Content area

|
|

Kronisk obstipation hos voksne

Forfatter(e)
Peter Christensen1 & Klaus Krogh2 1) Kirurgisk Afdeling P, Aarhus Universitetshospital 2) Medicinsk Hepatologisk-gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital




Kronisk obstipation er blandt de hyppigste gastrointestinale lidelser. De færreste patienter søger læge for tilstanden, og endnu færre gennemgår et regulært udredningsprogram. Denne praksis er fornuftig, idet lette obstipationssymptomer oftest kan behandles med enkle livsstilsændringer eller laksantia. Praksissen indebærer imidlertid en risiko for, at patienter med svære symptomer ikke gennemgår regulær udredning og ikke får relevant behandling. Formålet med denne statusartikel er derfor at give et overblik over årsagerne til kronisk obstipation samt forslag til relevant udredningsprogram og basale og avancerede behandlingsformer.

DEFINITION

Definitionen på obstipation varierer betydeligt. Anvendes en afføringsfrekvens på færre end tre gange pr. uge er prævalensen 0,7-7% [1, 2]. Imidlertid mener mange, at de har forstoppelse, på trods af normal afføringsfrekvens. Dette skyldes oftest nødvendigheden af at presse kraftigt ved defækation, efterfølgende følelse af ufuldstændig rektal tømning, smerter ved defækation eller hård afføring. Disse symptomer er medtaget i Rom III-kriterierne for obstipation [3] (Tabel 1 ). Følges disse, er prævalensen 14-24% [1-4]. Prævalensen er forholdsvis høj hos børn under fem år, lavest for aldersgruppen 5-44 år og herefter eksponentielt stigende. Obstipation er 2-3 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd [5]. Der er endvidere et betydeligt sammenfald mellem kronisk obstipation og colon irritabile.

ÆTIOLOGI

Obstipation kan skyldes disponerende livsstilsfaktorer, strukturelle sygdomme i colon og rectum eller være sekundær til medicinsk sygdom (Tabel 2 ). Findes der ikke nogen specifik forklaring, karakteriseres tilstanden som kronisk idiopatisk obstipation. Obstipation kan være medvirkende årsag til andre sygdomme såsom hæmorider, anal fissur og udvikling af divertikelsygdom.

BASAL UDREDNING

Udredningen af obstipation stiler mod at afdække eventuelle grundliggende årsager, omfanget af symptomer, indvirkning på arbejdsliv og sociale aktiviteter, art, varighed og effekt af tidligere behandlingstiltag samt patientens motivation for videre behandling. Anvendelse af et patientudfyldt spørgeskema kan sikre komplet symptombeskrivelse og tjene til monitorering af behandlingseffekten [6, 7]. Anamnestisk kan man ofte skelne mellem, om obstipationen overvejende er en slow-transi t-obstipation eller mere er en obstrueret defækation. Rektal eksploration og digital vurdering af analsfinktertonus, knibekraft og bækkenbundskoordination ved bugpresse er obligat. De generelle anbefalinger for colonudredning skal følges [8], så der ved ændret afføringsmønster gennem mere end en måned og samtidig alder over 40 år foretages koloskopi eller sigmoideoskopi suppleret med Hemoccult-Sensa-undersøgelse. Biokemisk screening begrænses til koncentrationsmåling af hæmoglobin, S-thyroideastimulerende hormon og S-Ca++ . Undersøgelse på bækkenstol med samtidig Valsalvas manøvre udføres, hvis der anamnestisk er mistanke om rektal prolaps.

AVANCERET UDREDNING

Der er indikation for henvisning til analfysiologisk udredning, hvis grundig konservativ behandling ikke har nogen effekt.

Colontransittidsbestemmelse

Et simpelt røntgenoversigtsbillede over abdomen kan indikere koprostase, men vurderingen er usikker. Langt mere informativ er røntgenologisk colontransittidsbestemmelse. Ved den mest enkle metode indtager patienten en kapsel med 24 små røntgenfaste markører. Efter fem dage tages et oversigtbillede af abdomen, hvor man tæller de resterende markører. Er der mere end fem markører tilbage, har patienten forlænget passagetid [9]. Hvis man ønsker et kvantitativt mål for colontransittiden eller en segmentvis passagetid, skal patienten typisk indtage et bestemt antal markører flere dage i træk, hvorefter man tager et eller flere oversigtsbilleder af abdomen [10] (Figur 1 ). Colontransittiden kompletterer de anamnestiske oplysninger om, hvorvidt patienten har slow-transit- obstipation, obstrueret defækation eller normal transit-obstipation [11]. Der er dog langtfra altid overensstemmelse mellem symptomerne og den objektive colontransittid [12].

Anorektalfysiologisk undersøgelse

Ved normal defækation afslappes den interne og eksterne anale sfinkter samtidig med kontraktioner i kolorectum og voluntær brug af bugpressen. Ved analsfinkterdyssynergi kontraheres den eksterne anale sfinkter og den øvrige tværstribede bækkenbundsmuskulatur samtidigt med bugpressen, hvorved defækationen blokeres. Tilstanden afsløres ved den såkaldte ballonekspulsionstest, hvor der registreres stigning i analtrykket, når patienten skal presse en væskefyldt ballon ud af rectum [13].

Rektal hyposensibilitet og megarectum afsløres ved fyldning af en ballon i rectum [13]. Hvis fornemmelsen af rektal fyldning eller afføringstrang kræver større volumen end normalt, er der rektal hyposensivitet. Hvis det totale volumen i rectum er større end normalt, tales der om megarectum. Ved den rektoanale inhibitoriske refleks fremkaldes afslapning af den interne anale sfinkter ved rektal distension. Er refleksen fraværende, tyder det på mb. Hirschprung, hvor der mangler neuroner i varierende dele af rectum og colon.

Defækografi

Defækografi udføres under gennemlysning efter installering af kontrast i rectum. Mens patienten sidder på en toiletstol foran et gennemlysningsapparat, kvitteres kontrasten på kommando. Herved opnås oplysninger om strukturelle årsager til obstipation såsom megarectum, puborectalisimpression, rectocele, enterocele, invagination og prolaps [14]. Hos raske personer findes der dog ofte tilsvarende strukturelle abnormiteter, så der er ikke direkte korrelation mellem symptomer og objektive fund.



BEHANDLING
Kostfibre og motion

Hovedparten af de obstiperede opnår en acceptabel funktion på konservativ behandling. Kostvejledning skal sikre, at patientens kost er varieret og har tilstrækkeligt fiberindhold, idet fibertilskud f.eks. i form af ispaghula i en række placebokontrollerede studier er vist at have positiv effekt [15]. Fysisk aktivitet accelererer passagetiden og indgår også som et vigtigt element [16]. Uhensigtmæssig medicin skal saneres. Øget væskeindtag har ingen effekt på obstipation, medmindre der er tegn på dehydratio [17].

Laksantia

De fleste laksantia er håndkøbsmedicin og kan grupperes efter, om virkningsmekanismen primært er osmotisk (lactulose, magnesiumoxid eller pulver med macrogol 3350 og elektrolytter) eller peristaltikfremmende (bisacodyl eller natriumpicosulfat). Der er i placebokontrollerede studier fundet solid evidens for, at stofferne enkeltvis reducerer forstoppelsessymptomer [18]; derimod findes der kun få sammenlignende studier af de enkelte stoffer og ingen af kombination af stoffer med forskellig virkningsmekanisme. Et egentligt behandlingshierarki efter potens og pris kan derfor ikke støttes af litteraturen, men oftest vil man begynde med et billigt osmotisk virkende laksativ. Ved utilstrækkelig effekt kan der skiftes til et billigt stimulerende laksativ. Yderligere effekt kan muligvis opnås ved kombinationsbehandling, ligesom man også kan vejledes af patienternes egne erfaringer.

Nye motilitetsstimulerende lægemidler

En række motilitetsstimulerende lægemidler er under afprøvning eller indregistreret i andre lande. Cisaprid virker via serotoninreceptorer i tarmvæggen, men medfører risiko for kardiovaskulære bivirkninger og kan kun anvendes efter særlig ansøgning til Sundhedsstyrelsen. Nyere stoffer som tegaserod, prucaloprid og velusetrag har mere selektiv affinitet for 5-hydroxytryptamin 4-receptoren, har ikke samme bivirkninger som cisaprid og er effektive sammenlignet med placebo [18]. Præparaterne vil formentlig snart blive kommercielt tilgængelige i Danmark, men kan indtil da kun anvendes efter særlig ansøgning til Sundhedsstyrelsen. En anden stofgruppe virker via øget mucosasekretion enten ved aktivering af kloridkanaler i tarmepitelet (lubiproston) [19] eller ved at stimulere guanylatcyklase C-receptoren, som er den primære receptor for enterotoksininduceret diare (linaclotid) [20]. Disse stoffer testes stadig på fase 2-niveau. De beskrevne præparater er lovende, men man mangler fortsat argumentation for, at deres merpris kan retfærdiggøres i forhold til allerede eksisterende laksantia, og at de er sikre til en behandling, som ofte viser sig at skulle være livslang [18].

Assisteret rektal tømning

Især ved obstipation, der er sekundær til rygmarvsskade, anvendes induceret rektal tømning. Dette sker enten ved at fremkalde defækationsrefleksen med digital stimulering i anorectum, suppositorier, clysma eller med håndsprøjte. Princippet kan i praksis overføres til andre obstipationspatienter, specielt hvis man anamnetisk eller objektivt finder tegn på, at det drejer sig om et rektalt tømningproblem.

Transanal irrigation

Ved hjælp af et rektalkateter tilsluttet en vandbeholder indgives et lavement på 750-1.000 ml lunkent postevand, oftest hver eller hver anden dag. Derved kan der hos nogle induceres en effektiv tømning af tarmen fra venstre colonfleksur og analt. Transanal irrigation har især effekt hos rygmarvsskadede patienter [21], men kan også være virkningsfuld hos andre obstipationspatienter. Proceduren er tidskrævende (ca. 30 min. pr. irrigation) og kan være forbundet med forbigående bivirkninger, hvorfor en betydelig andel af patienterne opgiver behandlingen efter nogen tid.

Biofeedback

Biofeedback anbefales ved obstrueret defækation pga. analsfinkterdysenergi [22]. Med biofeedback stiler man mod at genetablere normal koordination af bækkenbundsmuskulaturen i forbindelse med defækation. Dette gøres ved en simuleret defækation, hvor en trykfølsom probe indføres i analkanalen. Et simpelt håndholdt apparatur angiver, om der er afslapning af bækkenbund og lukkemuskel. Efter grundig instruktion lånes udstyret med hjem til daglig træning i fire uger.

Kirurgi

Kirurgisk behandling af obstipation sker efter stærk selektion, og kun når konservative behandlingsmuligheder er udtømt.

Sakralnervestimulering

Sakralnervestimulering (SNS) er effektiv som behandling af fækal inkontinens [23], men i nyere studier har påvist, at SNS også er virksom mod obstipation [24]. SNS reducerer således obstipationssymptomerne betydeligt hos ca. 60%. Ved SNS implanteres en elektrode i et af de sakrale foramina (S3-S4), som herefter tunneleres til en subkutan pacemaker. Virkningsmekanismerne er ikke fuldt klarlagt. Resultaterne af flere studier peger på stimulering af de autonome parasympatiske efferente nerver til colon, rectum og den interne analsfinkter med ændring af rectums komplians og tømning [25] samt modulering af venstre colonhalvdels peristaltik. Andre studieresultater peger mere i retning af afferent neuromodulering i centralnervesystemet [26].

Appendikostomi - Malones operation

Ved Malones operation bruges blindtarmen til en appendikostomi i højre fossa inguinale [27]. Er blindtarmen ikke tilgængelig, kan en »neoappendix« tildannes af den terminale ileum. Gennem appendikostomien indføres der hver eller hver anden dag et kateter til administration af ca. 1.000 ml lunkent postevand til antegrad colonirrigation. Colonskylning i peristaltikkens retning har vist sig at være mere effektiv end transanal irrigation, og ved langtidsopfølgning er der signifikant effekt hos 75%. Lokale komplikationer omkring appendikostomien er imidlertid hyppige.

Operation for obstrueret defækation

Hos udvalgte patienter med obstrueret defækation på grund af enterocele, rektal invagination eller rectocele har flere kirurgiske teknikker til korrektion af strukturelle abnormiteter været forsøgt. De funktionelle resultater har imidlertid været skuffende, og procedurerne er forbundet med uacceptabel morbiditet [28]. Mere lovende er laparoskopisk anterior mesh -rektopeksi, hvor en polypropylen- mesh fæstes i septum rectovaginale, strammes op og fikseres til promontoriet. Derved fikseres rectum under defæ-kationsprocessen, og den dynamiske obstruktion reduceres [29]. Behandlingen er dog fortsat på forsøgsstadiet.

Ileostomi eller kolostomi

Kolostomi, evt. i kombination med appendikostomi, anvendes ved svær obstipation hos neurologiske patienter [27]. Midlertidig loopileostomi, hvor colon således ekskluderes, kan anvendes som en testoperation forud for subtotal kolektomi med ileostomi. En sjælden behandling er subtotal kolektomi med ileorektal anastomose, som dog giver meget varierende funktionelle resultater, hvorfor indikationen skal opvejes mod morbiditeten ved indgrebet. Segmentvis colonresektion frarådes generelt [30].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Christensen, Kirurgisk Forskningsafsnit, Kirurgisk Afdeling P, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C. E-mail: petchris@rm.dk

Antaget: 1. maj 2012

Først på nettet: 6. august

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk





Reference: 
Ugeskr Læger 2012;174(40):2379-2382
Blad nummer: 
Sidetal: 
2379-2382
Summary Chronic constipation in adults Ugeskr Læger 2012;174(40):2379-2382 Constipation is generally sufficiently treated with dietary modifications, lifestyle changes, and peroral laxatives. New pharmacological treatments are promising, but still need to prove their benefits. Anal physiology tests and colonic transit studies can further categorize the disease into three main groups: slow transit constipation, obstructed defaecation and normal transit constipation. More advanced treatment includes biofeedback, transanal irrigation, antegrade colonic irrigation and sacral nerve stimulation. Stoma surgery is only indicated very rarely.
  1. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR et al. Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology 1993;105:781-90.
  2. Connell AM, Hilton C, Irvine G et al. Variation of bowel habit in two population samples. Br Med J 1965;5470:1095-9.
  3. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45(suppl 2):II43-II47.
  4. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:1582-91.
  5. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol 1989;11:525-36.
  6. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M et al. Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2008;10:84-8.
  7. Agachan F, Chen T, Pfeifer J et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996;39:681-5.
  8. Nationale retningslinier for diagnostik af colorectal cancer. Danish Colorectal Cancer Group 2009. http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret_pdf/Retningslinier2009p.pdf (6. febr 2012).
  9. Hinton JM, Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transit times using radioopaque markers. Gut 1969;10:842-7.
  10. Abrahamsson H, Antov S, Bosaeus I. Gastrointestinal and colonic segmental transit time evaluated by a single abdominal X-ray in healthy subjects and constipated patients. Scand J Gastroenterol Suppl 1988;152:72-80.
  11. Bharucha AE. Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:709-31.
  12. Media S, Christensen P, Lauge I et al. Reproducibility and validity of radiographically determined gastrointestinal and segmental colonic transit times in spinal cord-injured patients. Spinal Cord 2009;47:72-5.
  13. Scott SM, Gladman MA. Manometric, sensorimotor, and neurophysiologic evaluation of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:511-38.
  14. Kim AY. How to interpret a functional or motility test - defecography. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:416-20.
  15. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:895-901.
  16. de Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005;40:422-9.
  17. Chung BD, Parekh U, Sellin JH. Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J Clin Gastroenterol 1999;28:29-32.
  18. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:209-18.
  19. Chey WD, Drossman DA, Johanson JF et al. Safety and patient outcomes with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2012;25:587-99.
  20. Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011;365:527-36.
  21. Christensen P, Bazzocchi G, Coggrave M et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus conservative bowel management in spinal cord-injured patients. Gastroenterology 2006;131:738-47.
  22. Enck P, van der Voort IR, Klosterhalfen S. Biofeedback therapy in fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1133-41.
  23. Michelsen HB, Thompson-Fawcett M, Lundby L et al. Six years of experience with sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2010;53:414-21.
  24. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J et al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut 2010;59:333-40.
  25. Michelsen HB, Worsøe J, Krogh K et al. Rectal motility after sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Neurogastroenterol Motil 2010;22:36-41.
  26. Lundby L, Møller A, Buntzen S et al. Relief of fecal incontinence by sacral nerve stimulation linked to focal brain activation. Dis Colon Rectum 2011;54:318-23.
  27. Worsøe J, Christensen P, Krogh K et al. Long-term results of antegrade colonic enema in adult patients: assessment of functional results. Dis Colon Rectum 2008;51:1523-8.
  28. Meurette G, Wong M, Frampas E et al. Anatomical and functional results after stapled transanal rectal resection (STARR) for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2010;13:e6-e11.
  29. Wong M, Meurette G, Abet E et al. Safety and efficacy of laparoscopic ventral mesh rectopexy for complex rectocele. Colorectal Dis 2011;13:1019-23.
  30. Gladman MA, Knowles CH. Surgical treatment of patients with constipation and fecal incontinence. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:605-25.

Right side

af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Kaja Kastberg Faurø | 30/09
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer