Content area

|
|

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Forfatter(e)
Lars Kjøbsted Markvardsen1, 2, Thomas Harbo1, Jakob Vormstrup Holbech3, Hatice Tankisi4, Ingelise Christiansen5, Niels Kjær Olsen2, Johannes Jakobsen6, Søren Hein Sindrup3 & Henning Andersen1 *
1) Neurologi, Aarhus Universitetshospital 2) Neurologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital 3) Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital 4) Neurofysiologisk Klinik, Neurologi, Aarhus Universitetshospital 5) Neurologisk Klinik, Rigshospitalet 6) Institut for Klinisk Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Ugeskr Læger 2019;181:V02190079

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) anses for at være en immunmedieret sygdom. Histologisk og elektrofysiologisk er der karakteristiske forandringer, som er forenelige med myelintab i de perifere nerver. Den specifikke årsag til CIDP er ukendt, men forekomsten af inflammation i nerverne og den terapeutiske effekt af immunmodulerende terapi tyder på, at sygdommen er af autoimmun natur.

HOVEDBUDSKABER

  • Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) er en sjælden sygdom, som er vigtig at diagnosticere og skelne fra andre neuropatier, da den kan behandles effektivt.

  • Immunmodulerende behandling med immunglobulin, glukokortikoid og plasmaferese medfører øget muskelstyrke og bedre funktionsniveau ved CIDP. Hjemmebehandling med subkutant givet immunglobulin øger patienttilfredshed og autonomi samt reducerer systemiske bivirkninger.

  • Hos 30% af patienterne med CIDP vil symptomerne remittere permanent, således at al behandling kan seponeres.

EPIDEMIOLOGI

CIDP er en sjælden sygdom. Der findes ingen danske epidemiologiske studier, men i studier fra andre lande har man påvist en årlig incidens på 0,15-1,6 pr. 100.000 indbyggere [1], hvilket i Danmark vil svare til 10-80 nye tilfælde om året. Vores kliniske erfaring er, at det reelle tal er 10-20 [2]. Prævalensen er tidligere fundet at være 0,8-8,9 pr. 100.000 indbyggere, og i Danmark er ca. 300 diagnosticeret med CIDP. Op mod 200 af disse behandles. CIDP debuterer som oftest i 50-60-årsalderen, men kan ses i alle aldre, dog sjældent hos børn. Mænd rammes hyppigere end kvinder [3, 4].

KLINIK OG FORLØB

Debuten er ofte subakut, men en mere snigende debut med udvikling af symptomer og kliniske udfald i løbet af 1-12 måneder ses også. Det typiske neurologiske billede ved CIDP er kendetegnet ved progredierende proksimale og distale pareser med symmetrisk fordeling. Ofte forekommer der distale sensoriske symptomer med klassisk handske-sok-udbredelse, som det generelt ses ved polyneuropati [5]. Neurogene smerter kan forekomme, men er sjældne. Foruden den typiske CIDP findes der atypiske tilstande (Tabel 1).

CIDP kan have enten et progredierende forløb eller et »relapsing-remitting-forløb«. Definitorisk er symptomprogressionsvarigheden på mere end otte uger [5] i modsætning til akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP), som er den hyppigste variant af Guillain-Barrés syndrom i Danmark. Her starter symptomerne akut og progredierer ofte i løbet af de første fire uger for herefter at remittere gradvist. I sjældne tilfælde kan CIDP have AIDP-lignende debut, men i modsætning til AIDP vil forløbet ikke være monofasisk og meget sjældent ramme den respiratoriske funktion eller give kranienerveparese [6]. Tilstanden kaldes akut indsættende CIDP og kan i den akutte fase ikke klinisk eller elektrofysiologisk adskilles fra AIDP.

Ubehandlet kan CIDP føre til svær invaliditet med besværet eller ophævet gangfunktion og svært nedsat finmotorisk funktion af hænder og fingre. I modsætning til de fleste andre neuropatier kan CIDP behandles med immunmodulerende medicin, som hos nogle patienter kan få sygdommen til at gå i remission og hos flertallet af patienterne bedre nervefunktionen, så længe sygdommen er aktiv.

PROGNOSE

Prognosen for CIDP er sparsomt beskrevet, men i studier har man rapporteret om en femårsprognose, hvor 11% går i komplet remission, således at de er symptomfri uden behandling, 20% er i remission med lette symptomer i form af motoriske og sensoriske udfald og/eller påvirket funktionsniveau, 44% har delvis remission på fortsat medicinsk behandling og stabilt funktionsniveau, og 25% har moderat til svært påvirket funktionsniveau på trods af medicinsk behandling [1].

DIAGNOSE OG PARAKLINISKE FUND

CIDP-diagnosen stilles på baggrund af anamnese og kliniske fund og bekræftes ved elektrofysiologisk undersøgelse, hvor der påvises demyelinisering af de perifere nerver. Demyelinisering viser sig ved motorisk ledningsblok og nedsat nerveledningshastighed (Figur 1). Vha. elektrofysiologisk undersøgelse vil man kunne adskille CIDP fra andre mere hyppige neuropatier, der
typisk har aksonale forandringer. De specifikke elektrofysiologiske kriterier for CIDP er angivet i Tabel 2.

I cerebrospinalvæsken ses der som oftest normalt celletal og forhøjet proteinniveau. Ved MR- og ultralydskanning af lumbosakrale nerveplekser og perifere nerver ses fortykkelse af nervesegmenter [7]. I vanskelige tilfælde kan diagnosen stilles ved nervebiopsi, hvilket dog sjældent anvendes.

Det er essentielt, at andre årsager til neuropati udelukkes. Den hyppigste årsag er fejlfortolkning af elektrofysiologisk undersøgelse [8]. Demyelinisering og forhøjet spinalprotein ses også ved diabetisk associeret og paraproteinassocieret neuropati. Udelukkelse af infektion, metaboliske og toksiske årsager samt tilstedeværelse af systemiske sygdomme, som kan give anledning til mistanke om andre årsager til neuropati, skal udelukkes (Tabel 2). Det har været diskuteret, om CIDP forekommer hyppigere hos patienter med diabetes end hos patienter uden diabetes, men dette synes ikke at være tilfældet [9]. Klinisk kan diabetisk neuropati være vanskelig at skelne fra atypisk CIDP.

Diagnose og behandling er en højtspecialiseret opgave, som kun varetages på udvalgte neurologiske afdelinger jf. specialeplanen for neurologi.

BEHANDLING

I randomiserede kliniske studier har man dokumenteret effekten af immunmodulerende behandling ved CIDP. Der er således klar evidens for behandling med intravenøst givet immunglobulin (IVIG) [10], glukokortikoid [11] og terapeutisk plasmaferese [12]. I mange studier har man sammenlignet behandlingerne med placebo, men i enkelte har man også sammenlignet behandlingerne indbyrdes.

Generelt er der høj responsrate på de tre behandlinger. En opgørelse af 281 patienter med CIDP har vist, at 76% af patienterne havde effekt af IVIG. Af de resterende 24% responderede 58% på glukokortikoid og 66% på plasmaferese. Kun 1% havde ingen effekt af nogen af de tre behandlinger [3], hvorfor diagnosen bør genovervejes ved manglende behandlingsrespons.

I Danmark er IVIG førstevalg til behandling af CIDP pga. høj responsrate kombineret med få bivirkninger. I tilfælde af manglende eller utilstrækkeligt respons vil man ofte forsøge at tillægge eller skifte til behandling med glukokortikoid og eller plasmaferese. I sjældne tilfælde, hvor der er svær påvirkning af funktionsniveau, hvor førligheden er truet, vil en kombination af alle tre behandlinger være indiceret.

Ved andre immunmodulerende behandlinger har der været manglende eller sparsom effekt. Disse behandlinger kan dog være indicerede ved atypiske former for CIDP og ved påviste antistoffer (f.eks. neurofascin-155 og contactin-1) [13]. Hos behandlingsrefraktære patienter, som har svær invaliditet, kan anden immunmodulerende behandling (f.eks. rituximab, ciclosporin eller cyclophosphamid) forsøges, om end evidensen er sparsom [14]. Ved samtidig glukokortikoidbehandling kan azathioprin eller methotrexat eventuelt tillægges som steroidbesparende behandling.

Immunglobulin

Startdosis af IVIG er 0,4 g/kg/dag i fem dage. Patienterne vurderes med klinisk undersøgelse suppleret med forskellige funktionstest før og efter første infusion for at detektere, om der er en betydende effekt af behandlingen (Figur 2). Tidligere studier af behandling med IVIG ved CIDP har vist, at effekten er maksimal efter 2-3 uger [15]. Den videre vedligeholdelsesbehandling tilrettelægges individuelt, og det vil ofte være nødvendigt at gentage behandling med IVIG hver 2.-10. uge afhængigt af responset [16]. Dosis varierer fra 1,0 g/kg til 2,0 g/kg legemsvægt pr. behandling, som gives under indlæggelse eller på daghospital.

Gennem det seneste årti har subkutan administration af immunglobulin (SCIG) vundet tiltagende indpas i behandlingen af CIDP. SCIG har i to randomiserede studier vist sig at være bedre end placebo til vedligeholdelse af muskelstyrke og funktionsniveau ved CIDP [4, 17]. Desuden har flere åbne studier, hvor man har vurderet behandlingen i op til 65 måneder, vist, at effekten vedligeholdes også på lang sigt [18, 19]. Dette har medført, at de fleste danske patienter med CIDP nu hjemmebehandles med SCIG 2-3 gange ugentligt. Dette er i flere undersøgelser påvist at medføre færre infusionsrelaterede bivirkninger, herunder hovedpine, kvalme og hæmolytisk anæmi [20, 21] samt større autonomi, øget livskvalitet og tilfredshed hos patienterne [22]. Desuden er udsvingene i funktionsniveau og muskelstyrke mindre ved behandling med SCIG end ved behandling med IVIG, hvilket også er påvist i et studie, hvor fluktuationerne i gangfunktion og finmotorik var mindre ved behandling med SCIG end ved behandling med IVIG [23].

Endelig er det påvist, at patienter med nydiagnosticeret CIDP har sammenlignelig effekt af SCIG og IVIG mht. forbedring i muskelstyrke og funktionsniveau [2].

Glukokortikoid

I flere studier har glukokortikoid vist sig at have en gavnlig effekt på muskelstyrke og funktionsniveau ved CIDP [24]. Effekten af intravenøst givet methylprednisolonpulskur (IVMP) er sammenlignelig med effekten af IVIG [25] og peroral behandling [26]. For peroral behandling er der ingen forskel på, om den gives som pulskur eller daglig tabletbehandling [27]. IVIG giver færre bivirkninger end IVMP [25]. Et enkelt studie har vist, at der går signifikant længere tid inden relaps ved behandling med IVMP end ved behandling med IVIG [28].

Plasmaferese

Studier har vist større effekt af plasmaferese som behandling af CIDP end af placebobehandling [12]. Effekten er desuden sammenlignelig med effekten af IVIG. Plasmaferese er ikke testet direkte over for behandling med glukokortikoid. For at opretholde effekten skal plasmaferese typisk udføres med samme interval som behandling med IVIG og IVMP

.

Vedligeholdelsesbehandling

Det kan endnu ikke forudsiges, hvilke patienter der responderer på behandling, og hvilke patienter der går i remission uden behov for yderligere behandling. I Danmark følges den behandlingsguideline, som er udgivet af European Federation of Neurological Societies og Peripheral Nerve Society [29], og som ligeledes er implementeret i den danske neurologiske behandlingsvejledning.

Når patienten har responderet tilfredsstillende på behandlingen og været i stabil fase gennem nogen tid, anbefales det at forsøge medicinnedtrapning til lavest mulige dosis. Ca. en gang årligt bør man hos patienter, som er i stabil fase, revurdere behovet for dosisjustering [29]. For IVIG og pulsbehandling med glukokortikoid vil dette ofte være med gradvis forlængelse af intervallerne mellem behandlingerne og/eller reduktion af dosis. Ofte vil patienterne på trods af stabilt behandlingsregime opleve, at der kommer symptomforværring i ugen op til infusion [15].

Det er vigtigt at monitorere behandlingsresponset tæt vha. regelmæssig klinisk kontrol og anvendelse af gode objektive effektparametre, f.eks. klinisk scoring af muskelstyrke, dynamometrisk kraftmåling og anvendelse af disability score.

Ikkemedicinsk behandling

Patienter med CIDP anbefales at udføre regelmæssig fysisk træning under supervision af en fysioterapeut. Det vil være relevant med såvel styrketræning som gang- og balancetræning, der skal individualiseres i forhold til symptomerne. Det er påvist, at styrke- og konditionstræning ved CIDP øger muskelstyrke og kondition svarende til effektstørrelsen hos patienter med andre neuromuskulære sygdomme og raske personer [30].

KONKLUSION

CIDP bør skelnes fra andre neuropatier. Debutsymptomerne udvikles ofte subakut og progredierer hastigere end debutsymptomerne ved de fleste andre polyneuropatier. CIDP afficerer både de proksimale og de distale muskelgrupper og medfører primært distale sensoriske symptomer. CIDP kan skelnes fra øvrige kroniske neuropatier ved, at der vha. elektrofysiologisk undersøgelse findes tegn på demyelinisering, og ved at der er forhøjet proteinindhold i cerebrospinalvæsken.

CIDP kan behandles med immunmodulation, som forbedrer muskelstyrke og funktionsniveau. Førstevalget vil ofte være immunglobulin, som ved ufuldstændigt eller manglende respons kan efterfølges af glukokortikoid eller plasmaferese. Prognostisk vil ca. 30% af patienterne over tid gå i komplet remission uden behov for medicinsk behandling.


Korrespondance: Lars Kjøbsted Markvardsen. E-mail: larsmark@rm.dk

*) På vegne af Dansk Immunneuropati Gruppe

Antaget: 25. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2019;181:V02190079
Blad nummer: 

Lars Kjøbsted Markvardsen, Thomas Harbo, Jakob Vormstrup Holbech, Hatice Tankisi,
Ingelise Christiansen, Niels Kjær Olsen, Johannes Jakobsen, Søren Hein Sindrup
& Henning Andersen:

Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

Ugeskr Læger 2019;181:V02190079

In this review, we discuss chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP), which is a disease with proximal and distal weakness and sensory disturbances resulting in impaired daily activity. The diagnosis is based on the clinical presentation and electrophysiology demonstrating demyelination in the peripheral nerves. CIDP can be successfully treated with immunoglobulin, glucocorticoids or plasma exchange, and during the latest decade, immunoglobulin has been administered subcutaneously improving patients’ flexibility and autonomy. By time, 30% of the patients will remit, and maintenance treatment will no longer be necessary.

LITTERATUR

  1. Gorson KC, van Schaik IN, Merkies IS et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy disease activity status: recommendations for clinical research standards and use in clinical practice. J Peripher Nerv Syst 2010;15:326-33.

  2. Markvardsen LH, Sindrup SH, Christiansen I et al. Subcutaneous immunoglobulin as first-line therapy in treatment-naive patients with
    chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: randomized controlled trial study. Eur J Neurol 2017;24:412-8.

  3. Kuitwaard K, Hahn AF, Vermeulen M et al. Intravenous immunoglobulin response in treatment-naive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:1331-6.

  4. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2018;17:35-46.

  5. Hughes RA, Bouche P, Cornblath DR et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol 2006;13:326-32.

  6. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC et al. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Neurology 2010;74:1680-6.

  7. Decard BF, Pham M, Grimm A. Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies – current concepts and future directions. Clin Neurophysiol 2018;129:155-67.

  8. Allen JA, Ney J, Lewis RA. Electrodiagnostic errors contribute to chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis. Muscle Nerve 2018;57:542-9.

  9. Rajabally YA, Stettner M, Kieseier BC et al. CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes – diagnosis and management. Nat Rev Neurol 2017;13:599-611.

  10. Eftimov F, Winer JB, Vermeulen M et al. Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD001797.

  11. Hughes RA, Mehndiratta MM, Rajabally YA. Corticosteroids for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD002062.

  12. Mehndiratta MM, Hughes RA, Pritchard J. Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2015;8:CD003906.

  13. Mohamed A, Kroigard T, Gaist TA et al. Antistoffer hos patienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Ugeskr Læger 2018;180:V08180526.

  14. Rajabally YA. Unconventional treatments for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurodegener Dis Man 2017;7:331-42.

  15. Harbo T, Andersen H, Jakobsen J. Acute motor response following a single IVIG treatment course in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2009;39:439-47.

  16. Lunn MP, Ellis L, Hadden R et al. A proposed dosing algorithm for the individualized dosing of human immunoglobulin in chronic inflammatory neuropathies. J Peripher Nerv Syst 2016;21:33-7.

  17. Markvardsen LH, Debost JC, Harbo T et al. Subcutaneous immunoglobulin in responders to intravenous therapy with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Eur J Neurol 2013;20:836-42.

  18. Markvardsen LH, Harbo T, Sindrup SH et al. Subcutaneous immunoglobulin preserves muscle strength in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Eur J Neurol 2014;21:1465-70.

  19. Cocito D, Merola A, Romagnolo A et al. Subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: a different long-term clinical response? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:791-3.

  20. Markvardsen LH, Christiansen I, Andersen H et al. Headache and nausea after treatment with high-dose subcutaneous versus intravenous immunoglobulin. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015;117:409-12.

  21. Markvardsen LH, Christiansen I, Jakobsen J. Improvement of hemoglobin levels after a switch from intravenous to subcutaneous administration of immunoglobulin in chronic inflammatory demyelinating
    polyneuropathy and multifocal motor neuropathy. Transfusion 2016;56:2443-8.

  22. Thuesen CB, Nielsen LB, Frantzen I et al. Frihed og kontrol – hjemmebehandling med subkutan immunglobulin. Klinisk Sygepleje 2018;32:217-28.

  23. Christiansen I, Markvardsen LH, Jakobsen J. Comparisons in fluctuation of muscle strength and function in patients with immune-mediated neuropathy treated with intravenous versus subcutaneous immunoglobulin. Muscle Nerve 2018;57:610-4.

  24. Dyck PJ, O‘Brien PC, Oviatt KF et al. Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy more than no
    treatment. Ann Neurol 1982;11:136-41.

  25. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S et al. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:493-502.

  26. van Lieverloo GGA, Peric S, Doneddu PE et al. Corticosteroids in
    chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a retrospective, multicentre study, comparing efficacy and safety of daily prednisolone, pulsed dexamethasone, and pulsed intravenous methylprednisolone. J Neurol 2018;265:2052-9.

  27. van Schaik IN, Eftimov F, van Doorn PA et al. Pulsed high-dose dexamethasone versus standard prednisolone treatment for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (PREDICT study): a double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:245-53.

  28. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S et al. Frequency and time to relapse after discontinuing 6-month therapy with IVIg or pulsed methylprednisolone in CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:729-34.

  29. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society – First Revision. J Peripher Nerv Syst 2010;15:1-9.

  30. Markvardsen LH, Overgaard K, Heje K et al. Resistance training and aerobic training improve muscle strength and aerobic capacity in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2018;57:70-6.

Right side

af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer
af Helge Grane Madsen | 27/07
2 kommentarer