Kronisk koronart syndrom

Myokardieiskæmi opstår ved ubalance mellem myokardiets ilttilførsel og -behov og kan medføre symptomer, irreversibel myokardieskade og tab af funktion. Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er ofte forårsaget af obstruerende aterosklerose i koronararterierne [1] og mindre hyppigt af mikrovaskulær sygdom eller koronarspasme. Myokardieiskæmi kan endvidere opstå sekundært til anden kardiovaskulær sygdom.

I 2019 blev den europæiske behandlingsvejledning fra 2013 opdateret. Her blev kronisk koronart syndrom (KKS) introduceret som ny betegnelse for stabil koronarsygdom [2]. Opdateringerne blev i 2020 indarbejdet i den danske nationale behandlingsvejledning med enkelte forbehold [3]. Den nationale behandlingsvejledning opdateres årligt [4].

Vi ønsker med denne artikel at belyse udredning, behandling og sekundær forebyggelse af patienter med KKS.

FOREKOMST

Forekomsten af KKS er ikke sikkert kendt, idet KKS er en ny klinisk sygdomsentitet med fokus på symptomer snarere end på dokumenteret aterosklerose i koronararterierne [2]. IHS er den tilgrundliggende sygdom, som giver anledning til KKS. De seneste ti år er den årlige incidens af IHS for hhv. mænd og kvinder faldet med 17% og 36% til ca. 11.000 og 6.000 [5]. I samme periode er dødeligheden faldet markant med 43% og 58% til hhv. ca. 2.100 for mænd og 1.400 for kvinder. Prævalensen er steget med ca. 24% for både mænd og kvinder til hhv. 103.000 og 63.000 [5].

SYMPTOMER

Symptomer på KKS varierer, men kardinalsymptomet er angina pectoris (Tabel 1). Tærsklen for angina pectoris er typisk lavere om morgenen, efter måltider og i kulde. Canadian Cardiovascular Society klasse I-IV benyttes til at beskrive, ved hvilket aktivitetsniveau angina pectoris forekommer og dermed sværhedsgraden af typisk angina pectoris. Dyspnø kan optræde samtidig med angina pectoris, men kan også være eneste symptom på KKS (anginaækvivalent). Epigastrielt ubehag, træthed og kvalme kan også være tegn på KKS [2, 4]. KKS kan også primært manifestere sig som kronisk hjertesvigt. Et stort antal personer har asymptomatisk IHS.

UDREDNING OG DIAGNOSTIK

Grundprincippet i udredningen af KKS er en detaljeret anamnese med vægt på symptomer, risikofaktorer (alder, køn, familiær disposition, dyslipidæmi, diabetes, hypertension, rygning mv.) og komorbiditet. Anamnesen suppleres med objektiv undersøgelse og paraklinik. Der undersøges bl.a. for diabetes, renal dysfunktion, dyslipidæmi og anæmi, da disse sygdomme er risikofaktorer for KKS og/eller har betydning for prognose og behandlingsstrategi [2]. Hvile-ekg er obligat i udredningen. Her fokuseres på tegn på myokardieiskæmi: ST-segment eller T-taksdeviationer, patologisk Q-tak eller rytmeforstyrrelser. Ekkokardiografi bør indgå tidligt i udredningsforløbet mhp. vurdering af hjertets struktur og funktion. Påvisning af fokal systolisk dysfunktion taler for myokardieiskæmi [6]. Derudover kan der påvises konkurrerende årsager og strukturelle forhold af betydning for den videre behandling (hjertesvigt, hjerteklapsygdom, pulmonal hypertension mv.). Lungefunktionsundersøgelse og røntgenoptagelse af thorax kan være relevant i differentialdiagnostisk øjemed, især blandt patienter hvor det overvejende symptom er dyspnø. Supplerende måling af D-dimerniveau kan anvendes til vurdering af mulig lungeemboli. Normalt D-dimerniveau udelukker dog ikke kronisk tromboembolisk sygdom.

Den kliniske sandsynlighed (KS) for KKS kan bestemmes ud fra alder, køn, symptomer og risikofaktorer (Figur 1). Den samlede KS for KKS beror endvidere på tilstedeværelse af forandringer på hvile-ekg, fokal systolisk dysfunktion ved ekkokardiografi og eventuelt vurdering af omfanget af kalk i koronararterierne (koronar calciumscore) bedømt ved hjerte-CT. Dog udelukker en calciumscore på 0 ikke betydende koronararteriesygdom, som kan være forårsaget af ikkekalcificerede aterosklerotiske læsioner [7].

NONINVASIVE ISKÆMIUNDERSØGELSER

Udredning med noninvasiv billedmodalitet afhænger af KS (Figur 2). Man bør tidligt i forløbet forholde sig til, hvorvidt revaskularisering er mulig og ønsket. Hos patienter, hvor revaskularisering ikke er indiceret, bør udredningsprogrammet begrænses.

De nye behandlingsvejledninger bevæger sig mod større brug af noninvasive billedmodaliteter til diagnosticeringen af KKS [2, 4, 8]. Valg af undersøgelsesmodalitet beror på KS, patientkarakteristika (vægt, arytmi, nyre-lunge-forhold) samt lokal tilgængelighed og erfaring med noninvasiv billedmodalitet. Førstevalg for patienter med lav KS er hjerte-CT, hvorimod patienter med høj KS kan undersøges med hjerte-CT eller noninvasiv funktionel billedmodalitet f.eks. myokardiescintigrafi, PET-skanning, perfusions-MR-skanning, stress-ekkokardiografi eller fraktionel flowreserve-CT [8, 9]. Et nyligt publiceret dansk studie har vist, at implementeringen af hjerte-CT som førstevalgs diagnostisk strategi er forbundet med mere hensigtsmæssig brug af koronarangiografi (KAG) og koronar revaskularisende behandling [10]. Såfremt nonkontrast-hjerte-CT viser udtalt kalcifikation med meget høj calciumscore, kan efterfølgende kontrastundersøgelse eventuelt undlades, og næste udredningsmodalitet vil være en noninvasiv funktionstest eller eventuelt KAG. Patienter med kendt IHS undersøges med enten noninvasiv funktionstest eller KAG, mens udvalgte patienter med meget høj KS kan henvises direkte til KAG.

Da sensitiviteten og specificiteten er lavere end ved billeddiagnostiske modaliteter, understreges det i den nye danske behandlingsvejledning, at arbejdstest ikke længere bør anvendes til iskæmiudredning ved mistanke om KKS [11]. Arbejdstest kan overvejes som supplerende undersøgelse hos udvalgte patienter, da den kan bidrage med vigtig information ift. symptomatologi, arbejdsevne, anstrengelsesudløst arytmi, blodtryksfald og prognose [2, 4].

Såfremt hjerte-CT viser tegn på betydende hovedstammestenose, proksimal svær stenose (≥ 90%)eller betydende flerkarssygdom, bør patienten henvises direkte til KAG. Hvis hjerte-CT viser intermediær stenose, kan patienten potentielt have gavn af revaskularisering. Til vurdering heraf kan foretages noninvasiv funktionstest.

INVASIV ISKÆMIUNDERSØGELSE

KAG er effektiv til vurdering af behandlingskrævende stenoser, men bør ikke anvendes som screening grundet risiko for komplikationer. Stenoser ≥ 90% medfører oftest iskæmi, dvs. at de er signifikante, mens der ved stenoser 50-90% bør foretages intrakoronar trykmåling for at vurdere, hvorvidt stenosen er forbundet med iskæmi [12, 13].

BEHANDLING

Behandlingen af patienter med KKS omfatter behandling af modificerbare risikofaktorer, antianginøse og antitrombotiske farmaka samt koronar revaskularisering. For at opnå behandlingsmålene bør der sættes realistiske forventninger, hvor der tages hensyn til patientens psykiske og fysiske formåen. For at lykkes med at implementere livsstilsændringerne, er det vigtigt at inddrage patienten i vigtigheden af nye tiltag.

LIVSSTIL OG KARDIOVASKULÆRE RISIKOFAKTORER

Patienter med KKS opfordres til hjertesund livsstil i form af rygestop, vægttab, sund diæt og motion for at reducere risikoen for progression af IHS. Den relative risikoreduktion af statinbehandling på mortaliteten hos patienter med KKS er op til 50% med størst effekt hos ældre patienter [14]. Den prognostiske effekt af statinbehandling er proportional med graden af lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterolreduktion [15]. Det anbefales, at alle patienter initierer behandling med statiner tilstræbende LDL-kolesterolkoncentration < 1,4 mmol/l dog mindst 50% reduktion af udgangsværdien ved LDL i intervallet 1,8-3,6 mmol/l. Ved utilstrækkelig effekt suppleres statinbehandling med ezetimib, hvorefter en anionbytter eller proprotein-konvertase-subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)-hæmmer kan overvejes. Det anbefales, at der initieres behandling med angiotensinkonvertende enzym (ACE)-hæmmer hos patienter med samtidig hypertension, diabetes, apopleksi, perifer arteriesygdom eller hjertesvigt. Hos patienter med type 2-diabetes bør behandling med en natrium-glukose-kotransporter-2 (SGLT-2)-hæmmer eller glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-receptoragonist overvejes som tillæg til konventionel metforminbehandling, da disse har vist at reducere den kardiovaskulære risiko samt mortalitet. Såfremt patienten samtidig har hjertesvigt bør der vælges en SGLT-2-hæmmer [16, 17]. Behandling med en betablokker anbefales initieret ved tidligere akut myokardieinfarkt eller hjertesvigt og bør overvejes efter koronar bypassoperation (CABG). Personer > 65 år med KKS bør tilbydes influenzavaccination.

ANTIANGINØS BEHANDLING

Ved antianginøs behandling tilstræbes symptomlindring ved at mindske hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen. Betablokkere og calciumantagonister er førstevalg, og den bedst dokumenterede effekt opnås ved kombination af disse. Ved utilstrækkelig effekt kan behandling med langtidsvirkende nitrater, ivabradin eller nicorandil forsøges. Patienter med hjertesvigt bør ikke behandles med calciumantagonister med negativ inotrop effekt. Konkurrerende tilstande som anæmi, hypoksæmi, arytmi eller thyroideasygdom behandles.

ANTITROMBOTISK BEHANDLING

I Tabel 2 opsummeres de nationale behandlingsvejledninger for antitrombotisk behandling ved KKS. Valget af antitrombotisk behandling bør altid baseres på en afvejning af risiko for trombose ift. blødning. Alle patienter uden indikation for antikoagulationsbehandling behandles med acetylsalicylsyre livslangt, medmindre der er kontraindikationer. Den relative risikoreduktion af mortalitet ved behandling med acetylsalicylsyre hos patienter med KKS er ca. 13% [18]. Den antitrombotiske behandling efter perkutan koronarintervention (PCI) individualiseres og fastsættes som udgangspunkt af PCI-operatøren. Ved tvivl eller behov for pausering/afvigelser bør der drøftes med specialist. For alle patienter skal risikoen for gastrointestinal blødning vurderes, og ved forhøjet risiko bør en protonpumpehæmmer tillægges.

REVASKULARISERENDE BEHANDLING

Koronar revaskularisering kan have både symptomatisk og prognostisk effekt. Som hovedregel anbefales revaskularisering af prognostiske årsager ved signifikant hovedstammestenose eller proksimalt i venstre forreste nedadgående koronararterie, betydende trekarssygdom eller ved > 10% reversibel iskæmi af venstre ventrikel. I øvrige tilfælde, hvor der ved angiografi eller intrakoronar trykmåling findes signifikante, men ikkeprognostiske betydende stenoser, tilbydes PCI-behandling på symptomatisk indikation, såfremt patienten fortsat er symptomatisk trods optimal medicinsk behandling. Hvorvidt patienten bør behandles med CABG eller PCI beror på en individuel vurdering, hvor der tages højde for den enkelte patients koronarpatologi, komorbiditet og præferencer samt risikoen for komplikationer [19].

Hos patienter med svær refraktær angina pectoris, hvor der ikke er yderligere mulighed for revaskularisering, kan forsøg med enhanced external counterpulsation, koronarsinuskonstriktion eller rygmarvsstimulation overvejes som symptomatisk behandling i særligt udvalgte tilfælde [2].

PROGNOSE

Prognosen for patienter med KKS er forbedret betydeligt de seneste årtier [5, 20]. Tilstande som diabetes, nyresygdom, hjertesvigt, involvering af flere koronararterier, tidligere akut myokardieinfarkt eller apopleksi er forbundet med en dårligere prognose. Endvidere har patienter med lavt uddannelsesniveau en ringere prognose med forhøjet mortalitet [5, 20]. Årsagen hertil er sandsynligvis mindre modtagelighed for information om forebyggelse og behandling [20]. Fokus på at identificere og optimere behandlingen af højrisikopatienter kan formentlig bedre prognosen [21].

KONKLUSION

KKS er ny betegnelse for stabil koronarsygdom. Behov for udredning beror på KS for KKS. Valg og varighed af antitrombotisk behandling, især efter koronar revaskularisering, individualiseres i højere grad end tidligere.

Korrespondance Kasper Pryds. E-mail: kpryds@clin.au.dk
Antaget 2. juni 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 8. november 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V01210028