Kronisk inflammatorisk tarmsygdom hos børn

Introduktion: Formålet med dette retrospektive studie har været at undersøge de epidemiologiske forhold og den antropometriske status hos børn og unge i Danmark med kronisk inflammatorisk tarmsygdom.

Materiale og metoder: Patientgruppen bestod af en regional kohorte bosiddende i Østdanmark. Den undersøgte børnepopulation udgjorde 43% af den totale befolkning i Danmark <15 år. Ud fra koderegistrering i ICD-10 og data i journalerne registreredes diagnose, bopæl i form af amt, debutalder, diagnosealder, højde, vægt og udbredelsen af mb. Crohn på diagnosetidspunktet.

Resultater: Der var 98 patienter <15 år med inflammatory bowel disease = kronisk inflammatorisk tarmsygdom i perioden 1998-2000. Halvtreds patienter havde colitis ulcerosa, 44 patienter havde mb. Crohn og fire havde indeterminate colitis = uklassificerbar colitis. Den gennemsnitlige årlige incidens for kronisk inflammatorisk tarmsygdom var 4,3 (1,8 for colitis ulcerosa; 2,3 for mb. Crohn og 0,2 for uklassificerbar colitis) per 100.000 børn <15 år. Den gennemsnitlige samlede prævalens for kronisk inflammatorisk tarmsygdom var 15,8 per 100.000 børn <15 år (colitis ulcerosa: 8,3; mb. Crohn: 6,7; uklassificerbar colitis: 0,8). Colitis ulcerosa-patienternes højde afveg ikke fra deres raske jævnaldrendes, mens mb. Crohn-patienterne fordelte sig med en overrepræsentation under 25-percentilen. Ernæringstilstanden hos mb. Crohn-patienterne, vurderet med BMI, var signifikant dårligere end hos patienter med colitis ulcerosa. 83% af mb. Crohn-patienterne havde aldersrelateret BMI under 50-percentilen.

Diskussion: I forhold til i en tidligere dansk undersøgelse fandtes incidensen for mb. Crohn at være steget 11 gange, mens den for colitis ulcerosa var uændret. Fundet af en vækstretarderet subpopulation og generelt lavt aldersrelateret BMI blandt børn med mb. Crohn er i overensstemmelse med de fund, der er beskrevet i litteraturen.

Inflammatory bowel disease = kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD) er en fællesbetegnelse for colitis ulcerosa (CU) og mb. Crohn (MC). Det er sygdomme uden kendt ætiologi, der har de højeste incidenser i aldersgruppen 15-30 år, men 6-7% får sygdommene i barndommen (1). Der er publiceret en del epidemiologiske IBD-studier med voksne, men kun få studier i Danmark og i udlandet, der omfatter børn. For børn og unge med IBD i Østdanmark har vi haft mulighed for at undersøge incidens og prævalens, debutalder, diagnostisk forsinkelse og antropometrisk status på diagnosetidspunktet samt den geografiske fordeling.

Materiale og metoder
Befolkningen og patientgruppen

Patientgruppen udgjorde en regional kohorte for perioden 1998-2000. Den bestod af patienter, der var bosiddende i Østdanmark (Københavns og Frederiksbergs Kommune og følgende amter: Københavns, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms, Vestsjællands og Bornholms Amt). Den undersøgte børnepopulation udgjorde 43% af den totale befolkning <15 år i Danmark (421.898 ud af 981.101 - gennemsnit for den treårige periode). Demografiske tal er hentet fra Danmarks Statistik.

Siden 1997 har der eksisteret en aftale mellem børneafdelingen på Hvidovre Hospital (HH), der har lands-landsdelsfunktion i pædiatrisk gastroenterologi og de lokale børneafdelinger i Østdanmark, således at alle børn med IBD enten behandles i et samarbejde mellem HH og lokalafdelingen eller (Vestsjællands Amt) indberettes årligt til HH.

Patienter med IBD, der er blevet påvist før det fyldte 15. år, blev inkluderet retrospektivt. I kommunedatas patientinformationssystem for Hvidovre hospital (»det grønne system«) blev der søgt på ICD-10-diagnoserne: DK500-DK519 blandt såvel indlagte som ambulante patienter, og patienter fra den årlige ICD-10-baserede indrapportering fra Vestsjællands Amt blev inkluderet. Der blev rettet henvendelser til kontaktpersoner på pædiatriske afdelinger i ovenstående kommuner og amter samt til en praktiserende pædiater i Rønne, der alle krydstjekkede lokalt for diagnoserne DK500-519 for at sikre komplet registrering. Desuden blev der rettet skriftlig henvendelse til alle medicinske gastroenterologiske afdelinger i Østdanmark. Vi antog, at patienter <15 år med IBD ikke blev diagnosticeret og behandlet i speciallægepraksis eller almen praksis.

Der blev kun medtaget data, som skønnedes at være pålidelige i et retrospektivt design: diagnosen, bopæl i form af amt, alder ved symptomdebut og ved diagnosen, højde og vægt ved diagnosen samt udbredning af MC på diagnosetidspunktet. Fra disse data blev incidens, prævalens, diagnostisk forsinkelse og BMI beregnet.

Diagnostiske kriterier og sygdomsudbredelse

Lennard Jones' (1) diagnostiske kriterier for CU og MC blev anvendt. IBD med lokalisation udelukkende i colon, som ikke sikkert kunne klassificeres i henhold til disse kriterier, blev samlet under betegnelsen indeterminate colitis = uklassificerbar colitis (IC).

Diagnosen samt udbredelsen af CU og MC blev i denne undersøgelse baseret på koloskopi og røntgenbilleder af tyndtarmen samt histologisvar. Lokalisationen af MC blev opdelt i mundhule, ventrikel-duodenum, jejunum-ileum eksklusive terminale ileum, ileo-coecal-regionen inklusive det terminale ileum, colon og det perianale område.

Incidens og prævalens

Incidensen blev udregnet for hvert år som antal nye patienter med IBD per 100.000 børn <15 år. Prævalensen udgjorde det samlede antal patienter med IBD per 100.000 <15 år og beregnedes for hvert år. Patienterne blev observeret i minimum 12 måneder med henblik på, om de skiftede diagnose.

Debut- og diagnosetidspunkt

Debuttidspunktet blev defineret som det tidspunkt (i hele måneder), hvor symptomer, der var forenelige med IBD, blev konstateret af familien eller patienten, mens diagnosetidspunktet blev defineret som den dag, den endelige diagnose forelå i form af endoskopi- og histologisvar. Den diagnostiske forsinkelse blev udregnet efterfølgende som antal måneder mellem symptomdebut og diagnosetidspunkt.

Antropometriske data

Højde (cm) og vægt (kg) begge med en de cimal blev målt på diagnosetidspunktet. Højde/alder og vægt/højde blev vurderet ved indsættelse af de fundne data i aldersrelaterede vækstkurver (2), mens BMI blev udregnet som vægt (kg)/højden2 (m2) og efterfølgende vurderet ved hjælp af aldersrelaterede BMI-kurver (3). For hver enkelt patient blev afvigelsen (højde/alder og BMI/alder) fra de aldersrelaterede mean -værdier beregnet i ± SD med en decimal. Disse afvigelser blev benyttet til at sammenligne de enkelte patientgrupper indbyrdes og i forhold til normalpopulationen (2, 3).

Statistik

One-sample t-test, t-test for uparrede data og χ2 -testen blev benyttet med 5%-signifikant-niveauet til statistisk analyse af data.

Resultater

Antallet af patienter, der opfyldte de i metodebeskrivelsen angivne kriterier, var i alt 98. Heraf havde 50 patienter CU, 44 patienter havde MC, og fire patienter havde IC. For fem patienter fandtes ikke oplysninger om højde og/eller vægt på diagnosetidspunktet, mens det for tre patienters vedkommende ikke var muligt at fastslå debuttidspunktet. En patient flyttede til Vestdanmark og blev kun medtaget de år, han befandt sig i Østdanmark. Flere af patienterne flyttede amt undervejs og blev registreret som tilhørende det amt, som de boede i ved årets begyndelse. To patienter skiftede diagnose i observationsperioden.

Incidens og prævalens

Den gennemsnitlige årlige incidens for IBD var 4,3 per 100.000 børn <15 år (CU: 1,8; MC: 2,3; IC: 0.2) (Tabel 1 ). Fig. 1 viser incidensen i Danmark set i forhold til andre publicerede børnedata fra europæiske lande. Den gennemsnitlige prævalens for IBD var 15,8 per 100.000 børn <15 år (CU: 8,3; MC: 6,7; IC: 0,8) (Tabel 1).

Sygdomsudbredelse

Mange af patienterne med MC havde flere afficerede tarmsegmenter. Colon var hyppigst afficeret (28/44), herefter ileo-coecal-regionen (19/44) og perianalområdet (6/44). Udbredelsen af CU blev ikke systematisk opgjort, men hovedparten havde pancolitis.

Debut- og diagnosetidspunkt

For patienter med CU var medianen for alder ved diagnosetidspunktet 9,8 år (spændvidde: 2,0- 14,8 år), for MC 12,8 år (spændvidde 0,5-14,9 år) og for IC 7,5 år (spændvidde 7,4-8,1 år).

Fig. 2 viser patienternes alder ved diagnosticeringen. De yngste patienter med MC og CU var henholdsvis seks måneder og i sit andet leveår på diagnosetidspunktet. Af figuren ses desuden, at CU debuterede jævnt fordelt i alle aldersgrupper efter 8-9-års-alderen, mens MC mere markant optrådte i aldersgrupperne 11-15 år.

Diagnostisk forsinkelse

Den diagnostiske forsinkelse (median) for CU var på fire måneder (spændvidde på 0-60 måneder), for MC fem måneder (spændvidde på 0-46 måneder) og for IC syv måneder.

Vækstparametre

Fig. 3A viser fordelingen af højde i relation til alder (højde/alder) i interpercentilintervallerne på diagnosetidspunktet. CU-patienternes højde afveg ikke fra mean-værdierne for deres raske jævnaldrende (-0,02 SD; 95% sikkerhedsinterval -0,37 til 0,33), mens MC-patienterne afveg (-0,77; 95% sikkerhedsinterval -1,14 til -0,39). CU- og MC-patienternes højdeafvigelser var indbyrdes signifikant forskellige (p = 0,005). Henholdsvis 10/47 (21%) og 21/42 (50%) befandt sig under 25-percentilen (p <0,005).

Vægt i relation til højde (vægt/højde) på diagnosetidspunktet fremgår af Fig. 3B . Det ses, at MC-patienterne generelt befandt sig blandt lavere percentiler end patienter med CU, idet henholdsvis 26/47 (55%) CU-patienter og 34/42 (81%) MC-patienter befandt sig under 50-percentilen (p <0,05).

For yderligere at belyse patienternes ernæringstilstand har vi beregnet BMI, der i Fig. 3C vises i forhold til alderen. CU-patienternes BMI afveg ikke fra mean -værdierne for deres raske jævnaldrende (-0,20 SD; 95% sikkerhedsinterval -0,61 til 0,21), mens MC-patienterne afveg (-1,15; 95% sikkerhedsinterval -1,55 til -0,75). CU- og MC-patienternes BMI-afvigelser var indbyrdes signifikant forskellige (p = 0,001). Henholdsvis 23/47 (49%) og 35/42 (83%) befandt sig under 50-percentilgrænsen (p <0,001).

Geografisk fordeling

Den gennemsnitlige fordeling af patienter med IBD i den treårige periode i Østdanmark og på Bornholm var: Københavns og Frederiksberg Kommune n = 9, Københavns Amt n = 9, Frederiksborg Amt n = 14, Roskilde Amt n = 11, Storstrøms Amt n = 8, Vestsjællands Amt n = 2 og Bornholms Amt n = 3.

Diskussion

Denne børneepidemiologiske opgørelse er den første danske opgørelse, der er baseret på et større geografisk område, omfattende 43% af den samlede børnepopulation i Danmark. Den eneste tidligere opgørelse stammer fra perioden 1962-1987 og omfattede kun Københavns Amt (9).

Den gennemsnitlige årlige incidens var 4,3 per 100.000 børn <15 år for perioden 1998-2000 med en gennemsnitlig incidens på 1,8 for CU; 2,3 for MC og 0,2 for IC. Den tidligere undersøgelse i Københavns Amt (4) viste en incidens for CU på 2,0 per 100.000 og for MC på 0,2 per 100.000 børn <15 år. Dette svarer til en uændret incidens for CU og en stigning for MC på 11 gange. Denne stigning er i overensstemmelse med resultaterne fra udenlandske opgørelser (4-8, 10) (Fig. 1). Incidensen i vores studie er en del højere end incidensen i Wales og Skotland, men lavere end i Sverige, Vestnorge og England. Denne markante stigning kan ikke alene forklares ved forbedrede diagnostiske muligheder, selv om vi antager, at koloskopi har medført, at en del patienter, der tidligere blev klassificeret som havende CU, nu bliver diagnosticeret som MC-patienter. Forbedret diagnostik og opmærksomhed kan dog forklare den aftagende diagnostiske forsinkelse, der er vist i flere publicerede studier (11).

De atropometriske data viste, at IBD-patienternes højde ved diagnosen stort set fordelte sig som hos deres raske jævnaldrende, dog fandtes en uforholdsmæssig stor undergruppe af MC-patienterne under 25-percentilen. Permanent højdereduktion forekommer oftere hos MC- end hos CU-patienter (12, 13). Ernæringstilstanden hos MC-patienterne var dårligere end hos patienter med CU, hvilket afspejlede sig ved, at MC-patienterne væsentligt hyppigere end deres raske jævnaldrende og CU-patienterne havde et lavt BMI.

I studieperioden 1998-2000 opfyldte 98 patienter de diagnostiske kriterier. Det er en relativ lille patientpopulation registreret over en kort årrække, hvilket indebærer en risiko for statistisk usikkerhed og vanskeliggør eksakt delanalyse. I retrospektive undersøgelser vil der også være risiko for fejl og manglende data. Vi har prøvet at imødekomme disse forudsigelige problemer som beskrevet i metodeafsnittet.

En prospektiv undersøgelse, hvor patienter og data løbende registreres i en elektronisk database må anses for at være det optimale epidemiologiske opgørelsesredskab. Et pilotprojekt med en sådan dansk database for IBD hos voksne såvel som børn og unge er startet i foråret 2002. Det vil således være potentielt muligt kontinuerligt at følge incidens- og prævalensudviklingen for IBD i Danmark.

Summary

Chronic juvenile inflammatory bowel disease - an epidemiological cohort study from 1998 to 2000 covering the eastern part of Denmark.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5810-4.

Introduction : The purpose of this retrospective study was to investigate the epidemiology and anthropometrical status in children and adolescents with chronic inflammatory bowel disease in Denmark during the period 1998-2000.

Material and methods : Patients from the eastern part of Denmark below 15 years of age were included. The study covered 43% of the total pediatric population (<15 years) in Denmark. Data from the patient records were used to register diagnosis, area of living, age when presenting symptoms, age at diagnosis, height, weight, and disease location for Crohn's disease at the time of the diagnosis.

Results : A total of 98 patients <15 years with inflammatory bowel disease were identified in the period 1998-2000. Fifty patients had ulcerative colitis, 44 had Crohn's disease, and four had indeterminate colitis. The mean annual incidence of inflammatory bowel disease was 4.3 (1.8 for ulcerative colitis, 2.3 for Crohn's disease, and 0.2 for indeterminate colitis) per 100,000 children <15 years. The mean annual prevalence of inflammatory bowel disease was 15.8 per 100,000 children <15 years (ulcerative colitis: 8.3; Crohn's disease: 6.7; indeterminate colitis: 0.8). A subpopulation of Crohn's disease patients with growth retardation was found. Undernutrition was also common among children with Crohn's disease. Eighty-three percent had an age-related BMI below the 50-percentile.

Discussion : Compared to an earlier Danish investigation, the incidence of Crohn's disease had risen 11-fold whereas the incidence of ulcerative colitis remained at the same level. The subpopulation with growth failure and low age-related BMI among children with Crohn's disease is in line with data described in the literature.

Frederikke Uldall Urne, Holger Danskes Vej 85, 4.tv., DK-2000 Frederiksberg.

Antaget den 5. november 2002.

H:S Hvidovre Hospital, børneafdelingen.

Tak til Hanne Hove, Bente Pilgaard, Bent Stagegaard, Karsten Hjelt, Erik Arthur Andersen, Jens Løchte og Christian Mølgaard uden hvis store hjælp denne undersøgelse ikke havde været mulig.