Kronisk obstipation og betydning af livsstilsfaktorer

Kronisk obstipation er blandt de hyppigste gastroenterologiske lidelser. Prævalensen afhænger af, hvilken definition der anvendes, men varierer globalt mellem 2% og 27%. Behandlingen af kronisk obstipation varetages oftest af patienten selv eller i samråd med egen læge, mens kun en lille andel henvises til et hospital. Efter udelukkelse af advarselssymptomer for kolorektal cancer, og hvis der ikke findes en grundliggende årsag, vil den initiale behandling være ændring af livsstilsfaktorer. I de fleste guidelines er diætmodifikation, øget væskeindtagelse, motion og rådgivning om hensigtsmæssige toiletvaner basisbehandling af kronisk obstipation, men evidensen herfor er varierende. Råd om livsstilsændringer bør være konkrete og tage udgangspunkt i den enkeltes situation for at sikre, at de er praktisk anvendelige. Formålet med denne artikel er at give en kortfattet, klinisk orienteret gennemgang af baggrunden for at anbefale livsstilsændringer som behandling af kronisk obstipation samt at give praktiske behandlingsforslag.

KOSTFIBRE

Klassifikation af kostfibre

Definition af kostfibre dækker polysakkarider, resistente oligosakkarider og lignin, der ikke nedbrydes i tyndtarmen og passerer ufordøjede til colon. Kostfibre fermenteres af bakterier i colon, hvorved der dannes kortkædede fedtsyrer, kuldioxid, hydrogen og metan. Fibres evne til fermentering og opløselighed er relateret til deres kemiske sammensætning bl.a.
tilstedeværelsen af cellulose, hemicellulose, pektin, gums, resistent stivelse og lignin. Kostfibre kan inddeles i: 1) vandopløselige, viskøse, 2) vandopløselige, nonviskøse og 3) vanduopløselige fibre (Tabel 1). Kostfibre kan desuden opdeles i kort- og langkædede samt efter deres evne til fermentering. Ingen fødevarer undtagen fibertilskud indeholder »rene« fibertyper. I rugbrød indgår der for eksempel både opløselige og uopløselige fibre [1-3].

Kostfibres generelle effekt på tarmfunktionen

Kostfibre øger indholdet af væske i fæces og dermed volumen. Derved reduceres passagetiden gennem colon, og afføringens konsistens ændres. Der er forskel på effekten af forskellige fibertyper (Tabel 1). Vanduopløselige og moderat opløselige kostfibre reducerer transittiden. Korte vandopløselige kulhydrater/
fibre, f.eks. oligosakkarider, fermenteres meget let, hvorved der dannes kortkædede fedtsyrer og gasser, hvilket kan give bivirkninger i form af borborygmi, meteorisme og flatulens. Moderat opløselige, langkædede fibre, som f.eks. ispagula har god vandbindende effekt, hvorved de blødgør fæces ved obstipation [2].

Fiberrige fødevarer som behandling af
kronisk idiopatisk (primær) obstipation

Epidemiologiske data har vist en sammenhæng mellem obstipation og lav indtagelse af fibre [4]. I de seneste ti år er danskernes indtag af fuldkorn, frugt og grøntsager steget. Der indtages i dag gennemsnitligt 60 g fuldkorn/10 MJ pr. dag mod kun 36 g i 2004, og det gennemsnitlige indtag af kostfibre er nu 21 g pr. dag. Dette er dog stadig lavere end de officielt anbefalede 25-35 g pr. dag [3, 5, 6].

Der findes kun få studier, hvor fiberrige fødevarer har været anvendt mod kronisk obstipation. I et studie blev 29 obstiperede patienter randomiseret til tre ugers intervention med rugbrød eller fiberfattigt toastbrød. Sammenlignet med toastbrød reducerede rugbrød signifikant transittiden gennem colon, øgede afføringsfrekvensen, gav blødere afføring og subjektivt mindre besværet defækation, men også bivirkninger i form af mavesmerter, meteorisme og flatulens [7]. Den indtagne mængde rugbrød på 320 g pr. dag svarer til seks hele skiver, hvilket for mange vil være urealistisk som længerevarende behandling. Et andet randomiseret studie med 20 ældre obstiperede patienter viste, at havregrød tilsat havreklid, hørfrø og tørret frugt blev tålt godt og signifikant reducerede behovet for laksantia. Således havde 76% i interventionsgruppen mod kun 23% i kontrolgruppen daglig afføring uden brug af laksantia [8].

I få studier har man sammenlignet fødevarer, der indeholder fibre, med regulært fibertilskud. I et randomiseret overkrydsningsstudie med 40 yngre patienter, der havde mild til moderat obstipation, sammenlignede man otte ugers behandling med henholdsvis svesker (50 g to gange dagligt) og ispagula (11 g to gange dagligt). Begge behandlinger forbedrede afføringens konsistens og øgede hyppigheden. De obstipationsrelaterede symptomer reduceredes hos 70% af dem, der fik svesker, og hos 50% af dem, der fik ispagula [9]. For de fleste vil en daglig indtagelse af 100 g svesker (ca. 24 stk. pr. dag) være urealistisk. Effekten af svesker skyldes ikke alene indholdet af fibre, men formentlig også det høje indhold af sorbitol (14,7 g/100 g). Svesker, blomkål, løg, tørrede bælgfrugter og rugbrød indeholder til forskel fra »rene« fibertilskud også andre stoffer inklusive ikkeabsorberbare sukkerarter (polyoler), fruktooligosakkarider og galaktooligosakkarider), der i sig selv kan give bivirkninger [2].

Kostfibertilskud som behandling af
kronisk idiopatisk obstipation

I et systematisk review fandt man, at vandopløselige fibre (inulin eller ispagula) øgede fæcesvolumen, fæcesvægt og defækationsfrekvensen [10]. I hovedparten af studierne havde man kun inkluderet få deltagere, og der var kort interventionsperiode. Graden
af bivirkninger og komplians samt deltagernes kostfiberindtagelse gennem den øvrige kost oplystes oftest ikke.

Ispagula er en moderat opløselig, moderat fermenterbar fiber. I et randomiseret, placebokontrolleret studie med 200 obstiperede patienter og to ugers intervention havde ispagula (3,6 g tre gange dagligt) signifikant bedre effekt end placebo. Således øgede ispagula afføringsfrekvensen (fra 2,3 til syv afføringer pr. uge mod 4,5 i kontrolgruppen), forbedrede
afføringskonsistensen samt reducerede abdominalsmerter og ubehag signifikant bedre end placebo [11]. I et andet randomiseret, placebokontrolleret overkrydsningsstudie med 22 deltagere og otte ugers intervention havde ispagula (5 g to gange dagligt) signifikant positiv effekt på afføringskonsistensen og reducerede smerterne ved defækation. Der blev ikke observeret nogen effekt på passagetiden gennem colon, og 18% havde mavesmerter under aktiv behandling, hvilket ingen havde med placebo [12].

Hørfrø indeholder uopløselige, opløselige og langsomt fermenterbare fibre. Der er evidens for, at to spiseskefulde hørfrø pr. dag reducerer symptomerne ved kronisk obstipation. Der synes ikke at være bivirkninger ved en moderat indtagelse af hørfrø. I et randomiseret studie med 55 patienter med obstipationsdominant colon irritabile sammenlignede man tre måneders behandling med enten ispagula eller hørfrø (6 g fire gange dagligt med gradvis øgning af dosis). Hørfrø havde signifikant bedst effekt på obstipation og på obstipationsrelaterede symptomer i form af oppustethed og smerter [13]. Der mangler evidens for effekten af vanduopløselige fibertilskud som f.eks. hvedeklid [10]. I et placebokontrolleret, overkrydsningsstudie med 24 deltagere, der i gennemsnit havde en fiberindtagelse på 15 g/dag, gav otte ugers intervention med hvedeklid (20 g/dag svarende til 12 g fibre) ingen signifikant forskel i forhold til placebo på det primære endepunkt, som var graden af besværet defækation [14].

Kostfibre som behandling af sekundær obstipation

Der mangler evidens for anvendelse af kostfibre til de fleste grupper af patienter, der har obstipation sekundært til andre tilstande. I et studie med kun syv patienter, der havde Parkinsons sygdom og obstipation, øgede otte ugers behandling med ispagula den gennemsnitlige afføringsfrekvens fra 3,5 til 5,7 gange pr. uge, men der blev ikke fundet nogen effekt på colontransittiden [15]. Et studie med 11 patienter, der havde obstipation efter rygmarvsskader, fandt man derimod, at intervention med hvedeklid forlængede passagetiden gennem colon signifikant [16]. Et åbent studie med patienter med obstrueret defækation viste, at hele 63% ikke responderede på fibertilskud (30 g pr. dag) [17].

VÆSKEINDTAGELSE

Der er i litteraturen modstridende fund vedrørende øget væskeindtagelse som behandling af obstipation. Hos raske havde øget væskeindtagelse ingen effekt på mængden af afføring [18]. Blandt plejehjemsbeboere var lav væskeindtagelse en af flere faktorer, der var associeret til udvikling af obstipation [19]. Modsat fandt man i en interviewundersøgelse med 883 ældre, at væskeindtagelsen ikke havde sammenhæng med hyppigheden af obstipation [20]. Et andet studie har vist, at øget væskeindtagelse i sig selv ikke bedrede obstipationssymptomer, medmindre patienterne i forvejen var dehydrerede [21].

Effekten af fibertilskud er bedst, hvis der samtidig sikres en væskeindtagelse på to liter pr. dag. Dette er dokumenteret i et randomiseret studie med 117 deltagere, der i otte uger fik en kost med et fiberindhold på 25 g pr. dag samt enten væske ad libitum
(i gennemsnit 1,1 liter vand) eller fast to liter vand.
I begge grupper øgedes afføringshyppigheden og laksantiaforbruget reduceredes, men effekten var størst hos dem, der havde et væskeindtagelse på to liter pr. døgn [22]. Øget væskeindtag kan ikke tilrådes som isoleret behandling af obstipation, men som supplement til øget fiberindtagelse.

MOTION

Oftest anbefales personer med obstipation at motionere, men evidensen for dette er meget begrænset. Motion og fysisk aktivitet stimulerer den gastrointestinale motilitet, og hos raske reducerer fysisk aktivitet colontransittiden [23]. Flere tværsnitsstudier har vist en association mellem lav fysisk aktivitet og obstipation [24, 25], men der foreligger få interventionsstudier. I et randomiseret studie med 45 midaldrende patienter med kronisk obstipation fandt man, at 30 minutters daglig gang i hurtigt tempo efterfulgt af 11 minutters træning reduceredes colontransittiden fra 79 til 58 timer, afføringen blev mindre hård, og tarmtømningen blev lettere [26]. I et andet studie med otte ældre, der havde obstipation, havde øget fysisk aktivitet i form af en times gang fem gange om ugen ingen effekt [27].

TOILETVANER

Regelmæssighed, begrænset tidsforbrug og undgåelse af kraftig pressen er sædvanlige råd om »god defækationspraksis«, men evidensen er også her sparsom. Under danske forhold praktiseres defækation siddende opret, mens den mest almindelige stilling på verdensplan er siddende på hug, hvorved puborectalismusklen afslappes, og den anorektale vinkel udrettes. I et studie fandt man således, at den rektale tømning var signifikant bedre ved hugsiddende end ved opretsiddende stilling [28].

PRAKTISKE RÅD

Øget fiberindtag er en fornuftig initial behandling af kronisk idiopatisk obstipation. Indtagelsen kan gradvist øges til 25-35 g pr. dag. Hos nogle kan dette udelukkende være fra fødevarer, mens andre må supplere med fibertilskud. Patienterne vil derved ofte kunne øge defækationsfrekvensen og få blødere afføringskonsistens. Fiberindholdet i udvalgte fødevaret er vist i Tabel 2, og et eksempel på en daglig kost med ovennævnte fiberindhold er givet i Tabel 3. Hvis der herved opstår mavesmerter, meteorisme og flatulens, reduceres indtagelsen af de luftudviklende fødevarer (bl.a. korte, hurtigt fermenterbare kulhydrater) og fødevarer med et højt indhold af inulin, polyoler, fruktooligosakkarider og galaktooligosakkarider
(Tabel 4). I stedet anbefales gulerødder, grønne bønner, knoldsellerier, tomater, kartofler, bananer, appelsiner og bær [2, 29]. Øget væskeindtag har næppe nogen virkning alene, men øger effekten af fibrene. Derfor tilrådes det at drikke to liter væske (overvejende vand) dagligt. Det daglige fysiske aktivitetsniveau tilrådes øget med en halv times daglig motion af let til moderat intensitet. God defækationspraksis indbefatter også regelmæssighed, undgåelse af kraftig pressen og ændring af siddestilling i retning af hugsiddende.

Hovedparten af patienterne med kronisk obstipation finder ikke, at ændring af livsstilsfaktorer forbedrer deres livskvalitet [30], hvorfor laksantia og/eller motilitetsfremmende midler i mange tilfælde fortsat vil være indiceret.

Korrespondance: Mette Borre, Medicinsk Hepatologisk og Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital. E-mail: Mette.Borre@aarhus.rm.dk

Antaget: 27. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. april 2015

Interessekonflikter: