Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) anses for at være en immunmedieret sygdom. Histologisk og elektrofysiologisk er der karakteristiske forandringer, som er forenelige med myelintab i de perifere nerver. Den specifikke årsag til CIDP er ukendt, men forekomsten af inflammation i nerverne og den terapeutiske effekt af immunmodulerende terapi tyder på, at sygdommen er af autoimmun natur.

EPIDEMIOLOGI

CIDP er en sjælden sygdom. Der findes ingen danske epidemiologiske studier, men i studier fra andre lande har man påvist en årlig incidens på 0,15-1,6 pr. 100.000 indbyggere [1], hvilket i Danmark vil svare til 10-80 nye tilfælde om året. Vores kliniske erfaring er, at det reelle tal er 10-20 [2]. Prævalensen er tidligere fundet at være 0,8-8,9 pr. 100.000 indbyggere, og i Danmark er ca. 300 diagnosticeret med CIDP. Op mod 200 af disse behandles. CIDP debuterer som oftest i 50-60-årsalderen, men kan ses i alle aldre, dog sjældent hos børn. Mænd rammes hyppigere end kvinder [3, 4].

KLINIK OG FORLØB

Debuten er ofte subakut, men en mere snigende debut med udvikling af symptomer og kliniske udfald i løbet af 1-12 måneder ses også. Det typiske neurologiske billede ved CIDP er kendetegnet ved progredierende proksimale og distale pareser med symmetrisk fordeling. Ofte forekommer der distale sensoriske symptomer med klassisk handske-sok-udbredelse, som det generelt ses ved polyneuropati [5]. Neurogene smerter kan forekomme, men er sjældne. Foruden den typiske CIDP findes der atypiske tilstande (Tabel 1).

CIDP kan have enten et progredierende forløb eller et »relapsing-remitting-forløb«. Definitorisk er symptomprogressionsvarigheden på mere end otte uger [5] i modsætning til akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP), som er den hyppigste variant af Guillain-Barrés syndrom i Danmark. Her starter symptomerne akut og progredierer ofte i løbet af de første fire uger for herefter at remittere gradvist. I sjældne tilfælde kan CIDP have AIDP-lignende debut, men i modsætning til AIDP vil forløbet ikke være monofasisk og meget sjældent ramme den respiratoriske funktion eller give kranienerveparese [6]. Tilstanden kaldes akut indsættende CIDP og kan i den akutte fase ikke klinisk eller elektrofysiologisk adskilles fra AIDP.

Ubehandlet kan CIDP føre til svær invaliditet med besværet eller ophævet gangfunktion og svært nedsat finmotorisk funktion af hænder og fingre. I modsætning til de fleste andre neuropatier kan CIDP behandles med immunmodulerende medicin, som hos nogle patienter kan få sygdommen til at gå i remission og hos flertallet af patienterne bedre nervefunktionen, så længe sygdommen er aktiv.

PROGNOSE

Prognosen for CIDP er sparsomt beskrevet, men i studier har man rapporteret om en femårsprognose, hvor 11% går i komplet remission, således at de er symptomfri uden behandling, 20% er i remission med lette symptomer i form af motoriske og sensoriske udfald og/eller påvirket funktionsniveau, 44% har delvis remission på fortsat medicinsk behandling og stabilt funktionsniveau, og 25% har moderat til svært påvirket funktionsniveau på trods af medicinsk behandling [1].

DIAGNOSE OG PARAKLINISKE FUND

CIDP-diagnosen stilles på baggrund af anamnese og kliniske fund og bekræftes ved elektrofysiologisk undersøgelse, hvor der påvises demyelinisering af de perifere nerver. Demyelinisering viser sig ved motorisk ledningsblok og nedsat nerveledningshastighed (Figur 1). Vha. elektrofysiologisk undersøgelse vil man kunne adskille CIDP fra andre mere hyppige neuropatier, der
typisk har aksonale forandringer. De specifikke elektrofysiologiske kriterier for CIDP er angivet i Tabel 2.

I cerebrospinalvæsken ses der som oftest normalt celletal og forhøjet proteinniveau. Ved MR- og ultralydskanning af lumbosakrale nerveplekser og perifere nerver ses fortykkelse af nervesegmenter [7]. I vanskelige tilfælde kan diagnosen stilles ved nervebiopsi, hvilket dog sjældent anvendes.

Det er essentielt, at andre årsager til neuropati udelukkes. Den hyppigste årsag er fejlfortolkning af elektrofysiologisk undersøgelse [8]. Demyelinisering og forhøjet spinalprotein ses også ved diabetisk associeret og paraproteinassocieret neuropati. Udelukkelse af infektion, metaboliske og toksiske årsager samt tilstedeværelse af systemiske sygdomme, som kan give anledning til mistanke om andre årsager til neuropati, skal udelukkes (Tabel 2). Det har været diskuteret, om CIDP forekommer hyppigere hos patienter med diabetes end hos patienter uden diabetes, men dette synes ikke at være tilfældet [9]. Klinisk kan diabetisk neuropati være vanskelig at skelne fra atypisk CIDP.

Diagnose og behandling er en højtspecialiseret opgave, som kun varetages på udvalgte neurologiske afdelinger jf. specialeplanen for neurologi.

BEHANDLING

I randomiserede kliniske studier har man dokumenteret effekten af immunmodulerende behandling ved CIDP. Der er således klar evidens for behandling med intravenøst givet immunglobulin (IVIG) [10], glukokortikoid [11] og terapeutisk plasmaferese [12]. I mange studier har man sammenlignet behandlingerne med placebo, men i enkelte har man også sammenlignet behandlingerne indbyrdes.

Generelt er der høj responsrate på de tre behandlinger. En opgørelse af 281 patienter med CIDP har vist, at 76% af patienterne havde effekt af IVIG. Af de resterende 24% responderede 58% på glukokortikoid og 66% på plasmaferese. Kun 1% havde ingen effekt af nogen af de tre behandlinger [3], hvorfor diagnosen bør genovervejes ved manglende behandlingsrespons.

I Danmark er IVIG førstevalg til behandling af CIDP pga. høj responsrate kombineret med få bivirkninger. I tilfælde af manglende eller utilstrækkeligt respons vil man ofte forsøge at tillægge eller skifte til behandling med glukokortikoid og eller plasmaferese. I sjældne tilfælde, hvor der er svær påvirkning af funktionsniveau, hvor førligheden er truet, vil en kombination af alle tre behandlinger være indiceret.

Ved andre immunmodulerende behandlinger har der været manglende eller sparsom effekt. Disse behandlinger kan dog være indicerede ved atypiske former for CIDP og ved påviste antistoffer (f.eks. neurofascin-155 og contactin-1) [13]. Hos behandlingsrefraktære patienter, som har svær invaliditet, kan anden immunmodulerende behandling (f.eks. rituximab, ciclosporin eller cyclophosphamid) forsøges, om end evidensen er sparsom [14]. Ved samtidig glukokortikoidbehandling kan azathioprin eller methotrexat eventuelt tillægges som steroidbesparende behandling.

Immunglobulin

Startdosis af IVIG er 0,4 g/kg/dag i fem dage. Patienterne vurderes med klinisk undersøgelse suppleret med forskellige funktionstest før og efter første infusion for at detektere, om der er en betydende effekt af behandlingen (Figur 2). Tidligere studier af behandling med IVIG ved CIDP har vist, at effekten er maksimal efter 2-3 uger [15]. Den videre vedligeholdelsesbehandling tilrettelægges individuelt, og det vil ofte være nødvendigt at gentage behandling med IVIG hver 2.-10. uge afhængigt af responset [16]. Dosis varierer fra 1,0 g/kg til 2,0 g/kg legemsvægt pr. behandling, som gives under indlæggelse eller på daghospital.

Gennem det seneste årti har subkutan administration af immunglobulin (SCIG) vundet tiltagende indpas i behandlingen af CIDP. SCIG har i to randomiserede studier vist sig at være bedre end placebo til vedligeholdelse af muskelstyrke og funktionsniveau ved CIDP [4, 17]. Desuden har flere åbne studier, hvor man har vurderet behandlingen i op til 65 måneder, vist, at effekten vedligeholdes også på lang sigt [18, 19]. Dette har medført, at de fleste danske patienter med CIDP nu hjemmebehandles med SCIG 2-3 gange ugentligt. Dette er i flere undersøgelser påvist at medføre færre infusionsrelaterede bivirkninger, herunder hovedpine, kvalme og hæmolytisk anæmi [20, 21] samt større autonomi, øget livskvalitet og tilfredshed hos patienterne [22]. Desuden er udsvingene i funktionsniveau og muskelstyrke mindre ved behandling med SCIG end ved behandling med IVIG, hvilket også er påvist i et studie, hvor fluktuationerne i gangfunktion og finmotorik var mindre ved behandling med SCIG end ved behandling med IVIG [23].

Endelig er det påvist, at patienter med nydiagnosticeret CIDP har sammenlignelig effekt af SCIG og IVIG mht. forbedring i muskelstyrke og funktionsniveau [2].

Glukokortikoid

I flere studier har glukokortikoid vist sig at have en gavnlig effekt på muskelstyrke og funktionsniveau ved CIDP [24]. Effekten af intravenøst givet methylprednisolonpulskur (IVMP) er sammenlignelig med effekten af IVIG [25] og peroral behandling [26]. For peroral behandling er der ingen forskel på, om den gives som pulskur eller daglig tabletbehandling [27]. IVIG giver færre bivirkninger end IVMP [25]. Et enkelt studie har vist, at der går signifikant længere tid inden relaps ved behandling med IVMP end ved behandling med IVIG [28].

Plasmaferese

Studier har vist større effekt af plasmaferese som behandling af CIDP end af placebobehandling [12]. Effekten er desuden sammenlignelig med effekten af IVIG. Plasmaferese er ikke testet direkte over for behandling med glukokortikoid. For at opretholde effekten skal plasmaferese typisk udføres med samme interval som behandling med IVIG og IVMP

.

Vedligeholdelsesbehandling

Det kan endnu ikke forudsiges, hvilke patienter der responderer på behandling, og hvilke patienter der går i remission uden behov for yderligere behandling. I Danmark følges den behandlingsguideline, som er udgivet af European Federation of Neurological Societies og Peripheral Nerve Society [29], og som ligeledes er implementeret i den danske neurologiske behandlingsvejledning.

Når patienten har responderet tilfredsstillende på behandlingen og været i stabil fase gennem nogen tid, anbefales det at forsøge medicinnedtrapning til lavest mulige dosis. Ca. en gang årligt bør man hos patienter, som er i stabil fase, revurdere behovet for dosisjustering [29]. For IVIG og pulsbehandling med glukokortikoid vil dette ofte være med gradvis forlængelse af intervallerne mellem behandlingerne og/eller reduktion af dosis. Ofte vil patienterne på trods af stabilt behandlingsregime opleve, at der kommer symptomforværring i ugen op til infusion [15].

Det er vigtigt at monitorere behandlingsresponset tæt vha. regelmæssig klinisk kontrol og anvendelse af gode objektive effektparametre, f.eks. klinisk scoring af muskelstyrke, dynamometrisk kraftmåling og anvendelse af disability score.

Ikkemedicinsk behandling

Patienter med CIDP anbefales at udføre regelmæssig fysisk træning under supervision af en fysioterapeut. Det vil være relevant med såvel styrketræning som gang- og balancetræning, der skal individualiseres i forhold til symptomerne. Det er påvist, at styrke- og konditionstræning ved CIDP øger muskelstyrke og kondition svarende til effektstørrelsen hos patienter med andre neuromuskulære sygdomme og raske personer [30].

KONKLUSION

CIDP bør skelnes fra andre neuropatier. Debutsymptomerne udvikles ofte subakut og progredierer hastigere end debutsymptomerne ved de fleste andre polyneuropatier. CIDP afficerer både de proksimale og de distale muskelgrupper og medfører primært distale sensoriske symptomer. CIDP kan skelnes fra øvrige kroniske neuropatier ved, at der vha. elektrofysiologisk undersøgelse findes tegn på demyelinisering, og ved at der er forhøjet proteinindhold i cerebrospinalvæsken.

CIDP kan behandles med immunmodulation, som forbedrer muskelstyrke og funktionsniveau. Førstevalget vil ofte være immunglobulin, som ved ufuldstændigt eller manglende respons kan efterfølges af glukokortikoid eller plasmaferese. Prognostisk vil ca. 30% af patienterne over tid gå i komplet remission uden behov for medicinsk behandling.

Korrespondance: Lars Kjøbsted Markvardsen. E-mail: larsmark@rm.dk

*) På vegne af Dansk Immunneuropati Gruppe

Antaget: 25. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk