg til den stigende alder og vores mulighed for at give en effektiv behandling. Brystkræft er et godt eksempel på, at man bør tolke udviklingen i flere mål samtidig. Incidensen stiger nærmest lineært, mens mortaliteten siden 1970'erne har været helt stabil - måske med antydning af et fald sidst i observationsperioden. Samtidig er femårsoverlevelsen steget fra 62% i starten af 1980'erne til 77% i dag [3]. Først i starten og midten af 1990'erne er der påbegyndt screening i hhv. København, Frederiksberg og på Fyn [6], svarende til 18% af den relevante aldersgruppe. Det kan endnu ikke måles i ændringer i dødeligheden af sygdommen, så forbedringen i overlevelsen må tilskrives bedre behandling og diagnostik (Figur 2 ).

Den geografiske fordeling varierer og er med til at pege på både socioøkonomiske forskelle og potentialer for forebyggelse. Et godt eksempel er lungekræft blandt kvinder, hvor man i Danmark har en af de højeste forekomster i verden. Den nordiske sammenligning giver i sig selv nogle klare signaler (Figur 3 ).

Den primære kræftforebyggelse halter bagefter i forhold til den viden, vi i dag har om påvirkelige risikofaktorer [7]. Forebyggelsen er nævnt i den nationale kræftplan, men der er ikke sat fokus på området, hvilket kan undre. Det er muligt at forebygge over 13.000 af de årligt forekommende nye kræfttilfælde, eller næsten 40%. Det må antages, at en betydelig andel af de sidste 60% også må have årsager, der kan påvirkes.

Den sekundære forebyggelse halter også. Kun for livmoderhalskræft lever vi i dag op til kræftplanens anbefalinger, og vi sidder både WHO's og EU's anbefalinger vedrørende screening for bryst- og tyktarmskræft overhørige. Vi kan i høj grad lære af andre EU-lande [6].

Status og udviklingstendenser vedrørende kræftbehandling

Fra diagnostiske undersøgelser og forløb kan det konkluderes, at kun en tredjedel af alle kræftpatienter har lokaliseret sygdom på diagnosetidspunktet med mulighed for at opnå sygdomsfrihed ved lokalbehandling. En udbygget anvendelse af nyere billeddiagnostik såsom spiral-CT, moderne MR-skanninger og PET samt en forbedring af teknologien vil betyde, at vi bedre kan bestemme, hvilke patienter der har lokal sygdom, og hvilke der ikke har det.

Lokalbehandling er kirurgi og strålebehandling. Kirurgisk er udviklingen præget af nye teknikker, accelererede patientforløb, kikkertkirurgi med videre. Robotkirurgi vil utvivlsomt snart komme til at spille en rolle. Kvalitetskontrol med oprettelse af databaser og organisering, så den enkelte kirurg opnår større erfaring med specifikke kræftsygdomme, vil få væsentlig betydning.

Strålebehandling gives med kurativt sigte til hoved-hals-tumorer, visse urologiske tumorer og gynækologiske tumorer. Moderne stråleteknologi og databehandling gør det muligt at planlægge strålebehandling bedre i tre dimensioner, og variere dosis under selve strålebehandlingen intensity modulated radiotherapy (IMRT). Stereotaktisk præcisionsstrålebehandling er under evaluering. Der gives nu flere fraktioner på kortere tid, og der kombineres med radiosentizisers for at opnå en større effekt. Alt dette betyder mere præcis strålebehandling, så vitale organer lider mindre skade, og betydelig øget tumordræbende dosis. Den højteknologiske udvikling fortsætter, og det sammen med håndtering af store datamængder og tværfaglig indsats nødvendiggør en betydelig grad af centralisering.

Palliativ strålebehandling anvendes til smertelindring - f.eks. ved knoglemetastaser, til tumorsvind for at skabe passage, til standsning af blødning og sekretion med mere. Den palliative strålebehandling bør optimeres, så der er kort ventetid af hensyn til symptomhavende cancerpatienter, specielt set i lyset af den korte behandlingstid, der er nødvendig.

Systemisk cancerbehandling har overvejende bestået af cytostatisk behandling med betydelige bivirkninger og begrænset effektivitet. Det har derfor kun været et relativt beskedent antal kræftsygdomme, hvor patienterne havde stor gavn af behandlingen. Dette billede er ændret betydeligt gennem de senere år. Kontrol af bivirkninger betyder, at svagere patienter langt bedre tåler behandlingen, og nye behandlingsregimener og stoffer med aktivitet over for andre kræftsygdomme er kommet til. I dag er praktisk taget alle patienter med dissemineret kræftsygdom i god almentilstand kandidater til en eller anden form for systemisk behandling. Det er dog fortsat kun relativt få sygdomme, hvor systemisk behandling giver længere sygdomsfri tilstande eller »helbredelse«. Det ses overvejende hos yngre med leukæmi, lymfomer, germinative tumorer og enkelte andre. Den systemiske behandling anvendes hyppigere som adjuverende behandling, dvs. til lokalt behandlede patienter, hvor risikoen for tilbagefald vides at være stor. Adjuverende behandling er indiceret hos store grupper af patienter med tyktarmskræft, brystkræft, æggestokskræft og enkelte andre. Endelig skal det nævnes, at systemisk behandling i tiltagende grad bruges samtidig med strålebehandling (konkomitant behandling) for at opnå større tumorcelledrab bl.a. på mulige mikroskopiske metastaser.

Vores detaljerede tumorbiologiske viden fører til en spændende udvikling. Antistoffer mod vækstfaktorreceptorer med klar livstidsforlængende effekt findes både til lymfomer og brystcancer (hhv. rituximab (Mabthera)) og trastuzumab (Herceptin)). Tyrosinkinasehæmmere med meget specifik effekt som stoffet imatinib (Gleevec) har udtalt antineoplastisk effekt ved kronisk myeloid leukæmi og GIST, uden voldsomme bivirkninger. Stoffer, der hæmmer karindvækst i tumorerne - såkaldte antiangiogenetiske faktorer - er for nylig vist at have effekt ved metastaserende coloncancer, og forlænger den mediane overlevelse med ca. seks måneder. Proteolysehæmning, der hindrer invasion, kan forventes også at få betydning for kræftbehandlingen.

Kræfttumorernes heterogenitet og den udprægede lighed med normale celler gør udviklingen af behandling vanskelig. Man må sikre ordentlig klinisk, videnskabelig afprøvning af nye behandlingsprincipper for at måle effekt, beskrive bivirkninger og sikre, at man ikke gør mere skade end gavn.

I takt med at flere patienter overlever eller lever med kræftsygdomme, er rehabilitering af kræftramte påtrængende. Det handler om aktivering allerede i forbindelse med behandlingen og om sociale, psykologiske og praktiske foranstaltninger, der skal hjælpe patienterne tilbage til et aktivt liv. Området har fået fortjent fokus i de senere år, og det er ønskværdigt, at erfaringerne samles og hurtigt bliver omsat til handling til gavn for den enkelte patients hverdag.

Uanset fremskridt i behandlingsresultaterne vil lindrende indsats og terminal pleje fortsat være et stort klinisk område. Palliativ medicin er blevet udviklet hastigt inden for de seneste 10-20 år, med hospicer og palliative team, men det bør styrkes yderligere. Ud over symptomlindring og behandling af fysiske problemer indebærer det en psykosocial indsats og omsorg fra professionelle og pårørende, så livet får indhold og mening, uanset hvor begrænset det må være.

Samfundsmæssige og individuelle konsekvenser

Kræftbehandling har både store samfundsøkonomiske og personlige konsekvenser. I Ugeskrif tets temanumre om onkologi i 2002 (Ugeskr Læger 164; nr. 22 & 23) blev både sygdomme og deres konsekvenser i detaljer gennemgået. Resurseforbruget for den enkelte patient er stort - næsten 90.000 kr. det første år, og herefter mellem 15.000 kr. og 30.000 kr. [8] resten af livet. Dertil skal lægges de individuelle og samfundsmæssige tab ved manglende arbejdsindtægter og evt. overførselsindkomster til de kræftramte familier, hvis det er forsørgeren, der bliver syg.

Udfordringer

En stor udfordring er at fastholde og udvikle den nationale kræftplan. Meget er nået i planens første år. Den medicinske kræftbehandling er forbedret, og de behandlinger, der blev peget på, er indført. Det diagnostiske apparatur er blevet forbedret og udbygget, men måske ikke fordelt hensigtsmæssigt, så flest kræftpatienter får gavn af det. Organiseringen af kirurgien, behandlingen for mere end halvdelen af kræftpatienterne, styrkes gennem funktionsbærende enheder og uddannelse af kirurger i nye teknikker. Kan disse fremskridt så måles? I de etablerede kvalitetsdatabaser, der indeholder klinisk relevant information, kan umiddelbare konsekvenser aflæses i form af brug af metoder, medicin, komplikationer, liggetider og kort overlevelse. Men de store linjer kan ikke vurderes i dag. De centrale nationale registre - her specielt Dødsårsagsregisteret og Cancerregisteret - har kun komplette data til og med hhv. år 2000 og 1999. Der er håb om forbedring ved indrapportering via Landspatient- og Patologiregisteret og på længere sigt de elektroniske patientjournaler. Men de nye rapporteringsformers validitet og kvalitet er ukendt. Det vil kræve en massiv indsats og samarbejde mellem de behandlende og de registrerende instanser at sikre, at datagrundlaget for vurdering af kræftplanen er i orden.

Kommunikation og patientforløb

Flere og flere opgaver lægges i primærsektoren, både ved diagnosen og i efterforløbet. Det er vigtigt, at patienterne ikke føler sig som kastebolde, men får den omsorg, der er brug for i alle livets faser som kræftpatient eller kræftramt familie. Det gode patientforløb skal sikres, og god kommunikation mellem sektorerne er et kardinalpunkt. Er der teknisk mulighed for hurtig diagnostik af evt. kræftsygdom, så skal der være plads og råd til det. Der skal styr på ventetiderne - så tiden kan bruges til f.eks. forberedelse. Det gælder også de skjulte ventetider under behandlingen - til nye undersøgelser, revurderinger etc. Merprisen ved at indbygge lidt »luft« i systemet er lille i forhold til den menneskelige omkostning ved at vente og de summer, der bruges til udokumenterede behandlinger.

Uddannelse, forskning og kvalitet

Kvalitet i forebyggelse, behandling, palliation og rehabilitering kræver, at viden opdateres og øges på alle felter. Uddannelse og forskning hænger naturligt sammen, også i primærsektoren. Om det, der betegnes som en folkesygdom, er der først i 2004 udgivet en lærebog på dansk, der dækker fra forebyggelse til palliation [9]. Efteruddannelse foregår frivilligt. Lægernes Uddannelses Forening arrangerer et ugelangt cancerkursus. Et godt initiativ, men langtfra nok, hvis vi skal have bedre resultater. Alle læger burde med mellemrum få tid til at opdatere deres viden og vise resultatet, f.eks. gennem små prøver. I andre lande har man indført noget sådant, og skade kan det ikke. Industrien hjælper med forskning og efteruddannelse, men det har en pris. Den samme pris betales, når private foreninger som Kræftens Bekæmpelse skal støtte størstedelen af den »offentlige« danske kræftforskning og varetage andre centrale opgaver. Der bør være et større samfundsengagement, så der kommer en fornuftig balance.

Udjævning af regionale forskelle - nye tilbud

Lighed - dvs. ens tilbud og de bedste, til alle danskere, uanset hvor man nu tilfældigvis bor - bør etableres snarest. Sundhedsstyrelsen må sikre, at de nationale anbefalinger, der er etableret på basis af evidens, følges, selv om det kan kræve en større stab af fagkyndige. Der er brug for en kompetent, national, faglig tung styring til glæde for patienterne.

Hans H. Storm, Forebyggelse og Dokumentation, Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, DK-2100 København Ø. E-mail: hans@cancer.dk

Antaget: 5. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet