Krav ved tvangsindlæggelser

I 2024 blev der foretaget 4.985 tvangsindlæggelser på psykiatriske afdelinger i Danmark fordelt på i alt 3.005 personer [1]. Med omkring 30.000 autoriserede læger i Danmark [2] vil det være en sjældent forekommende opgave for de fleste læger at foretage tvangsindlæggelser.

Den indlæggende læge må bl.a. ikke arbejde på det psykiatriske sygehus eller psykiatriske afdeling, hvor indlæggelsen finder sted, eller i øvrigt være inhabil [3]. I praksis betyder det, at tvangsindlæggelser oftest iværksættes af læger uden for det psykiatriske speciale, hvilket kan betyde, at den enkeltes kliniske erfaring med vurdering af psykopatologi og procedure kan være begrænset.

Det kan skabe usikkerhed hos indlæggende læge og potentielt medføre lægeerklæringer, der ikke opfylder de gældende krav.

Baggrund

Lovgrundlaget for tvangsindlæggelse findes i »Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien« [3], også kaldet psykiatriloven. Tvangsindlæggelse kan udelukkende forekomme til psykiatriske afdelinger [4] og iværksættes af en læge, der ikke er ansat i den psykiatriske afdeling eller hospital, hvor patienten skal indlægges, og godkendes efterfølgende ved patientens ankomst i afdelingen af den psykiatriske overlæge eller dennes stedfortræder [3].

En patient underlagt tvangsforanstaltninger har ret til at klage over beslutningen. Klagen behandles, modsat øvrige klager over sundhedsfaglig behandling, i Det Psykiatriske Patientklagenævn (DPKN), der i 2023 behandlede 368 klager over tvangsindlæggelse. Klagere fik medhold i 5,4% af de indbragte sager [5-10].

Grundlæggende kriterier for tvangsindlæggelse

»Tvangsindlæggelse må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må sidestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet.

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre« [3].

Man må således kun iværksætte tvangsindlæggelse, hvis patienten ikke samtykker til frivillig indlæggelse, og det vil være uforsvarligt ikke at indlægge vedkommende. Det informerede samtykke kan principielt være stiltiende, så længe der er tale om et klart positivt samtykke, f.eks. hvis patienten på opfordring pakker sine ting og følger med til psykiatrisk afdeling uden fysisk eller verbal modstand [4]. Det er et lægefagligt skøn ud fra mindstemiddelsprincippet, om afståelse fra indlæggelse er uforsvarlig.

Selve sindssygebegrebet er komplekst, og en uddybende beskrivelse kan findes i [11].

Ofte vil en patients tilstand være præget af psykotiske symptomer såsom hallucinationer, vrangforestillinger, svære tankeforstyrrelser eller styringsoplevelser. Der kan i sværere tilfælde ligeledes være symptomer på katatoni [12].

Tilføjelsen »sidestilles hermed« er tiltænkt tilstande, der i situationen ikke lader sig skelne fra sindssyge, f.eks. svær affekttilstand. Fælles for disse tilstande er, at patienten har svigtende realitetssans.

Ved tvivl om, hvorvidt patientens tilstand opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse, kan man med fordel søge sparring hos psykiatrisk bagvagt. Beslutningen om tvangsindlæggelse hviler dog fortsat på indlæggende læge.

Krav til undersøgelsen

Hvis en patient, der formodes sindssyg, ikke selv søger den nødvendige behandling, skal de nærmeste pårørende tilkalde en læge [13]. Anmodningen om vurdering af en patient kan også indkomme fra f.eks. politi, kriminalforsorgen, misbrugscentre eller andre sundhedsinstanser, f.eks. plejehjem eller behandlere i psykiatrien.

I loven defineres den læge, der tilser patienten og træffer beslutning om tvangsindlæggelse, som den indlæggende læge. Den indlæggende læge skal ved fysisk fremmøde udføre en så grundig undersøgelse af patientens psykiske tilstand som muligt [3, 13]. I vurderingen af patienten er det tilladt at inddrage informationer fra tredjepart, f.eks. pårørende eller ansatte på bosteder.

Patienten skal indledningsvist oplyses om samtalens formål, dvs. at lægen er tilkaldt med henblik på en vurdering af, om vedkommendes psykiske tilstand nødvendiggør indlæggelse, hvilket bør anføres i selve erklæringen.

Hvis lægen vurderer, at patienten har behov for indlæggelse, skal patienten forsøges motiveret til en frivillig indlæggelse. Der skal gives en efter omstændighederne passende betænkningstid.

Generelt skal anvendelsen af tvang altid stå i rimeligt forhold til det, man søger opnået. Det skal foregå så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten og alene anvendes, når mindre indgribende foranstaltninger ikke er mulige [4, 13], hhv. proportionalitets- og mindstemiddelsprincippet.

Hvis det ikke er muligt at opnå samtykke til frivillig indlæggelse, og patienten i øvrigt opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse, informeres patienten om dette, og lægen udfærdiger en lægeerklæring, de såkaldte røde papirer (indlæggelse på fareindikation) eller gule papirer (indlæggelse på behandlingsindikation).

Lægeerklæringer er tidligere kendt ugyldige af DPKN, idet det ikke var dokumenteret, at patienten var forsøgt motiveret til frivillig indlæggelse [6, 7, 10], eller at undersøgelsen blev udført på en sovende patient [5].

Lægeerklæringen skal udfærdiges tidstro med lægens undersøgelse af patienten. Beslutningen om tvangsindlæggelse skal derfor træffes i umiddelbar tilknytning til den udførte undersøgelse, og de nødvendige forhold omkring effektuering af indlæggelsen skal herefter iværksættes. På denne baggrund blev en tvangsindlæggelse underkendt, idet lægen ikke udførte fornyet undersøgelse af en patient, vedkommende havde set en uge tidligere, men baserede sin erklæring på den tidligere samtale, da patienten efterfølgende nægtede at lukke lægen ind i sin lejlighed [10].

Beskrivelse af patienten

Den indlæggende læge skal i sin erklæring nøje beskrive patientens tilstand, gerne med citater og adfærdsbeskrivelser. Beskrivelsen skal være af en kvalitet, som ikke levner tvivl om sindssygdommens omfang, men heller ikke rækker ud over, hvad der reelt er observeret og tilvejebragt af informationer. Helt konkret beskriver indlæggende læge, hvad de observerer, hører fra patienten, pårørende og eventuelt personale for til sidst at anføre en samlet vurdering.

I beskrivelsen kan som eksempel indgå vurdering af psykotiske symptomer, væsentlige og påfaldende adfærdsændringer, beskrivelse af sprog og tankegang, affekttilstand samt kvaliteten af kontakten med patienten [12].

Det er således ikke tilstrækkeligt at anføre en nuværende eller tidligere diagnose fra det psykiatriske diagnosesystem. Patienten må nødvendigvis for nuværende frembyde psykotiske symptomer, og det skal beskrives i erklæringen, hvori disse symptomer består [13]. Citater, der underbygger den psykotiske adfærd, må som udgangspunkt ikke være taget ud af en kontekst, men beskrives som en del af denne [8].

Hvis patienten indlægges på fareindikation, anføres desuden, hvori den akutte og nærliggende fare består.

Det er ikke sjældent, at patienten vil gøre forsøg på at dissimulere symptomerne under en sådan samtale, men ofte vil det vise sig tiltagende vanskeligt, som samtalen skrider frem. Det kan derfor være nødvendigt at inddrage anamnestiske oplysninger om psykotisk adfærd fra f.eks. pårørende eller naboer [12].

Sammenholdt med en detaljeret beskrivelse af kvaliteten af kontakten mellem lægen og patienten under samtalen kan dette understøtte en vurdering af, at patienten befinder sig i en psykotisk tilstand, f.eks.: »Patienten fremstår mistroisk og garderet. Afviser samtale og svarer ikke på mine spørgsmål, undgår øjenkontakt. Sidder sammenkrøbet på gulvet med benene trukket op under sig, ser skræmt ud i rummet. Mumler noget uforståeligt og peger ud i den tomme luft«.

Lægeerklæringen skal formuleres på almindeligt dansk, og det er god kutyme at anføre lægelige termer i parentes efter beskrivelsen, f.eks.: »Patienten mener sig forfulgt af PET, som overvåger ham gennem hans bilradio (persekutoriske vrangforestillinger). Han ser desuden en djævel, som taler til ham (hallucinationer)«. Denne anførsel tjener implicit til at bevidne lægens psykopatologiske vurdering af patientens udsagn og adfærd.

Slutteligt anføres indlæggende læges samlede vurdering, hvor man med fordel kan inddrage dele af lovteksten, f.eks.: »På denne baggrund vurderes patienten sindssyg, og det vurderes uforsvarligt ikke at indlægge patienten for at afværge nærliggende og væsentlig fare for patienten og/eller andre«.

Der er ingen formelle krav til omfanget af erklæringen, hvad angår antal ord m.v.

Når patienten ankommer til psykiatrisk afdeling, foretages den såkaldte tolægeprøvelse, hvor den modtagende psykiatriske læge ligeledes skal vurdere patientens sindstilstand. Hvis der er inkongruens mellem de to vurderinger, kan indlæggelsen blive erklæret ugyldig, hvis patienten efterfølgende klager [5, 7, 9, 10]. Det gælder ligeledes, hvis patienten ikke vurderes at have været sindssyg på indlæggelsestidspunktet.

Ved tvangsindlæggelse og samtidigt somatisk behandlingsbehov, f.eks. hvis patienten har indtaget en behandlingskrævende overdosis, indlægges patienten på psykiatrisk afdeling, men udstationeres på somatisk afdeling og er således administrativt dobbeltindlagt. Den foranstaltede tvangsindlæggelse og tilsynet hermed varetages fortsat af den psykiatriske afdeling. Det er således den psykiatriske overlæge eller dennes stedfortræder alene, der kan træffe beslutning om anvendelse af tvang.

Politiets medvirken

Politiet medvirker ved tvangsindlæggelser, idet kun politiet må frihedsberøve borgere uden for en psykiatrisk afdeling, og deres rolle er ligeledes at påse, om lovens betingelser for tvangsindlæggelse er opfyldt, dvs. den lovbestemte procedure er fulgt, og at lægeerklæringen indeholder de nødvendige oplysninger. Det er politidirektøren eller dennes stedfortræder, typisk vagtchefen, der godkender ordlyden i indlæggende læges erklæring. Det er anført i loven, at assisterende politi så vidt muligt skal være civilklædt for at undgå unødig krænkelse af patienten [13].

Politiet tilkaldes af den indlæggende læge og kan med fordel deltage ved undersøgelsen af sikkerhedsmæssige hensyn. Ved tvangsbehandling af legemlig lidelse, hvor dobbeltindlæggelse i psykiatrien derfor er nødvendig, er politiets medvirken ikke påkrævet, hvis patienten allerede er indlagt på en somatisk afdeling [14]. I dette tilfælde følges den vanlige procedure, fraset at politiets godkendelse ofte vil kunne foregå telefonisk.

Afsluttende bemærkning

Det kan være tidskrævende at foranstalte en tvangsindlæggelse og omfangsrigt at gennemgå de ovenfor beskrevne procedurer. Men en tvangsindlæggelse er særdeles indgribende i en patients liv og autonomi, og omfanget er således et led i sikringen af retssikkerheden for nogle af sundhedsvæsenets mest sårbare patienter.