Kræftforløb for patienter med samtidig svær psykisk sygdom

Af de årligt ca. 47.000 nydiagnosticerede patienter med kræft i Danmark, estimeres 5,5% til samtidig at have psykisk sygdom, der har betydning for deres funktionsevne [1]. På landsplan svarer det årligt til, at ca. 2.600 nye patienter med kræft har en behandlingskrævende psykiatrisk sygdom.

Patienter med kræft og samtidig svær psykisk sygdom (engelsk: severe mental disorder (SMD)) er en særligt udfordret gruppe. WHO definerer SMD som diagnoserne: moderat til svær depression, skizofreni og bipolar lidelse [2]. Disse sygdomme indebærer typisk omfattende funktionsnedsættelse, der har betydelige konsekvenser for personens liv [1].

International og dansk litteratur har vist, at mennesker med SMD har øget forekomst og mortalitet af somatiske sygdomme, inkl. kræft [2-4]. Patienter med SMD har ifølge WHO 2-3 gange forhøjet mortalitet sammenlignet med patienter uden, hvilket svarer til 10-20 år kortere forventet levetid [2].

Patienter med SMD deltager i mindre grad i screeningsprogrammer [5, 6] og har oftere et mere avanceret kræftstadie ved diagnosticering [6, 7]. Selv når der justeres for disse forhold, er der højere kræftdødelighed hos patienter med samtidig SMD sammenlignet med patienter uden forudgående kendt psykisk sygdom [8, 9]. Medvirkende til den højere dødelighed kan være, at patienter med samtidig SMD sjældnere henvises til behandling, der følger de nationale retningslinjer [10, 11], og i højere grad er udsat for forsinkelse i deres behandling [12]. Derudover diagnosticeres deres kræftsygdom i mindre omfang via pakkeforløb og i højere grad via kontakter i akutmodtagelsen [13]. Diagnostik ad akutte udredningsveje er associeret med dårligere prognose, også i dansk kontekst [14].

I Danmark er der igennem de seneste år kommet en stigende opmærksomhed på ulighed i sundhed og patienter med SMD, men det er endnu utilstrækkeligt udforsket, hvad der forårsager uligheden i kræftbehandlingen. Dette skyldes formentlig, at der er begrænset evidens for, hvordan man hjælper denne patientgruppe gennem deres kræftbehandling, og at patienter med SMD generelt er underrepræsenterede i kræftforskningen [15].

Vi vil i denne statusartikel sætte fokus på patienter med kræft og samtidig SMD og beskrive den nyeste litteratur om årsager til denne ulighed samt diskutere mulige tiltag til at reducere uligheden.

Barrierer i kræftforløbet

Flere litteraturstudier har forsøgt at samle den nuværende viden om patienter i kræftforløb med samtidig SMD [16-18]. Nedenfor gennemgås udvalgte identificerede barrierer inddelt efter tre forskellige niveauer: patient-, behandler- og systemniveau. En samlet oversigt kan ses i Tabel 1, som er inspireret af Bentson et al [16] og Leahy et al [18].

Barrierer på patient- og behandlerniveau er oftest indbyrdes afhængige, hvorfor de er beskrevet samlet her. Gennemgående for studierne er, at manglende identifikation og behandling af SMD er en barriere for et optimalt kræftforløb [16-18]. Derudover har patienter med samtidig SMD ofte en begrænset tillid til sygehusvæsenet, hvilket sammen med en manglende opmærksomhed på fysiske og psykiske symptomer kan gøre det sværere for behandleren at tolke og vurdere patienternes symptomer [16-18]. Dette gælder især, hvis behandleren i forvejen ikke ved nok om patientgruppens symptomatologi og problemer og har for lidt tid til en fyldestgørende anamnese [16, 18]. Dette kan forværre eventuel eksisterende stigmatisering og kan betyde, at kræftbehandlingen bliver suboptimal, da patienten muligvis afbryder behandlingen eller afviser støttende tiltag [16-18].

På systemniveau er de væsentligste barrierer relateret til fragmentering af behandlingssystemet, manglende systematisk tilgang til patienter med samtidig SMD, begrænsede ressourcer og manglende kontinuitet blandt de sundhedsprofessionelle [16, 18]. Fragmenteringen fører til delt behandlingsansvar med risiko for, at ingen har det overordnede ansvar, hvorfor patienter med kræft og samtidig SMD let tabes i systemet [16, 18].

På trods af, at de inkluderede studier hovedsageligt er fra ikkeeuropæiske lande, hvor sundhedsvæsenet er struktureret anderledes end i Danmark, bekræfter et nyt dansk antropologisk studie ovenstående fund [19].

Facilitatorer til bedre kræftforløb

Litteraturen peger på følgende muligheder for at bedre kræftforløbet for patientgruppen:

På patient- og behandlerniveau

Et vigtigt skridt til at hjælpe patienter med kræft og samtidig SMD er tidlig identifikation af den psykiske sygdom på lige fod med somatiske sygdomme [18, 20]. I tråd med dette er stabilisering af psykiske symptomer vigtig i forhold til at mindske risikoen for, at patienten afviser behandling eller undlader at reagere på vigtige fysiske symptomer på grund af psykiske symptomer [20]. Da patientgruppen ofte har et skrøbeligt netværk, kan der samtidig være behov for øget opmærksomhed og støtte fra sundhedsvæsenet igennem kræftforløbet [21].

At hjælpe patientgruppen behøver ikke at kræve indgående kendskab til psykiske sygdomme hos det sundhedsfaglige personale på kræftafdelingerne. Weiner & Schwartz arbejder med begrebet »contextualising care« – en systematisk tilgang for læger til at opfange signaler om kontekstuelle faktorer, der har indflydelse på behandlingen, f.eks. økonomiske problemer og udfordringer i forhold til egenomsorg, og at tage højde for dette i behandlingsplanen [22]. Begrebet blev udformet, da Weiner & Schwartz i deres forskning opdagede flere behandlingsfejl, hvor vigtige elementer i patientens kontekst ikke var blevet opdaget eller inddraget, resulterende i et dårligere behandlingsforløb. Tilgangen indebærer derfor kommunikative og kognitive greb, der skal hjælpe lægerne med at spørge relevant ind til sammenhængen, opfange patientens egne signaler og tage højde for forløbet i behandlingsplanen. Begrebet er tænkt i en bred læge-patient-kontekst, men virker særligt relevant for patienter med SMD. Frem for at bruge kræfter på at opnå et grundigt kendskab til de enkelte psykiske sygdomme og deres mulige konsekvenser for kræftbehandlingen kan lægerne lære hurtigt at kortlægge patientens konkrete problem, f.eks. manglende socialt netværk og ubehag ved at sidde i rum med mange andre mennesker, og handle relevant ud fra denne viden [22].

Afstigmatisering er blevet beskrevet grundigt i »The Lancet Commission on ending stigma and discrimination in mental health«. Vi vil derfor ikke gå nærmere ind i dette, men i stedet fremhæve et af kommissionens kernebudskaber: At involvering af mennesker med psykisk sygdom i udviklingen af interventioner er nødvendig for afstigmatisering, hvorfor patienterne i højere grad bør inddrages i forskning på området [23].

På systemniveau

En stor udfordring på systemniveau er fragmenteringen af sundhedsvæsenet, både mellem de forskellige somatiske afdelinger og primærsektoren. En løsning på dette kunne være lettere kommunikation mellem de enkelte sygehusafdelinger og primærsektoren, f.eks. via onlinemøder [18, 20]. Samarbejdet med almen praksis er essentielt, da almen praksis spiller en stadig større rolle i kræftopfølgningen [24]. Dog oplever kun 8% af de alment praktiserende læger, at den skriftlige information fra sygehusene i høj grad giver dem tilstrækkelig viden om bivirkninger til kræftbehandling og senfølger generelt [25].

Derudover er der behov for at allokere ekstra tid, ressourcer og personale for at optimere behandlingen for patienter med kræft og samtidig SMD. Disse patienter har ofte mange komplekse sociale og somatiske problemstillinger, der kan være mere ressourcekrævende i forhold til at komme frem til en fælles løsning og få koordineret de forskellige indsatser [26]. Kontinuitet blandt personalet er en vigtig faktor for at styrke tilliden til systemet og forbedre behandlingsrelationen. Et systematisk review har vist, at øget kontinuitet er associeret med lavere mortalitet, både i hospitalsregi og i almen praksis [27].

Som løsning på komplekse sundhedsudfordringer anbefaler det britiske Medical Research Council systematisk forskning i udvikling, evaluering og implementering af nye sundhedsinterventioner [28]. Herved kan der udvikles interventioner, der er bedst muligt tilpasset både patienter, sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet som helhed, og som forhåbentlig kan begrænse spild af værdifulde ressourcer.

Der foreligger, så vidt vi er orienterede, aktuelt ingen evidensbaserede danske interventioner, men Irwin et al [29] har i en amerikansk kontekst udviklet en personcentreret samarbejdsmodel mellem psykiatrien og onkologien med fokus på proaktiv identifikation af psykiatrisk sygdom, kontinuitet i personale samt en casemanager til at hjælpe patienten igennem systemet. Modellen er netop afprøvet i et randomiseret studie, hvor den har vist sig at reducere klinisk betydende afbrydelser i kræftbehandlingen med en tredjedel (17,2-35,1%) samt mindske patienternes psykiske symptomer [30].

Når der udvikles nye sundhedsinterventioner, er det vigtigt at være opmærksom på allerede eksisterende tilbud og interventioner. Aktuelt findes der i Danmark mange forskellige støttende tilbud til patienter med SMD og deres pårørende, men tilbuddene er meget varierende fra forskellige kommunale tilbud og patientforeninger. Der er intet samlet overblik over tilbuddene eller kvaliteten af dem, og den manglende ensartethed gør det udfordrende for både de sundhedsprofessionelle og patienterne at navigere i systemet.

Problematikken med kræftforløb hos patienter med samtidig SMD har fået stigende opmærksomhed, og i de kommende år vil flere danske forskningsprojekter generere viden om, hvordan man hjælper denne gruppe bedst igennem deres kræftforløb. Her skal nævnes nogle få eksempler på tiltag og forskningsprojekter inden for området SMD og samtidigt kræftforløb.

I forskningsinitiativet CASEMED (CAncer patients with pre-existing SEvere MEntal Disorders) er der flere igangværende og planlagte projekter med udgangspunkt i Region Midtjylland og med samarbejdspartnere i Region Nordjylland og Region Hovedstaden. Samtidig undersøger forskere i Region Syddanmark problematikken gennem flere projekter under navnet »The Outreach Study«. De to forskningsgrupper vil udveksle viden og samarbejde løbende i håb om at udvikle en national indsats til patientgruppen. Ligeledes har Dansk Forskningscenter for Lighed i Kræft (COMPAS) flere forskningsprojekter med fokus på patientgruppen, ofte med socialt sårbare som hovedfokus. Et konkret tiltag er desuden landsindsatsen »En af Os«, der har lavet kittelkort og en hjemmeside med interaktivt informationsmateriale til somatisk personale om personer med psykisk lidelse i det somatiske sundhedsvæsen.

Erfaringerne fra disse initiativer vil potentielt også kunne gavne patienter med samtidig SMD og andre somatiske lidelser.

Konklusion

Patienter med kræft og samtidig SMD har øget mortalitet, henvender sig senere i kræftforløbet og diagnosticeres oftere ved kontakt til akutmodtagelsen end patienter uden samtidig SMD. Derudover modtager de sjældnere onkologisk behandling i henhold til gældende guidelines, og deres behandling forsinkes eller afbrydes oftere. Årsagerne til dette er komplekse, og der kan identificeres barrierer på både patient-, behandler- og systemniveau. Derfor skal løsningerne på disse udfordringer også rettes mod flere niveauer. Set i en dansk kontekst er der behov for mere forskning på området. Igangværende forskning sigter mod at beskrive patientgruppens vanskeligheder i det danske sundhedsvæsen og at udvikle implementerbare interventioner, der har fokus på patientcentreret, tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, for at forbedre behandlingsforløbene og dermed overlevelsen hos denne gruppe.