Kronisk obstipation hos voksne

Kronisk obstipation er blandt de hyppigste gastrointestinale lidelser. De færreste patienter søger læge for tilstanden, og endnu færre gennemgår et regulært udredningsprogram. Denne praksis er fornuftig, idet lette obstipationssymptomer oftest kan behandles med enkle livsstilsændringer eller laksantia. Praksissen indebærer imidlertid en risiko for, at patienter med svære symptomer ikke gennemgår regulær udredning og ikke får relevant behandling. Formålet med denne statusartikel er derfor at give et overblik over årsagerne til kronisk obstipation samt forslag til relevant udredningsprogram og basale og avancerede behandlingsformer.

DEFINITION

Definitionen på obstipation varierer betydeligt. Anvendes en afføringsfrekvens på færre end tre gange pr. uge er prævalensen 0,7-7% [1, 2]. Imidlertid mener mange, at de har forstoppelse, på trods af normal afføringsfrekvens. Dette skyldes oftest nødvendigheden af at presse kraftigt ved defækation, efterfølgende følelse af ufuldstændig rektal tømning, smerter ved defækation eller hård afføring. Disse symptomer er medtaget i Rom III-kriterierne for obstipation [3] (Tabel 1 ). Følges disse, er prævalensen 14-24% [1-4]. Prævalensen er forholdsvis høj hos børn under fem år, lavest for aldersgruppen 5-44 år og herefter eksponentielt stigende. Obstipation er 2-3 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd [5]. Der er endvidere et betydeligt sammenfald mellem kronisk obstipation og colon irritabile.

ÆTIOLOGI

Obstipation kan skyldes disponerende livsstilsfaktorer, strukturelle sygdomme i colon og rectum eller være sekundær til medicinsk sygdom (Tabel 2 ). Findes der ikke nogen specifik forklaring, karakteriseres tilstanden som kronisk idiopatisk obstipation. Obstipation kan være medvirkende årsag til andre sygdomme såsom hæmorider, anal fissur og udvikling af divertikelsygdom.

BASAL UDREDNING

Udredningen af obstipation stiler mod at afdække eventuelle grundliggende årsager, omfanget af symptomer, indvirkning på arbejdsliv og sociale aktiviteter, art, varighed og effekt af tidligere behandlingstiltag samt patientens motivation for videre behandling. Anvendelse af et patientudfyldt spørgeskema kan sikre komplet symptombeskrivelse og tjene til monitorering af behandlingseffekten [6, 7]. Anamnestisk kan man ofte skelne mellem, om obstipationen overvejende er en slow-transi t-obstipation eller mere er en obstrueret defækation. Rektal eksploration og digital vurdering af analsfinktertonus, knibekraft og bækkenbundskoordination ved bugpresse er obligat. De generelle anbefalinger for colonudredning skal følges [8], så der ved ændret afføringsmønster gennem mere end en måned og samtidig alder over 40 år foretages koloskopi eller sigmoideoskopi suppleret med Hemoccult-Sensa-undersøgelse. Biokemisk screening begrænses til koncentrationsmåling af hæmoglobin, S-thyroideastimulerende hormon og S-Ca++ . Undersøgelse på bækkenstol med samtidig Valsalvas manøvre udføres, hvis der anamnestisk er mistanke om rektal prolaps.

AVANCERET UDREDNING

Der er indikation for henvisning til analfysiologisk udredning, hvis grundig konservativ behandling ikke har nogen effekt.

Colontransittidsbestemmelse

Et simpelt røntgenoversigtsbillede over abdomen kan indikere koprostase, men vurderingen er usikker. Langt mere informativ er røntgenologisk colontransittidsbestemmelse. Ved den mest enkle metode indtager patienten en kapsel med 24 små røntgenfaste markører. Efter fem dage tages et oversigtbillede af abdomen, hvor man tæller de resterende markører. Er der mere end fem markører tilbage, har patienten forlænget passagetid [9]. Hvis man ønsker et kvantitativt mål for colontransittiden eller en segmentvis passagetid, skal patienten typisk indtage et bestemt antal markører flere dage i træk, hvorefter man tager et eller flere oversigtsbilleder af abdomen [10] (Figur 1 ). Colontransittiden kompletterer de anamnestiske oplysninger om, hvorvidt patienten har slow-transit- obstipation, obstrueret defækation eller normal transit-obstipation [11]. Der er dog langtfra altid overensstemmelse mellem symptomerne og den objektive colontransittid [12].

Anorektalfysiologisk undersøgelse

Ved normal defækation afslappes den interne og eksterne anale sfinkter samtidig med kontraktioner i kolorectum og voluntær brug af bugpressen. Ved analsfinkterdyssynergi kontraheres den eksterne anale sfinkter og den øvrige tværstribede bækkenbundsmuskulatur samtidigt med bugpressen, hvorved defækationen blokeres. Tilstanden afsløres ved den såkaldte ballonekspulsionstest, hvor der registreres stigning i analtrykket, når patienten skal presse en væskefyldt ballon ud af rectum [13].

Rektal hyposensibilitet og megarectum afsløres ved fyldning af en ballon i rectum [13]. Hvis fornemmelsen af rektal fyldning eller afføringstrang kræver større volumen end normalt, er der rektal hyposensivitet. Hvis det totale volumen i rectum er større end normalt, tales der om megarectum. Ved den rektoanale inhibitoriske refleks fremkaldes afslapning af den interne anale sfinkter ved rektal distension. Er refleksen fraværende, tyder det på mb. Hirschprung, hvor der mangler neuroner i varierende dele af rectum og colon.

Defækografi

Defækografi udføres under gennemlysning efter installering af kontrast i rectum. Mens patienten sidder på en toiletstol foran et gennemlysningsapparat, kvitteres kontrasten på kommando. Herved opnås oplysninger om strukturelle årsager til obstipation såsom megarectum, puborectalisimpression, rectocele, enterocele, invagination og prolaps [14]. Hos raske personer findes der dog ofte tilsvarende strukturelle abnormiteter, så der er ikke direkte korrelation mellem symptomer og objektive fund.

BEHANDLING
Kostfibre og motion

Hovedparten af de obstiperede opnår en acceptabel funktion på konservativ behandling. Kostvejledning skal sikre, at patientens kost er varieret og har tilstrækkeligt fiberindhold, idet fibertilskud f.eks. i form af ispaghula i en række placebokontrollerede studier er vist at have positiv effekt [15]. Fysisk aktivitet accelererer passagetiden og indgår også som et vigtigt element [16]. Uhensigtmæssig medicin skal saneres. Øget væskeindtag har ingen effekt på obstipation, medmindre der er tegn på dehydratio [17].

Laksantia

De fleste laksantia er håndkøbsmedicin og kan grupperes efter, om virkningsmekanismen primært er osmotisk (lactulose, magnesiumoxid eller pulver med macrogol 3350 og elektrolytter) eller peristaltikfremmende (bisacodyl eller natriumpicosulfat). Der er i placebokontrollerede studier fundet solid evidens for, at stofferne enkeltvis reducerer forstoppelsessymptomer [18]; derimod findes der kun få sammenlignende studier af de enkelte stoffer og ingen af kombination af stoffer med forskellig virkningsmekanisme. Et egentligt behandlingshierarki efter potens og pris kan derfor ikke støttes af litteraturen, men oftest vil man begynde med et billigt osmotisk virkende laksativ. Ved utilstrækkelig effekt kan der skiftes til et billigt stimulerende laksativ. Yderligere effekt kan muligvis opnås ved kombinationsbehandling, ligesom man også kan vejledes af patienternes egne erfaringer.

Nye motilitetsstimulerende lægemidler

En række motilitetsstimulerende lægemidler er under afprøvning eller indregistreret i andre lande. Cisaprid virker via serotoninreceptorer i tarmvæggen, men medfører risiko for kardiovaskulære bivirkninger og kan kun anvendes efter særlig ansøgning til Sundhedsstyrelsen. Nyere stoffer som tegaserod, prucaloprid og velusetrag har mere selektiv affinitet for 5-hydroxytryptamin 4-receptoren, har ikke samme bivirkninger som cisaprid og er effektive sammenlignet med placebo [18]. Præparaterne vil formentlig snart blive kommercielt tilgængelige i Danmark, men kan indtil da kun anvendes efter særlig ansøgning til Sundhedsstyrelsen. En anden stofgruppe virker via øget mucosasekretion enten ved aktivering af kloridkanaler i tarmepitelet (lubiproston) [19] eller ved at stimulere guanylatcyklase C-receptoren, som er den primære receptor for enterotoksininduceret diare (linaclotid) [20]. Disse stoffer testes stadig på fase 2-niveau. De beskrevne præparater er lovende, men man mangler fortsat argumentation for, at deres merpris kan retfærdiggøres i forhold til allerede eksisterende laksantia, og at de er sikre til en behandling, som ofte viser sig at skulle være livslang [18].

Assisteret rektal tømning

Især ved obstipation, der er sekundær til rygmarvsskade, anvendes induceret rektal tømning. Dette sker enten ved at fremkalde defækationsrefleksen med digital stimulering i anorectum, suppositorier, clysma eller med håndsprøjte. Princippet kan i praksis overføres til andre obstipationspatienter, specielt hvis man anamnetisk eller objektivt finder tegn på, at det drejer sig om et rektalt tømningproblem.

Transanal irrigation

Ved hjælp af et rektalkateter tilsluttet en vandbeholder indgives et lavement på 750-1.000 ml lunkent postevand, oftest hver eller hver anden dag. Derved kan der hos nogle induceres en effektiv tømning af tarmen fra venstre colonfleksur og analt. Transanal irrigation har især effekt hos rygmarvsskadede patienter [21], men kan også være virkningsfuld hos andre obstipationspatienter. Proceduren er tidskrævende (ca. 30 min. pr. irrigation) og kan være forbundet med forbigående bivirkninger, hvorfor en betydelig andel af patienterne opgiver behandlingen efter nogen tid.

Biofeedback

Biofeedback anbefales ved obstrueret defækation pga. analsfinkterdysenergi [22]. Med biofeedback stiler man mod at genetablere normal koordination af bækkenbundsmuskulaturen i forbindelse med defækation. Dette gøres ved en simuleret defækation, hvor en trykfølsom probe indføres i analkanalen. Et simpelt håndholdt apparatur angiver, om der er afslapning af bækkenbund og lukkemuskel. Efter grundig instruktion lånes udstyret med hjem til daglig træning i fire uger.

Kirurgi

Kirurgisk behandling af obstipation sker efter stærk selektion, og kun når konservative behandlingsmuligheder er udtømt.

Sakralnervestimulering

Sakralnervestimulering (SNS) er effektiv som behandling af fækal inkontinens [23], men i nyere studier har påvist, at SNS også er virksom mod obstipation [24]. SNS reducerer således obstipationssymptomerne betydeligt hos ca. 60%. Ved SNS implanteres en elektrode i et af de sakrale foramina (S3-S4), som herefter tunneleres til en subkutan pacemaker. Virkningsmekanismerne er ikke fuldt klarlagt. Resultaterne af flere studier peger på stimulering af de autonome parasympatiske efferente nerver til colon, rectum og den interne analsfinkter med ændring af rectums komplians og tømning [25] samt modulering af venstre colonhalvdels peristaltik. Andre studieresultater peger mere i retning af afferent neuromodulering i centralnervesystemet [26].

Appendikostomi - Malones operation

Ved Malones operation bruges blindtarmen til en appendikostomi i højre fossa inguinale [27]. Er blindtarmen ikke tilgængelig, kan en »neoappendix« tildannes af den terminale ileum. Gennem appendikostomien indføres der hver eller hver anden dag et kateter til administration af ca. 1.000 ml lunkent postevand til antegrad colonirrigation. Colonskylning i peristaltikkens retning har vist sig at være mere effektiv end transanal irrigation, og ved langtidsopfølgning er der signifikant effekt hos 75%. Lokale komplikationer omkring appendikostomien er imidlertid hyppige.

Operation for obstrueret defækation

Hos udvalgte patienter med obstrueret defækation på grund af enterocele, rektal invagination eller rectocele har flere kirurgiske teknikker til korrektion af strukturelle abnormiteter været forsøgt. De funktionelle resultater har imidlertid været skuffende, og procedurerne er forbundet med uacceptabel morbiditet [28]. Mere lovende er laparoskopisk anterior mesh -rektopeksi, hvor en polypropylen- mesh fæstes i septum rectovaginale, strammes op og fikseres til promontoriet. Derved fikseres rectum under defæ-kationsprocessen, og den dynamiske obstruktion reduceres [29]. Behandlingen er dog fortsat på forsøgsstadiet.

Ileostomi eller kolostomi

Kolostomi, evt. i kombination med appendikostomi, anvendes ved svær obstipation hos neurologiske patienter [27]. Midlertidig loopileostomi, hvor colon således ekskluderes, kan anvendes som en testoperation forud for subtotal kolektomi med ileostomi. En sjælden behandling er subtotal kolektomi med ileorektal anastomose, som dog giver meget varierende funktionelle resultater, hvorfor indikationen skal opvejes mod morbiditeten ved indgrebet. Segmentvis colonresektion frarådes generelt [30].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Christensen, Kirurgisk Forskningsafsnit, Kirurgisk Afdeling P, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C. E-mail: petchris@rm.dk

Antaget: 1. maj 2012

Først på nettet: 6. august

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk