Kritisk læsning af kliniske retningslinjer

Maya var gravid for første gang og var forventningsfuld og spændt, men også usikker på, hvad der skulle ske. Hun ville helst undgå medicin, men hun vidste, at hun måske ville blive tilbudt igangsættelse, hvis hun gik over terminen. Hun var bange for, om det kunne føre til kejsersnit, hvis hun ikke »var klar« til at føde.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

Påvirker igangsættelse af fødslen i uge 41 risikoen for mor, barn og risikoen for kejsersnit sammenlignet med at lade fødslen gå i gang af sig selv?

RELEVANT KLINISK REGNINGSLINJE

Verdenssundhedsorganisation WHO lavede i 2022 en klinisk retningslinje om igangsættelse af fødsler, og WHO anbefaler igangsættelse, hvis man »med stor sikkerhed ved, at graviditeten har nået 41 uger« baseret på moderat tiltro til evidensen [1] (se Tabel 1). Kriteriet »med stor sikkerhed« er nødvendigt, fordi WHO har hele verden som målgruppe, og lavindkomstlande tilbyder ikke rutinemæssigt terminsbestemmelse med ultralyd. Retningslinjen er skrevet af flere fuldtidsansatte fra WHO med løbende input fra 14 eksperter fra flere forskellige lande. Udvalgte effektmål er præsenteret i en evidenstabel (Tabel 1) og er præsenteret med relativ og absolut risiko samt tiltroen til de enkelte effektmål. Det udgør evidensgrundlaget. Det fremgår, at igangsættelse fører til 19 færre kejsersnit pr. 1.000 igangsættelser, og at tiltroen til dette er moderat.

CENTRALE STUDIEKOMPONENTER

Kliniske retningslinjer skal støtte den sundhedsprofessionelle og patienten i beslutningstagning. De er vigtige, da patienter har en forventning om ensartet evidensbaseret behandling, og fordi det medicinske felt bliver tiltagende komplekst med øget antal behandlingsmuligheder.

Ovenstående igangsættelsesretningslinje er udarbejdet efter Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE)-modellen, som indebærer, at et guidelinepanel har formuleret de relevante kliniske spørgsmål og prioriteret de vigtigste effektmål, herefter foretaget systematiske litteratursøgninger, lagt relevante studiers resultater sammen i en metaanalyse og vurderet tiltroen til evidensgrundlaget. Tiltroen til evidensen vurderes typisk ud fra studiedesign, risiko for bias, inkonsistens mellem studiernes resultater, præcisionen af metaanalysens estimat, overførbarheden af resultaterne og rapporteringsbias [2]. Når det er gjort for alle effektmål, kan de præsenteres i en samlet tabel (Tabel 1).

Til sidst formuleres anbefalingerne efter at have afvejet gavnlige og skadelige effekter, hvor høj ens tiltro er til disse, og endelig inddrages patienternes værdier og præferencer [3-6] (Figur 1). Guidelinepanelet kan anbefale for eller imod anvendelse af interventionen (f.eks. igangsættelser), og anbefalingen kan være enten stærk eller svag (Tabel 2).

KRITISK VURDERING

Kliniske retningslinjer kan støtte kliniske beslutninger, men hvilken klinisk retningslinje skal man vælge? WHO, Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) og mange flere har lavet kliniske retningslinjer om igangsættelse af fødsler, og nogle gange er anbefalingerne modstridende. Det er altså nødvendigt at vurdere, hvilken klinisk retningslinje man bør støtte sig til i den specifikke situation.

Der er udviklet tjeklister til at kvalitetsvurdere kliniske retningslinjer [8]. De er omfattende og kan være tidskrævende. Vi fremhæver de ti punkter, vi mener, har størst betydning for kliniske retningslinjers troværdighed [9, 10].

Er afsenderen troværdig?

Kan du finde afsenderens deklaration af interesser og information om, hvordan de har håndteret eventuelle interessekonflikter?

Der findes mange internationale specialeselskaber, som laver retningslinjer, men det kan være svært at gennemskue, om de er uvildige. Dette er relevant, fordi kliniske retningslinjer, som har forfattere med økonomiske interessekonflikter, er mere tilbøjelige til at anbefale en behandling [11]. Selvom afsenderen af en klinisk retningslinje ikke i sig selv siger noget om kvaliteten, så har store internationale organisationer som NICE og WHO ressourcer til grundige systematiske litteraturgennemgange og tværfaglig involvering. Anbefalingerne kan dog ikke altid overføres til danske forhold. Danske specialeselskaber laver retningslinjer, som er målrettet danske forhold, men selskaberne har ikke altid de nødvendige ressourcer og kompetencer.

Er det kliniske spørgsmål veldefineret og relevant?

Hvilket spørgsmål ligger bag anbefalingen, og er det relevant for dine patienter?

Igangsættelse i uge 41 er måske urealistisk i lavindkomstlande, hvor andre områder har højere prioritet. Det er væsentligt, om der er anvendt effektmål, der er relevante for patienterne. F.eks. er de fleste mødre ligeglade med, hvad pH-værdien var i navlestrengsblodet, men går meget op i, at deres barn ikke får varige funktionsnedsættelser.

Er relevante interessenter inddraget?

Hvem var med til at udarbejde anbefalingen? Mangler relevante perspektiver? Optimalt set er gruppen af forfattere bredt sammensat på tværs af specialer, køn, baggrund og alder. Det sikrer flere perspektiver, samt at evt. afledte effekter bliver overvejet. Hvis grupperne er meget store, kan det være vanskeligt at opnå konsensus.

Det kan overvejes at inkludere patienter, særligt i forhold til at vurdere, hvilke effektmål der er vigtige. For at sikre bred enighed, øge følelsen af ejerskab og øge chancerne for, at anbefalingerne bliver implementeret, kan retningslinjen sendes i høring.

Er metoderne til udvælgelse af studier velbeskrevet og relevante?

Hvad er anbefalingerne baseret på? Er der søgt bredt og relevant, eller er der kun selekterede referencer?

For at undgå, at forudindtagede holdninger får betydning for konklusionerne, er det vigtigt, at fremgangsmetoden er systematisk, transparent, og at dette er dokumenteret. Det kliniske spørgsmål kan bruges til at etablere en søgestrategi. I kliniske retningslinjer er det tilladt at bruge andre kliniske retningslinjer eller systematiske oversigter. Hvis der ikke er relevante retningslinjer eller oversigter, er næste skridt at søge efter kliniske studier. Hvem – og hvordan studierne udvælges – bør beskrives. Hvis der findes flere studier, skal de så lægges sammen i en metaanalyse, eller planlægges det at præsentere enkelte studier i tabelform (narrativt)? Inkluderes både randomiserede studier og observationelle studier? Sidstnævnte kan være relevant ved sjældne komplikationer.

Er der en forbindelse mellem evidens og anbefaling?

Er det tydeligt, hvilket evidensgrundlag anbefalingerne hviler på? I troværdige retningslinjer er evidensgrundlaget for hver anbefaling præsenteret.

I WHO’s kliniske retningslinje om igangsættelse af fødsler er det angivet, at der formentlig ikke er den store forskel i patientpræferencer i forhold til igangsættelser [1]. Denne præmis er der ikke konsensus om i Danmark, og et forslag om tidligere igangsættelse førte til omfattende debat [12]. Dette understreger, at man ikke kan overføre anbefalinger fra retningslinjer, man ikke deler værdier med. Hvis den kliniske retningslinje er veludført, kan man dog bruge evidensgrundlaget og derefter applicere sine egne værdier (f.eks. egen vurdering af balance mellem gavn og skade) og komme frem til en anbefaling – såkaldt adaptation af en klinisk retningslinje, evt. efter en opdateret litteratursøgning.

Blev tiltroen til evidensen vurderet?

Kan du gennemskue, hvor godt evidensgrundlaget er? Gode kliniske retningslinjer forholder sig kritisk til den inkluderede litteratur. Ældre værktøjer til udvikling af retningslinjer har fokuseret på studiedesign, hvor der er givet mere tiltro til randomiserede studier end observationelle studier [13]. GRADE giver mulighed for, at andre forhold inddrages. Hvis der er risiko for bias, kan tiltroen til effektmålet graderes ned. GRADE lægger op til, at man bedømmer tiltroen til alle studierne samlet og også inddrager præcisionen af effektestimatet, om resultaterne er konsistente, resultaternes overførbarhed (svarer forholdene i studiet til den kliniske virkelighed?) og risiko for rapporteringsbias (er alle resultater f.eks. rapporteret?). Hvert effektmål tillægges enten meget lav, lav, moderat eller høj tiltro (Figur 1 og Tabel 2).

Er metoderne til at nå frem til anbefalingen velbeskrevet?

Kan du finde og følge rationalet bag anbefalingerne? For at undgå vilkårlighed og bias bør der være en systematisk arbejdsgang for, hvordan evidens omsættes til anbefaling. Hvis retningslinjen har brugt GRADE, vil det indebære, at balance mellem gavn og skade, tiltro til evidensen samt patienternes værdier og præferencer indgår [14]. Anbefalingerne formuleres typisk efter konsensus i guidelinepanelet, men afstemning kan også anvendes.

Det kan ikke undgås, at vurderingen af balancen mellem gavn og skade beror på subjektivitet, og den endelige anbefaling vil være påvirket af bl.a. kultur og ressourcer. Det er derfor afgørende, at processen er transparent, så læserne kan vurdere, om de applicerede værdinormer er gældende i deres situation (og dermed gør anbefalingerne relevante for dem).

Er anbefalingerne klare og entydige?

Efter at have læst anbefalingen er det så klart for dig, præcist hvilken konkret handling der anbefales? WHO-anbefalingen kunne have specificeret, hvordan igangsættelse af en fødsel bør foregå. I WHO-anbefalingen er styrken af anbefaling ikke angivet, men det kan diskuteres, om ordvalget »anbefal« er for stærkt, når tiltroen til evidensen er moderat. GRADE arbejder med stærke og svage anbefalinger. Ved stærke anbefalinger bruges mere bydende sprog (»giv«, »brug«) end ved svage anbefalinger (»overvej«). Stærke anbefalinger anvendes, når der er moderat eller høj tiltro til evidensen, når gavn vurderes væsentligt at opveje skade, og når der er lille variation i patientpræferencer (f.eks. hvis de fleste ønsker igangsættelse).

Kan anbefalingerne overføres?

Er den kontekst, anbefalingerne blev udarbejdet i, tæt nok på din virkelighed?

Har de inkluderede studier i WHO’s anbefaling f.eks. igangsat efter regimer, som man kunne forestille sig i Danmark? I Danmark tilbydes kvinder allerede igangsættelse inden uge 42, og derfor vil sammenligningen mellem 41 og afventende til uge 43 ikke svare til aktuel praksis.

Er implementeringsstrategi beskrevet?

Giver retningslinjen dig hjælp til implementering af de konkrete anbefalinger?

Mange kliniske retningslinjer bliver ikke fulgt i klinikken, og der forskes i, hvordan implementering kan forbedres [15, 16]. Komplekse interventioner som f.eks. ændring af tidspunkt for igangsættelse af en fødsel kræver en god implementeringsstrategi for at kunne lykkes. Det kan være relevant at foretage en analyse af mulige barrierer, der kan forhindre indførelse af en ny intervention eller udfasningen af en eksisterende [17].

DESIGNVARIANTER

Retningslinjer kan være komplekse og tidskrævende at skrive, og derfor er de nogle gange forældede, når de bliver publiceret. En løsning kan være løbende opdateringer i en såkaldt »levende retningslinje« [18, 19]. Den er baseret på en »levende oversigtsartikel«, som løbende opdateres i takt med ny viden på området. Denne tilgang har vist sig hensigtsmæssig til højprioritetsområder under hastig udvikling som f.eks. COVID-19, diabetes, apopleksi og reumatoid artritis [20-22].

RAPPORTERINGSRETNINGSLINJER OG CRITICAL APPRAISAL TOOLS

AGREE-2 er en tjekliste med 23 punkter, og den kan brugs til at vurdere kliniske retningslinjer [8]. Det er en udvidelse af ovenstående ti punkter, og en del spørgsmål omhandler metoderne til udvikling af retningslinjen samt spørgsmål, der omhandler rapportering.

KONKLUSION

Kliniske retningslinjer er troværdige, hvis de er udført systematisk og transparent, f.eks. med GRADE. Interessekonflikter hos forfatterne bør deklareres og håndteres, og i udformningen af anbefalingerne bør tiltroen til evidensen, balancen mellem gavn og skade samt patientpræferencer indgå.