Kronisk obstruktiv lungesygdom er hyppig som bidiagnose i en medicinsk afdeling

Introduktion: Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) har en høj grad af komorbiditet. I dette studie belyses hyppigheden af indlæggelseskrævende komorbiditet, om det forlænger indlæggelsestiden, og desuden beskrives det i hvilke sygdomsgrupper, der hovedsageligt forekommer KOL som komorbiditet.

Materiale og metoder: Endagstværsnitsundersøgelse på Medicinsk Afdeling, Viborg Regionshospital. Studiet omfattede spørgeskemaundersøgelse, spirometrimåling og journalgennemgang af de 66 af 101 indlagte, som ikke blev ekskluderet.

Resultater: 39% (26/66) af patienterne havde KOL. 35% af tilfældene havde moderat KOL, 26% svær KOL og 19% meget svær KOL. 54% (14/26) var ikke tidligere diagnosticerede med KOL, og af dem havde 43% (6/14) svær eller meget svær KOL. Patienter med KOL havde signifikant flere pakkeår bag sig

(p < 0,005), og der var signifikant flere rygere (p = 0,05) blandt dem. 38% (10/26) havde multiple koeksisterende kroniske sygdomme. Patienter med KOL havde ikke signifikant længere indlæggelsestid end patienter uden KOL, p = 0,07.

Konklusion: Antallet af KOL-patienter med indlæggelses-krævende komorbiditet var signifikant højere end de 20%, der forventes at lide af KOL i den danske befolkning stratificeret efter alder (p < 0,05). Patienter med KOL havde ofte konkurrerende lidelser, og muligvis derfor overså man diagnosen KOL.

En god tobaksanamnese og bedside -spirometri kan hjælpe i diagnostikken af KOL.

Cirka 20% af den voksne danske befolkning formodes at lide af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) [1]. Sygdommen har en meget høj mortalitet; den anses nu af WHO for at være den fjerdehyppigste dødsårsag på verdensplan [2].

KOL-patienter har en høj grad af komorbiditet.

Vi har med denne undersøgelse ønsket at se på forekomsten af kronisk obstruktiv lungesygdom hos medicinske patienter, der er indlagt for anden lidelse end KOL i stabil fase (J44.9) eller KOL-eksacerbation (J44.1).

Materiale og metoder

Undersøgelsen blev gennemført som en endagstværsnitsundersøgelse på Medicinsk Afdeling, Regions-hospitalet Viborg. Undersøgelsen omfattede tre dele: 1) Spørgeskemaundersøgelse, 2) spirometri, 3) efterfølgende journalgennemgang med henblik på diagnose, behandling og varighed af indlæggelsen.

Inklusionskriterier: Patienter, der var indlagt med anden primær indlæggelsesårsag end KOL i stabil eller ustabil fase. Eksklusionskriterier: Patienter, der var ude af stand til at gennemføre en lungefunk-tionsundersøgelse eller besvare et spørgeskema. Nylige operationer i thorax (inden for otte uger) eller abdomen (inden for fire uger) eller ustabil kardiel tilstand. I alt deltog 66 ud af 101 indlagte patienter.

Videnskabsetisk Komité blev adspurgt før undersøgelsens udførelse men fandt ikke, at projektet var anmeldelsespligtigt.

Spørgeskemaundersøgelse

Patienterne besvarede et spørgeskema, som graderede patienternes åndenød ved hjælp af Medical Research Council Dyspnoea Score [3]. Der indhentedes oplysninger om tidligere udført lungemedicinsk udredning ved hjælp af spirometri, om nuværende lungemedicinsk behandling samt om patientens ryge-status, inklusive pakkeår.

Lungefunktionsundersøgelse

Lungefunktionsundersøgelsen blev udført på sengestuen, hvor der blev anvendt identiske Vitalograph Alpha -spirometre. Patientens alder, højde og vægt blev registreret i forbindelse med undersøgelsen. Herefter foretog patienten i siddende stilling i alt -minimum tre forsøg, ved hvilke der blev målt forceret ekspiratorisk volumen i det første sekund (FEV1) og forceret vitalkapacitet (FVC). Patienten modtog forinden grundig instruktion i udførelsen af undersøgelsen af uddannet personale, som også observerede og guidede under lungefunktionsmålingen for at optimere validiteten af proceduren. Minimum to målinger indgik i den senere bedømmelse. Spirometrien blev efterfølgende beskrevet af en læge med lungemedicinsk kompetence.

Efterfølgende journalgennemgang

Samtlige projektdeltageres journaler blev gennemgået efter udskrivelsen, og data omhandlende udskrivningsdiagnoser og varighed af indlæggelsen blev registreret.

Statistik

Databearbejdningen blev foretaget i statistikprogrammet Systat. Data blev til dels belyst deskriptivt med henblik på at karakterisere patientmaterialet demografisk.χ2 -testen samt nonparametrisk analyse blev anvendt til belysning af statistisk signifikante forskelle. Signifikansgrænsen blev sat ved p = 0,05.

Resultater

I alt 101 patienter var indlagt på Medicinsk Afdeling, mens undersøgelsen foregik. Af disse medvirkede 65% (66/101) i undersøgelsen. Blandt de, som ikke deltog, var otte nyopererede i thorax eller abdomen, to havde akut abdomen, to ustabil kardiel tilstand, to var ikke til stede i afdelingen grundet undersøgelser andetsteds, ti kunne ikke samarbejde om undersøgelsen, en havde KOL-eksacerbation, og yderligere to blev frasorteret i analysefasen på grund af diagnoserne J44.9/J44.1. Otte ønskede ikke at deltage. Af de patienter, der deltog i undersøgelsen, havde 39% (26/66) obstruktiv lungelidelse. Gruppen af patienter med KOL og gruppen af patienter uden KOL var sammenlignelige med hensyn til køn, alder og body mass index (BMI) (Tabel 1 ). Den mediane alder blandt -patienter med KOL var 72 år (64-78). Sammenholdt med aldersstratificerede tal fra Østerbroundersøgelsen, hvor prævalensen var 23,9% blandt de 65-79-årige [1], er dette signifikant højere (p < 0,05). Af de 26 KOL-patienter havde 15% (4/26) let obstruktiv lungesygdom, 35% (9/26) moderat obstruktiv lungesygdom, 27% (7/26) svær og 23% (6/26) meget svær obstruktiv lungesygdom. Data blev ligeledes analyseret efter eksklusion af de ældste patienter (> 87 år), og derved steg andelen af KOL-patienter i popula-tionen til 42% (26/62) - samtlige deltagere > 87 år viste ingen tegn til obstruktivitet ved spirometrien.

I gruppen af KOL-patienter havde 46% (12/26) tidligere fået foretaget spirometri. Dette var signi-fikant flere end i gruppen af patienter uden KOL,

p < 0,05 (Tabel 1). De t må dog samtidig konstateres, at 54% (14/26) af patienterne med KOL aldrig tid-ligere havde fået foretaget en lungefunktionsundersøgelse. Blandt de, der ikke tidligere havde fået foretaget lungefunktionsundersøgelse, havde 14% (2/14) let obstruktion. 43% (6/14) havde moderat obstruktion, 29% (4/14) havde svær og 14% (2/14) meget svær obstruktion. Sammenlagt havde altså 43% af patienterne med ikke tidligere erkendt KOL svær eller meget svær obstruktion. Mænd og kvinder var ligeligt repræsenterede i gruppen, og årsagen til patienternes indlæggelse var fordelt over mange sygdomskategorier. Dog var begge patienter med meget svær obstruktiv lungesygdom indlagt med kardiologisk lidelse. Der var lige mange tidligere og nuværende rygere i gruppen. Det mediane kumulerede -tobaksforbrug var 39 pakkeår (30-50).

Grupperne med KOL og uden KOL var, som tid-ligere beskrevet, sammenlignelige med hensyn til BMI (Tabel 1). Så man imidlertid isoleret på patienter med lavt BMI, havde 18% (7/40) af de lungeraske et BMI < 20, mens signifikant flere, 38% (10/26) af -patienterne med KOL, havde et BMI < 20 (p < 0,05).

Der var signifikant forskel på gruppernes -dyspnøscore og antallet af patienter, der modtog -lungemedicinsk behandling (Tabel 1).

Der var signifikant forskel på rygestatus i de to grupper, dog var der ikke forskel på antallet af tid-ligere rygere (Tabel 2 ). Der var derudover signifikant forskel på det kumulerede tobaksforbrug i de to grupper (Tabel 2).

Patienter med KOL havde en median indlæggelsestid på 8,5 dage (3,8-11). I gruppen af i patienter uden KOL var der en median indlæggelsestid på syv dage (3-12), hvilket ikke var signifikant forskelligt, p = 0,07.

Ved den efterfølgende journalgennemgang re-gistreredes, som oven for anført, patienternes udskrivelsesdiagnoser. Inden for nogle af de store sygdomsgrupper tegnede der sig et billede af en høj grad af komorbiditet (Figur 1 ). Otte patienter havde to af -nedennævnte diagnoser, to patienter havde tre diagnoser.

Diskussion

Datasættet rejser trods sin beskedne størrelse flere problemstillinger til diskussion.

Som ovenfor anført, er antallet af KOL-patienter blandt de indlagte medicinske patienter meget højt sammenlignet med de tal, vi ellers kender fra Dan-mark. I tallene fra Østerbroundersøgelsen stiger antallet af KOL-patienter med alder, men selv når man sammenholder tallene i denne undersøgelse med relevante strata fra Østerbroundersøgelsen, er antallet her signifikant højere. De to sammenholdte grupper adskiller sig demografisk på køn; i Østerbrounder-søgelsen fandt man en overvægt af mænd blandt KOL-patienter.

Til gengæld er det måske lidt overraskende,

at over halvdelen af patienterne var tidligere udiag-nosticerede. Selv om et nyligt dansk pilotstudie har vist, at kun hver fjerde patient med KOL ved en walk-in -undersøgelse kendte til deres diagnose [4], viser vores undersøgelse, at patienterne hyppigt har flere kroniske sygdomme, og i den forbindelse formodentligt regelmæssigt er i kontakt med behandlersystemet.

En årsag til, at patienterne er udiagnosticerede, kunne være at KOL-symptomerne fortoner sig i symptomer fra andre sygdomme. Eksempelvis kan patienternes dyspnø fortabe sig i et meget lavt funktions-niveau.

En anden årsag kunne være, at symptomerne

på sygdommene er de samme, som Le Jemtel et al -påpeger, at det blandt andet gør sig gældende for KOL og morbus cordis incompensatus [5]. Man kan overveje, om der ligger en informationsbias til grund for, at kun knap halvdelen af KOL-patienterne er diagnosticerede, idet oplysningerne stammer fra -patienterne selv. Materialet viser dog, at det er de -patienter i KOL-gruppen, som angiver tidligere at have fået foretaget spirometri, der modtog behandling på undersøgelsestidspunktet, hvilket taler imod denne hypotese.

Hyppigheden af komorbiditet var i vores undersøgelse høj i samtlige store sygdomsgrupper (Figur 1) og signifikant højere, blandt andet for KOL og hjertesygdom, end tidligere beskrevet i litteraturen. Som det fremgår af Figur 1, var prævalensen af KOL blandt patienter med hypertension 42% og blandt patienter med inkompensation og atrieflimren 50%. Data har ikke kunnet sammenholdes præcist med data fra tidligere undersøgelser, hvorfor der ikke er lavet statistik på disse områder. Resultaterne fra tidligere studier har vist, at op til 30% af patienterne med inkompenseret hjertesygdom samtidigt lider af KOL [5]. Huiart et al har i et studie vist en overdødelighed blandt KOL-patienterne af hjertesygdom generelt (oddsratio 2,0) [6].

Hypertension forekommer ikke hyppigere hos KOL-patienter end hos andre kronisk syge. Imidlertid fandt man i et canadisk studie med over 50.000 inkluderede patienter, at hypertension hos KOL-patienter var signifikant underbehandlet [7]. Samme observation er gjort for patienter med inkompenseret hjertesygdom [6]. Såvel hypertension som inkompenseret hjertesygdom hos KOL-patienter er forbundet med overdødelighed [8].

Ved undersøgelsen fandt vi, at 36% (4/11) af cancerpatienterne havde KOL som komorbiditet. Ikke overraskende viser litteraturen, at der blandt lungekræftpatienter er en høj forekomst af patienter med KOL. I et nyligt studie opgør man tallet til 42% [9].

I to studier har man set på forekomsten af KOL i en blandet population af cancerpatienter med såvel -solide som ikke solide tumorer, metastatisk og nonmetastatisk sygdom og fundet en forekomst på 25% [10, 11]. Patientmaterialet i disse studier er sammenligneligt med det, vi finder i vores studie. Forekom-sten af KOL blandt cancerpatienter i vores studie-population er signifikant højere end tidligere vist i litteraturen (Figur 1).

100% (3/3) af patienterne, der var indlagt med osteoporose, havde KOL som komorbiditet (Figur 1). Af disse havde to patienter ikke tidligere fået diag-nosticeret KOL, og de havde ved vores undersøgelse svær, henholdsvis meget svær KOL. Sammenhængen mellem KOL og osteoporose er velkendt og velundersøgt. Hyppigheden af osteoporose er 13-63% afhængig af KOL-sværhedsgrad og steroidforbrug [12]. I et dansk materiale er prævalensen af osteoporose i en gruppe patienter med svær KOL 40% [13]. Fore-komsten af KOL blandt osteoporosepatienter i det -undersøgte patientmateriale er selvsagt signifikant højere end tidligere vist i litteraturen (Figur 1).

Man må igen tage forbehold i konklusionerne på grund af datasættets beskedne størrelse, men tendensen gør, at man må overveje en »morbid slagside« - altså at netop komorbiditet kunne være en disponerende faktor for indlæggelseskrævende behandling. Denne teori kunne støttes af, at samtidig forekomst af KOL og blandt andet inkompenseret hjertesygdom og hypertension som ovenfor anført - men eksempelvis også samtidig forekomst af KOL og lav hæmatokritværdi samt KOL og diabetes mellitus - er forbundet med øget mortalitet [8, 14, 15].

Generelt erindrer undersøgelsens resultater os om, at vi såvel på KOL-området som i andre af de store kroniske sygdomsgrupper kun har diagnosticeret en del af patienterne. Resultaterne giver således anledning til at genåbne diskussionen om, hvorledes vi fanger den udiagnosticerede del. Materialet her -indicerer, at vi stadig fanger en stor del af vore patienter sent i sygdomsforløbet. Imidlertid tyder ma-terialet også på, at en god tobaksanamnese vil hjælpe os væsentligt med at finde den udiagnosticerede -patientpopulation.

Muligheden for bedside -spirometri udført på -patienter med relevant rygeanamnese vil kunne bidrage til at stille KOL-diagnosen hos mange patienter med ikke ti dligere erkendt sygdom.

Den høje grad af komorbiditet erindrer os også om, at vi selv i højt specialiserede afdelinger meget ofte beskæftiger os med polymorbide patienter, og at dette udgør en betydelig faglig udfordring for os i -vores daglige kliniske tilgang til patienterne. Med højt specialiserede læger på højt specialiserede af-delinger og en viden om, at patienter med flere kro-niske sygdomme har høj grad af morbiditet såvel

som mortalitet, stiller det store krav til tværfagligt samarbejde.

Ulla Møller Weinreich. Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Skive-Viborg, 7800 Skive.

E-mail: umw@dadlnet.dk.

Antaget: 29. januar 2010.

Først på nettet: 3. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen